Оценка степени тяжести и прогноза.
| Внебольничная пн. Благоприятный прогноз легкая и ср. тяжести | Госпит. пн., аспирац. пн. Неблагоприятный прогноз, ср. тяжелое и тяжелое течение внебольничных пн. |
| Лечение на дому | Верификация возбудителя, Г+ ; Г- |
| per os! “защищенные” В-лактамы, макролиды, фторхинолоны 3-4 поколений. | Стационарное лечение. + ступенчатая терапия |
| Избегать! В-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, рифампицина (кроме легион.) | В вену! Пенициллины, Цефалоспорины 3-4 покол. Фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, метрогил... |
Таблица №2
Выбор антибиотика при лечении госпитальных пневмоний
| Клиническая ситуация | Вероятный возбудитель | Антибиотик выбора |
| массивная аспирация торако-абдоминальное вмешательство | Г- палочки Стафилококк Анаэробы | Цефалоспорины 3+ аминогликозиды+ метронидазол, Фторхинололоны Карбапенемы |
| комы, ЧМТ | Г- палочки Стафилококк | АМО/КК или ЦФ 3 + аминогликозиды |
| продолжительная госпитализация, ИВЛ, антибиотико-терапия | Г- палочки Стафилококк (MRSA) Синегнойная пал. | Цефалоспорины 4, Ванкомицин, Фторхинолоны+ аминогликозиды |
Таблица №3
Выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация | вероятный возбудитель | Антибиотик выбора |
| < 60 лет, без фоновых заболев. | Пневмококк Микоплазма Хламидия | Аминопенициллины Макролиды Фторхинолоны |
| > 60 лет или на фоне сопутству-ющ. Заболеваний | Пневмококк Стрептококки Гемоф. Палочка | Аминопенициллины АМО/КК АМП/СБ Цефалоспорины 2-3 Фторхинолоны 3-4 |
| П. Тяжелая | Пневмококк Гемоф. Палочка Легионелла Полимикробные | АМО/КК АМП/СБ Цефалоспорины 2-3 + макролиды Фторхинолоны 3-4 |
| П. Тяжелая + факторы риска | Цефалоспорины3-4 Карбапенемы + Фторхинолоны |
Таблица № 4
Таблица № 5
Наиболее частые возбудители легочных инфекций и альтернативный выбор антибактериальных средств
| Вероятный возбудитель | Препарат выбора | Альтернативный препарат |
| Грамположительная флора (кроме стафилококков) | В – лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины 2-3 ряда) | Макролиды, Респираторные фторхинолоны, Линкомицин |
| Стафилококки | Амоксициллина клавуланат, Ампициллин сульбактам, Оксациллин, Цефалоспорины 3-4 ряда | Фторхинолоны, Ванкомицин, Линезолид |
| Грамотрицательная флора | Аминогликозиды, Фторхинолоны | Цефалоспорины 3-4 ряда, карбапенемы |
| Микоплазма Хламидия Легионела | Макролиды | Респираторные фторхинолоны, Доксициклин |
| Анаэробы | Метронидазол | Клиндамицин, цефепим, карбапенемы, фторхинолоны. |
Таблица №6
Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний
Распространенные (внебольничные)
Легкая и ср. тяжести
Возраст до 60 лет возраст старше 60 лет
Без сопутств. заб. ХОБЛ
S.Pnevmoniae S.Pnevmoniae
M.Pnevmoniae H.Influenzae
H.Influenzae Enterobacteriaceae
C.Pnevmoniae C.Pnevmoniae
Тяжелое течение
S.Pnevmoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aur.
Пневмонии тяжелого течения
· двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая ПН
· быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения)
· тяжелая дыхательная недостаточность
· тяжелая сосудистая недостаточность, требующая вазопрессорных аминов
· лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20*109, с количеством незрелых лейкоцитов более 10%
· олигурия или проявления острой почечной недостаточности.
КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ
Приложение к приказу 300 МЗ РФ. 09.10.98
Возраст старше 70 лет
Лейкопения менее 4,0 или более 20,0 * 109
Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)
Спутанность сознания
Возможная аспирация
Число дыхании более 30 в 1 мин.
Нестабильность гемодинамики
Септический шок
Инфекционные метастазы
Многодолевое поражение
Экссудативный плеврит
Абсцедирование
Социальные показания
Неэффективность амбулаторного лечения в течение 3 дней.
+ Фоновые заболевания: ХСН, ХПН, сахарный диабет, иммунодефициты, хобл
Таблица № 7