Ахалазия кардиального отдела пищевода

Исследование кала.

Анализ кала включает: макро- и микроскопическое исследование, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

Оценивают цвет каловых масс, консистенцию, форму, запах, наличие гноя, паразитов, слизи, крови, непереваренных остатков пищи.

Нормальный коричневый цвет кала связан с присутствием в нем производственных билирубина (стеркобилина). В случае нарушения желчевыделения кал становится серовато-белым (ахоличным). Характерен вид кала при стеаторее (вид "дрожжевого теста"), когда происходит нарушение всасывания жиров (синдром нарушенного всасывания). При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ кал имеет дегтеобразный вид (мелена), что является очень важным признаком этих состояний; при приеме препаратов висмута, железа кал также приобретает черный цвет.

При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ в кале обнаруживают алую кровь (опухоли толстой кишки, язвенный колит, острые инфекционные поражения, геморрой).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора натрия хлорида. При микроскопии можно обнаружить эритроциты, макрофаги, выявляемые в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружить цист простейших и яиц паразитов, непереваренных мышечных волокон и соединительной ткани. Для выявления яиц глистов анализ кала проводят многократно.

- Наличие в кале большого количества непереваренных мышечных волокон (креаторея) указывает на нарушение переваривания белков в кишечнике или желудке.

- Высокое содержание жиров в каловых массах (стеаторея) может свидетельствовать о прекращении поступления желчи в кишечник, нарушении функций поджелудочной железы, нарушении всасывания жиров вследствие воспалительных процессов в кишечнике.

- Избыточное содержание в испражнениях крахмала (амилорею) можно наблюдать при нарушении функций поджелудочной железы или ускоренном прохождении пищи по кишечнику.

- Наличие в кале большого количества растительных волокон может возникать при ускоренном прохождении пищи через толстую кишку (где происходит расщепление целлюлозы бактериями).

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

Исследование кала на скрытую кровь имеет значение для диагностики различных заболеваний ЖКТ и выявления причины анемии. Положительный результат может быть единственно первым признаком опухоли толстой кишки. Так как кровотечение из ЖКТ бывает эпизодическим, необходимо как минимум трехкратное исследование кала в разные дни. При наличии геморраидальных узлов в прямой кишке у больного при заборе материала желательно использовать протоскоп. Наиболее оптимальной считают пробу с гваяковой смолой, окисляющейся в присутствии гемоглобина (окислительная способность гемоглобина напоминает пероксидазную) и приобретающей голубой цвет.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В кале всегда содержится значительное количество различных микроорганизмов. Изменения в их долевом соотношении характерно для дисбактериоза кишечника.

Определение объема, содержания электролитов и осмолярности кала производят для дифференцирования секреторной и осмотической диареи.

Для выявления возбудителей кишечных заболеваний проводят также бактериологическое исследование кала.

ПИЩЕВОДНАЯ РВОТА.

Пищеводную рвоту наблюдают при выраженном сужении пищевода, например при рубцовых стриктурах или опухоли. Пища скапливается над суженным отделом пищевода, а затем антиперистальтическими движениями мышечной оболочки пищевода выталкивается наружу.

Отличительный особенности от рвоты желудочным содержимым.

- Пищеводная рвота возникает без предшествующей тошноты.

- Ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной.

- Рвотные массы содержат непереваренную неизмененную пищу.

Иногда в рвотных массах можно заметить примесь крови. Причинами кровотечения выступают злокачественные опухоли, разрывы варикозно расширенных вен пищевода и пр.

Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено наличием рефлюкса (заброса) кислого желудочного сока или даже щелочного содержимого тонкой кишки в пищевод. В результате возникает воспаление пищевода, часто с формированием эрозий и язв слизистой оболочки.

Длительное существование рефлюкса может приводить к возникновению особого состояния получившего название пищевода Бэррета, для которого характерна метаплазия эпителия слизистой оболочки нижнего отдела пищевода - в желудочный или кишечный типы, способная также трансформироваться в рак пищевода.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Характерны жалобы на боль и ощущение жжения за грудиной, которые могут усиливаться при приеме горячей или холодной пищи и особенно кислого (в ответ на раздражение воспаленной слизистой оболочки возникает спазм мышц пищевода). Боль и жжение за грудиной появляются после еды (особенно обильной) и усиливаются при сгибании (наклонах вперед) или в положении лежа. Облегчение состояния наступает в вертикальном положении, при приеме внутрь ощелачивающих средств. В тяжелых случаях такие ощущения (или боль) могут распространяться в область шеи или в обе руки, усиливая сходство со стенокардией. Кроме того, возможен сильный кашель по ночам за счет аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.

ДИАГНОСТИКА

- Пищеводная манометрия. При выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы.

- Для подтверждения диагноза рефлюкс-эзофагита иногда измерают рН в нижней части пищевода (в норме рН составляет 5,0-6,0, при рефлюксе может снижаться до 1,0-2,0).

- Иногда проводят провокационную пробу на ощущение жжения при приеме внутрь слабого раствора кислоты или инвазивный тест рефлюкса кислоты, при котором в дистальную часть пищевода вводят электрод рН-метра.

- Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием: морфологически определяют поверхностный эзофагит, позднее - эрозивный эзофагит и метаплазию эпителия.

- Рентгенологическое исследование с приемом внутрь бариевой взвеси позволяет обнаружить рефлюкс в 60% случаев.

ДИСПЕПТИЧСКИЙ СИНДРОМ

Диспепсия - групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной

Причины

Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.

Органические причины диспепсии:

- рефлюкс-эзофагит;

- язвенная болезнь;

- гастрит;

- хронический панкреатит;

- желчнокаменная болезнь;

- рак желудка.

Тем не менее перечень заболеваний и состояний, вызывающих диспепсию, выходит далеко за рамки патологии пищеварительного тракта. К диспепсии также могут приводить многие другие патологические состояния.

- Инфекционные заболевания.

- Интоксикации (включая уремическую интоксикацию).

- Прием различных ЛС (при этом диспепсия может возникать как побочный эффект или как признак передозировки).

- Заболевания нервной системы (менингит и пр.)

- Заболевания сердца (при сердечной недостаточности как проявление выраженных застойных явлений, в том числе и в ЖКТ с развитием отека слизистых оболочек; при инфаркте миокарда - его абдоминальном варианте - в результате иррадиации болевых импульсов через солнечное сплетение),

- Некоторые патологические состояния со стороны гинекологической сферы (например, опухоль яичника больших размеров) и т. п.

Функциональная диспепсия

Согласно международным критериям, функциональная диспепсия - состояние, отвечающее следующим критериям.

- Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии.

- Отсутствие органического заболевания (в том числе и при использовании ФЭГДС), которое можно было бы посчитать причиной возникшей диспепсии.

- Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты стула или консистенции кала (исключение синдрома раздраженной кишки).

- Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год (не обязательно последовательных).

Таким образом, диагноз функциональной диспепсии - диагноз исключения, т. е. врачу необходимо иметь все основания считать, что органическая патология, которая может проявлять себя диспепсией, действительно отсутствует.

Функциональная диспепсия может протекать в виде трех вариантов: язвенноподобного, дискинетического, неспецифического.

- Язвенноподобная диспепсия характеризуется болевым синдромом с преимущественной локализацией в эпигастральной области.

- Диспепсия по дискинетическому варианту характеризуется сочетанием следующих признаков: ощущение быстрого наполнения желудка, чувство дискомфорта в эпигастральной области, не сопровождающееся болевым синдром, тошнота, отвращение к некоторым продуктам, транзиторные признаки синдрома раздраженной толстой кишки (редко).

- Для неспецифической диспепсии характерны повторяющаяся отрыжка, не приносящая облегчения, вздутие живота, тошнота. Проявления усугубляются при стрессовых ситуациях.

Простагландины

Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов - циклооксигеназа (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

- ЦОГ-1 обнаружена в желудке, почках, тромбоцитах, эндотелии.

- Индукция ЦОГ-2 происходит под действием воспаления; экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками.

Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2, а побочные их эффекты зависят от угнетения ЦОГ-1 и нарушения защитной функции слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни. Большие надежды возлагают на применение при воспалительных заболеваниях селективных ингибиторов ЦОГ-2, эффективных и более безопасных.

Хроническая диарея

Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в сутки, продолжающееся дольше 1 мес) может быть обусловлена множеством причин.

- Воспалительные заболевания самого кишечника: НЯК, болезнь Крона.

- Прием лекарственных средств, среди которых особенно важны слабительные (которыми больные часто злоупотребляют), но особенно антибиотики, вызывающие дисбактериоз, а также способствующие развитию псевдомембранозного колита (подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приводит к активизации микроорганизма Clostridium difficile). Кроме того, к диарее может приводить прием магнийсодержащих антацидов и препаратов железа.

- Злокачественные опухоли ЖКТ.

- Системные заболевания: СПИД, гипертиреоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, вызванная самыми разными причинами (в том числе хроническим панкреатитом).

- Инфекции - в первую очередь протозойные, например лямблиозные.

- Варианты синдрома нарушенного всасывания, связанные с недостаточностью ферментов (наследственно обусловленные - целиакия, приобретенные - заболевания поджелудочной железы и т. п.).

- Функциональные нарушения моторики - синдром раздраженной кишки.

ЗАПОРЫ

Запор - замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются, а содержание воды в каловых массах, как правило, снижено.

Причины запоров разнообразны.

- К запорам наиболее часто приводят особенности образа жизни и питания - недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пищевом рационе, недостаточное употребление жидкости.

- Запоры могут возникать на фоне применения различных ЛС (например, опиатов, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов).

- К запорам приводят различные патологические состояния: опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз).

- Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции.

Каждому больному с жалобами на запоры, особенно в чередовании с поносами, необходимо провести исследование кала и проктосигмоскопию.

Синдром раздраженной кишки

Согласно Римским критериям II (конгресса гастроэнтерологов в Италии, Рим, 1999) о СРК, как функциональном заболевании правомерно говорить в тех случаях, когда о больного на протяжении последнего года, по меньшей мере, в течение 12 недель, отмечаются боли и дискомфорт в животе, проходящие после дефекации и сопровождающейся изменением частоты и консистенции стула.

СРК распространен во всех регионах мира. Среди стран Европы его распространенность 15-20% (по обращаемости), а истинная частота значительно выше. Среди факторов патогенеза выделяют: наследственную предрасположенность; психоэмоциональный стресс; нарушение двигательной функции кишечника; изменение висцеральной чувствительности кишкечника с преобладанием гипералгезией.

Синдром раздраженной кишки - устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, уменьшающимися после дефекации, изменением частоты и консистенции стула и сочетающимися не менее чем с двумя стойкими (не менее 3 мес в году) симптомами нарушения функций кишечника:

- изменениями частоты стула;

- изменениями самого акта дефекации;

- изменениями консистенции кала;

- выделением слизи с калом;

- метеоризмом.

Следует обратить внимание на то, что данная патология связана с функциональными расстройствами толстой кишки. Морфологические изменения в толстой кишке при этом выражены слабо.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы

У части больных наблюдают выраженную склонность к спастическим явлениям с запорами и болями в животе, у других же частая водянистая диарея может чередоваться с нормальным стулом и протекать без болей. У некоторых больных запоры с болями сменяются диареей, возникающей чаще всего по утрам, особенно после завтрака. После утреннего 3-4-кратного стула, обычно водянистого и содержащего слизь, остальную часть дня больной может себя чувствовать хорошо, и диарея может его не беспокоить. Подобные явления могут периодически повторяться в течение нескольких недель и даже месяцев и прекращаться на неопределенное время. Вследствие развития дисбактериоза и усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике отмечают метеоризм. Таким образом, клинические признаки и симптомы синдрома раздраженной кишки это: стул реже 3-х раз в неделю, стул чаще 3-х раз в день, твердая консистенция кала (в том числе, «овечий кал»), жидкий или кашецеобразный кал, напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи при дефекации, ощущение вздутия или переполнения в животе. Выделяют 3 клинических варианта СРК: 1) СРК с преобладанием диареи; 2) СРК с преобладанием запоров; 3) СРК с преобладанием вздутия и боли в животе.

Физическое обследование

При осмотре во время болей живот может быть вздут, однако признаки усиления перистальтики отсутствуют. Живот при пальпации мягкий, часто отмечают болезненность всех отделов ободочной кишки. Сигмовидная кишка спазмирована, уплотнена, слепая кишка нередко вздута, при ее пальпации обычно отмечают урчание.

ДИАГНОСТИКА

Основу ее составляют выделенные критерии (см.выше), но необходимо исключить органическую патологию, в первую очередь, жизненно опасную. Поэтому выделяются симптомы тревоги: появление первых симптомов СРК в пожилом возрасте, лихорадка, примесь свежей крови в кале (гемотохезия), возникновение кишечных расстройств в ночное время, немотивированное похудание, прогрессирующее течение заболевание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, стеаторея и полифекалия. Все это не типично для СРК.

Комплекс обследования включает эндоскопию, УЗИ-скрининг, биохимический скрининг, копрологическое исследование. При выявлении признаков органической патологии проводится уточняющее обследование ЖКТ, обязательное исключение также эндокринной и психиатрической патологии.

При синдроме СРК:

- При анализе крови - как общем, так и биохимическом - изменений обычно не выявляют.

- Исследование кала может помочь выявить признаки дисбактериоза.

- Рентгенологическое исследование (ирригография, ирригоскопия) позволяет обнаружить типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.

- Колоноскопия с проведением биопсии обязательна, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить синдром раздраженной кишки от воспалительных поражений кишечника.

Следует специально подчеркнуть необходимость при диагностике синдрома раздраженной кишки предварительно исключения всех органических поражений ЖКТ (воспалительных, опухолевых).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

1. Нормализация питания: т.к. функциональные расстройства при синдроме СРК локализованы в кишечнике, то они не могут не привести к расстройству пищеварения и эта сторона подлежит коррекции – устранение витаминного дисбаланса, коррекция электролитных расстройств, нормализация биллиарной недостаточности. Вторым компонентом лечебного питания является коррекция продуктов и их обработки, в зависимости от варианта СРК и типа моторных расстройств.

2. Психофармакотерапия: перед попыткой коррекции центральных расстройств должна быть исключена группа больных, страдающих органической патологией ЦНС, после чего осуществляется коррекция вегетативной дисфункции, субдепрессии, депрессии, тоскливо-тревожного синдрома, навязчивых страхов, бессонницы, рвоты, икоты, раздражительности, чем может проявляться СРК.

3. Нормализация моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки и акта дефекации (это главный патогенетический механизм формирования СРК): использует прокинетики, модуляторы или регуляторы моторики, спазмалитики. В последнее время выходят комбинированные препараты, эффективно влияющие на разные патогенетические механизмы формирования клинических вариантов СРК.

4. Устранение дисбиотических изменений: пробиотики, кишечные антисептики, стабилизаторы нормобиоценеза.

При запорах целесообразна коррекция диеты с включением большого количества растительной клетчатки и несорбируемых слабительных ЛС. Возможно назначение седативных и антихолинергических средств. Больных необходимо убедить в благоприятном течении болезни и информировать о необходимости ее длительного лечения.

Исследование кала.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для выявления возбудителей кишечных заболеваний проводят также бактериологическое исследование кала.

Простагландины

- ЦОГ-1 обнаружена в желудке, почках, тромбоцитах, эндотелии.

Исследование кала.

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА СКРЫТУЮ КРОВЬ

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для выявления возбудителей кишечных заболеваний проводят также бактериологическое исследование кала.

ПИЩЕВОДНАЯ РВОТА.

Отличительный особенности от рвоты желудочным содержимым.

- Пищеводная рвота возникает без предшествующей тошноты.

- Ей предшествует ощущение задержки пищи за грудиной.

- Рвотные массы содержат непереваренную неизмененную пищу.

Рефлюкс-эзофагит

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА

Ахалазия кардиального отдела пищевода

Азалазия кардиального отдела пищевода (кардиоспазм) - заболевание, характеризующееся нарушением сократительной способности пищевода и рефлекторного раскрытия кардиального отверстия, что приводит к затруднению поступления пищевых масс из пищевода в желудок. При ахалазии кардии нижний сфинктер пищевода не может адекватно расслабиться (отмечают повышенный тонус сфинктера в покое). В результате нарушается прохождение пищи через сфинктер и происходит значительное расширение пищевода вплоть до развития так называемого мегаэзофагуса.

ДИАГНОСТИКА

Характерный рентгенологический признак - расширение пищевода; при этом определяют уровень жидкости, четко отграниченный от содержащегося там же воздуха. Отмечают также отсутствие воздушного пузыря желудка и перистальтики пищевода. В некоторых случаях спазм пищевода носит более распространенный характер. Рентгенологические изменения могут быть аналогичны таковым при раке кардиального отдела желудка. Для исключения такого диагноза проводят эзофагогастроскопию. Пищеводная манометрия позволяет выявить отсутствие или неполное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение состоит в приеме полужидкой пищи. В тяжелых случаях проводят вмешательства на нижнем сфинктере пищевода, расширяя его с помощью баллонного дилататора или проводя хирургическую миотомию. Операция эффективна в 75% случаев и к сожалению, впоследствии, иногда довольно быстро, развивается рефлюкс-эзофагит, рецидивирует ахалазия, возникает рак пищевода или стриктура. Лекарственная терапия заключается в назначении препаратов, снимающих мышечный спазм: нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

ДИСПЕПТИЧСКИЙ СИНДРОМ

Причины

Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.

Органические причины диспепсии:

- рефлюкс-эзофагит;

- язвенная болезнь;

- гастрит;

- хронический панкреатит;

- желчнокаменная болезнь;

- рак желудка.

- Инфекционные заболевания.

- Интоксикации (включая уремическую интоксикацию).