Этиологическая характеристика внебольничных пневмоний
Распространенные (внебольничные)
легкая и ср. тяжести
Возраст до 60 лет возраст старше 60 лет
Без сопутств. заб. ХОБЛ
S.Pnevmoniae S.Pnevmoniae
M.Pnevmoniae H.Influenzae
H.Influenzae Enterobacteriaceae
C.Pnevmoniae C.Pnevmoniae
Тяжелое течение
S.Pnevmoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aur.
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.
· Температура менее 37,5 оС
· Отсутствие интоксикации
· Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД менее 20 в 1 мин)
· Отсутствие гнойной мокроты
· Количество лейкоцитов в крови менее 10 Х 10 9/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%.
· Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Приложение №4
Тесты для определения исходного уровня знаний
| № | Вопрос | Ответ |
| 1. | Наиболее частый возбудитель пневмонии: а) стафилококк; б) стрептококк зеленящий; в) стрептококк пневмонии (пневмококк); г) гемофильная палочка; д) вирус; е) микоплазма; ж)клебсиелла пневмонии; з) ниодин из перечисленных. | в |
| 2. | Пневмококком называют: а) Chlamidophila pneumonia; б) Mycoplasma pneumonia; в) Legionella pneumophila; г) Klebsiella pneumonia; д) Streptococcus pneumonia. | д |
| 3. | Основной патогенетический механизм пневмоний: а) бронхогенный; б) гематогенный; в) лимфогенный. | а |
| 4. | Нозокомиальной принято называть пневмонию, возникшую:а) у ранее нелеченого человека; б) ранее 48 ч после госпитализации пациента; в) у беременной женщины после 20 нед. беременности; г)позднее 48 ч. после госпитализации пациента; д) у больного лечившегося в домашних условиях от другого заболевания. | г |
| 5. | Под термином «атипичная пневмония» принято подразумевать:а) пневмококковую пневмонию верхнедолевой локализации; б) вирусную пневмонию; в) эозинофильный инфильтрат; г) пневмонию, вызванную хламидиями или микоплазмой; д) пневмонии, вызванную грамотрицательной флорой. | д |
| 6. | Укажите основной рентгенологический признак внебольничной пневмонии: а) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту; б) картина ателектаза; в) тяжистый легочный рисунок; г) очаговые тени; д) диффузное снижение прозрачности. | а |
| 7. | Укажите основной (постоянный) диагностический признак пневмонии: а) притупление; б) бронхиальное дыхание в месте притупления; в) лихорадка; г) влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы; д) ослабление дыхания. | г |
| 8. | Для пневмонии, в отличие от застойных явлений в легких, характерны следующие признаки, кроме: а) незвонкие влажные хрипы в нижнее-задних отделах; б) звонкие влажные хрипы; в) боли при дыхании; г) очаговые тени; д) шум трения плевры. | а |
| 9. | Для пневмонии не характерно: а) лихорадка; б) кашель с мокротой; в) суставной синдром; г) боль в грудной клетке. | в |
| 10. | Перкуторный звук над легкими при пневмонии: а) скоробочным оттенком; б) не зменен; в) укорочен; г) абсолютная тупость. | в |
Приложение № 5
Программа дифференциально-диагностического поиска методом идентификации и исключения
Идентификация
Острое начало
Эпидемиологический анамнез
Воспалительный и интоксикационный синдромы
Наличие инфильтрата (консолидации) легочной ткани
Исключение
2.1 Дифференциальный диагноз инфильтрата, жидкости в плевральной
полости, ателектаза, полости в легком
2.2 Дифференциальный диагноз по ведущему синдрому – инфильтрат
легочной ткани: параконкрозный пневмонит, туберкулез (казеозная
пневмония, диссеминированная форма), инфаркт – пневмония (при
ТЭЛА).
2.3 Дифференциальный диагноз по этиологии пневмоний.
2.3.1. По анамнестическим и физикальным данным
2.3.2. По лабораторным данным
Ситуационные задачи
Приложение№ 6
Ситуационная задача № 1
Больной П., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на приступообразный кашель с небольшим количеством мокроты «ржавого» цвета, на боль в правой половине грудной клетки, при глубоком дыхании, на озноб, выраженную слабость, головную боль, боль в мышцах. Заболел остро, 3 дня назад, после длительного переохлаждения. При осмотре – t тела 39,5 о С, гиперемия кожных покровов. Herpes labialis. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. ЧД – 26 в 1 мин. При перкуссии справа, под углом лопатки – притупление тона, аускультативно – дыхание ослаблено, крепитация, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет, ритм правильный, ЧСС – 112 в 1 мин. Со стороны других внутренних органов патологии не выявлено.
Ответьте на вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Для какой этиологии заболевания характерна описанная клиническая картина?
3. Составьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
Ситуационная задача N 2
Больной Х, 65 лет, был доставлен в клинику с жалобами на сильную головную боль, слабость, потливость, повышение температуры тела с ознобами, кашель с мокротой зеленого цвета. Заболел остро около 2 недель назад. Находился в контакте с больными гриппом, после чего отметил повышение температуры до 39,5о С, интенсивную головную боль, боль в мышцах, через 3 дня появился кашель с вязкой желто-зеленой мокротой. Лечился самостоятельно, принимая аспирин, ампициллин и спиртные напитки. В анамнезе больного – злоупотребление спиртными напитками.
При осмотре: кожные покровы гиперемированы, акроцианоз. T тела – 39,8о С. Имеется умеренное увеличение подмышечных лимфатических узлов. В легких притупление перкуторного тона справа под углом лопатки. При аускультации – жесткое дыхание, на уровне 5-7 м.р. справа выслушивается амфорическое дыхание. Множественные мелко и среднепузырчатые хрипы справа от уровня 5 ребра. ЧД – 32 в 1мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС – 123 в 1 мин.
Ответьте на вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.
2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?
3. Какие осложнения могут развиться у данного больного?
4. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови и на
рентгенограмме?
5. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 3.
Больной Б., 36 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли и чувство першения в горле, приступообразный сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5о С, слабость, потливость. Больным себя считает в течение 10 дней. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол, ампициллин, без эффекта. При осмотре: несколько увеличены шейные и надключичные лимфатические узлы, слизистые зева гиперемированы. В легких жесткое дыхание и крепитация слева, на уровне 5-7 м.р. Незначительное притупление перкуторного тона этой же локализации. Со стороны других органов патологии не выявлено.
Ответьте на вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.
2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?
3. Составьте план обследования.
4. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 4.
Больные И., 47 лет и П., 52 лет, доставлены в клинику бригадой «скорой помощи» из мед. пункта, с жалобами на выраженную общую слабость, головную боль, боли в мышцах, лихорадку, с повышением t тела до 40, 2о С. Больны в течение 3-х дней. Связывают начало заболевания с переохлаждением во время откачки воды из котлована на стройке. Больной П., в связи с нарушением сознания помещен в отделение реанимации. И.. доставлен в терапевтическое отделение. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы гиперемированы. Шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы увеличены до размеров горошины. ЧД – 38 в 1 мин.
В легких: при перкуссии притупление тона с двух сторон под углом лопаток, бронхофония и голосовое дрожание усилены. Аускультативно: мелкопузырчатые хрипы с двух сторон. Тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС – 98 в 1 мин. Печень на 2 см ниже реберной дуги, селезенка выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Рентгенологические отмечаются сливные инфильтраты в нижних долях справа и слева.
Ответьте на вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.
2. Для какой этиологии характерна описанная клиническая картина?
3. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови?
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз.
Ситуационная задача № 5
Больной Б. 75 лет поступил в клинику факультетской терапии с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, на общую слабость, кашель с небольшим количеством серозной мокроты, усиливающийся в положении лежа. В анамнезе у больного перенесенный инфаркт миокарда. Ухудшение отмечает на протяжении 6 дней. При осмотре: общее состояние средней тяжести, t тела – 37,2о С. Одышка до 26 в 1 мин.
При перкуссии – притупление легочного тона справа от 7 ребра, там же определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии. При аускультации – жесткое дыхание, крепитация в проекции нижних отделов правого легкого. Отмечается латеральное смещение левой границы сердца на 3 см. Тоны сердца тихие, единичные экстрасистолы, ЧСС – 98 в 1 мин. АД – 110 и 82 мм рт.ст. Печень на 1 см ниже реберной дуги, пастозность голеней.
Ответьте на вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие особенности течения заболевания могут встречаться в пожилом возрасте?
3. Какие осложнения могут развиваться у данного больного?
4. Какие особенности лечения пневмонии в пожилом возрасте?
5. Назначьте лечение.
Ситуационная задача № 6.
Больной Ф., 35 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи», с жалобами на выраженную слабость, постоянный кашель с небольшим количеством мокроты, боли в правой половине грудной клетки, ознобы. Болен в течение 7-10 дней. На протяжении 7 лет принимает инъекционные формы наркотиков. При осмотре: состояние тяжелое, больной кахектичен, масса тела – 56 кг, рост – 176 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД – 34 в 1 мин. Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. При перкуссии – притупление тона от уровня 5 ребра справа. Голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены. Аускультативно справа от уровня 5 ребра дыхание резко ослаблено, единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца тихие, ритм правильный, ЧСС – 96 в 1 мин. В общем анализе крови – лейкоциты – 22*109/ л, П – 12%, С – 79%, токсическая зернистость нейтрофилов.
Ответьте на вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.
2. Какое осложнение развилось у пациента?
3. Какие еще осложнения могут развиваться у наркотикозависимых больных?
4. Тактика лечения.
Ситуационная задача № 7.
Больной И., 47 лет, находится на лечении в стационаре по поводу эпилепсии.
Последний э. приступ наблюдался 7 дней назад, на улице, сопровождался потерей сознания, рвотой. Длительность приступа неизвестна. В течение последних 3 дней больной жалуется на озноб, головную боль, слабость, кашель с небольшим количеством желто-зеленой мокроты. Температура тела 39,7о С. Общее состояние средней тяжести, ЧД – 28 в 1 мин. В легких притупление перкуторного тона справа от 5 ребра, слева на уровне угла лопатки. Бронхофония ослаблена. При аускультации – единичные жужжащие хрипы, участки крепитации. На рентгенограмме органов грудной клетки – неоднородная инфильтрация с очагами просветления в проекции нижней и средней долей справа и нижней доли слева.
Ответьте на вопросы:
1. О каком заболевании можно подумать при наличии данной клинической картины.
2. Какое осложнение развивается у пациента?
3. Какие возбудители могу стать причиной этой формы заболевания?
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз?
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| Ф.И.О. больного | -ХХХ. |
| Гемоглобин | - 145 г/л |
| Количество эритроцитов | - 4.5 10 12 /л |
| Цветовой показатель | - 0.95 |
| СОЭ за час | - 60 мм/час |
| Количество лейкоцитов | - 12 * 10 9/л |
| Лейкограмма | |
| Эозинофилы | - 0 % |
| Базофилы | - 0 % |
| Метамиелоциты | - 3 % |
| Нейтрофилы палочкоядерные | - 22 % |
| сегментоядерные | - 55 % |
| Лимфоциты | - 11 % |
| Моноциты | - 9 % |
Токсическая зернистость в цитоплазме нейтрофилов