Препараты, влияющие на моторную функцию ЖКТ

Таб. 8. Механизмы действия некоторых препаратов, влияющих на моторную функцию ЖКТ

Препарат	Механизм действия	Влияние на моторику ЖКТ	Дополнительные свойства
Метоклопрамид	Блокада центральных и периферических дофаминовых и серотониновых рецепторов	Расслабление нижнепищеводного сфинктера и привратника	Противорвотное и противотошнотное действие (путем блокады 5НТ₃-рецепторов в ЦHC), повышение секреции пролактина
Домперидон	Блокада периферических дофаминовых и серотониновых рецепторов	Расслабление нижнепищеводного сфинктера и привратника	Противорвотное действие, повышение секреции пролактина
Цизаприд	Стимуляция нейромышечного (Ауэрбаховского) сплетения через ацетилхолиновые и серотониновые рецепторы (5НТ₄)	Стимуляция моторики
Тегасерод	Селективный агонист 5-НТ₄-рецепторов серотонина	Стимулирует перистальтику желудка и кишечника	Понижает давление в нижнем пищеводном сфинктере, снижает кислотность в нижнем отделе пищевода
Тримебутин	Стимуляция μ- и δ-опиатных рецепторов	Стимуляция моторики
Стимуляция κ-опиатных рецепторов	Угнетение моторики
Лоперамид	Взаимодействие с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, подавляет высвобождение ацетилхолина и простагландинов	Угнетение моторики	Антидиарейное действие путем блокады секреции электролитов и воды в кишечник
Мебеверин	Прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ (главным образом толстого отдела кишечника)	Устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника.	Не обладает антихолинергическим действием.
Дротаверин	Уменьшает поступление кальция в гладкомышечные клетки (ингибирует фосфодиэстеразу, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ).	Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды.	Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС.
Дицикловерин	М-холиноблокатор, является четвертичным амином.	Оказывает спазмолитическое действие, вызывает расслабление гладкой мускулатуры.
Гиосцин бутилбромид (букоспан)	Блокирует м-холинорецептор.	Спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовых путей), снижает секрецию пищеварительных желез.	Отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС.
Пинаверия бромид	Спазмолитическое средство с миотропным и м-холиноблокирующим действием. Селективно блокирует кальциевые каналы в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей.	Уменьшает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, понижает секрецию соляной кислоты в желудке. Ускоряет эвакуацию из желудка.	Антихолинергическое действие выражено слабо.

Таб. 9. Сравнительная характеристика влияния препаратов, содержащих желчные кислоты на процессы желчеобразования и желчевыведения

Препарат	Холеретическое действие	Холеспазмолитическое действие
увеличение объема желчи	увеличение количества холатов
холагол	+++	+/-	-
дехолин	+++	+/-	-
аллохол	++	++	-
холензим	+	++	+
холецин	+	+	-
лиобил	+++	++	-

Таб. 10. Выбор препарата в зависимости от сопутствующих заболеваний органов ЖКТ

Сопутствующее заболевание	Рекомендуемые препараты	Особенности механизма действия
хронический панкреатит	лиобил, бессмертник	повышение внешнесекреторной функции поджелудочной железы
холензим	наличие фермента (трипсин, амилаза)
хронический гастрит с пониженной кислотностью	холензим, петршка, бессмертник, мята перечная, ксилит, сорбит, олиметин	стимулирующее влияние на желудочную секрецию
цирроз печени с асцитом	холагол, дехолин, кукурузные рыльца, бессмертник, петрушка	увеличение диуреза, содержание витаминов в растительных препаратах
хронический колит	аллохол, холецин, лиобил, оксафенамид, ксилит, сорбит, магния сульфат, холагол, олиметин	послабляющее действие
мята перечная, петрушка	уменьшение метеоризма
аллохол	уменьшение процессов брожения и гниения в кишечнике
никодин, циквалон, оксафенамид	противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшение процессов гниения и брожения в кишечнике

Слабительные препараты

Классификация слабительных средств (А.В. Фролькис, 1991):

1. препараты, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию

û слабительные средства, содержащие антрагликозиды (препараты ревеня, сены, крушины)

û дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил)

û касторовое масло

û солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль)

û натрия пикосульфат (гутталакс)

2. препараты, способствующие размягчению каловых масс (масло вазелиновое, масло миндальное)

3. препараты, способствующие увеличению объема кишечника (лактулоза, ламинария, макрогол, пшеничные отруби, морская капуста)

4. слабительные свечи

Таб. 11. Возможная классификация слабительных препаратов, содержащих антраноиды (Schifcher, 1990)

1. По выраженности слабительного эффекта: алоэ >листья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня
2. По выраженности нежелательных побочных эффектов в виде схваткообразных болей в нижней половине живота ("гнев живота"): алоэ >листья сенны > плоды сенны > кора крушины > корень ревеня чистые гликозиды сенны или очищенный экстракт сенны
3. По наличию строгих противопоказаний к назначению:
Алоэ- при беременности, во время менструации, при воспалительных процессах в нижних отделах брюшной полости	Причина: интенсивное кровенаполнение сосудов всех тазовых органов
4. По химическому составу: • препараты антрона, например, алоэ > листья сенны или плоды сенны • препараты антрахинона, например, кора крушины > корень ревеня • гликозиды антраноидов: часть свободных антронов или антрахинонов

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с гастродуоденальной язвой (хроническим гастритом). Для этого:

a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, наличие осложнений;

b. проведите обследование больного, выявляя симптомы поражения ЖКТ, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого

a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. В приёмное отделение клиники доставлен больной с диагнозом: кома неуточненной этиологии. Известно, что у больного в течение суток была многократная рвота. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью 12-типерстной кишки в течение длительного времени. При осмотре: сухость кожных покровов, снижение ее тургора, заостренные черты лица, запавшие глаза, выраженная тахикардия, АД 60/30 мм рт ст. При осмотре живота ─ усиление перистальтики, определяется шум плеска и низкое расположение границы желудка.

a. сформулируйте диагноз;

b. определите возможную причину развития данного состояния;

c. составьте план необходимого обследования для уточнения диагноза;

d. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: преимущественно фундальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, возможно, аутоиммунный.

a. составьте план дообследования;

b. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 5. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: хеликобактерный хронический гастрит, активный, преимущественно антральный.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: неспецифический язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстой кишки, выраженая активность воспаления, токсическая дилатация толстой кишки.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной страдает язвенной болезнью желудка. Отмечено значительное повышение базальной и стимулированной секреции, в желудке больного обнаружен Helicobacter pylori. Лечащим врачом назначен ранитидин. На фоне лечения отмечено улучшение состояния больного, однако полного заживления язвы не наступило.

a. какой препарат, подавляющий Helicobacter pylori и одновременно защищающий поверхность язвы от раздражения, следует назначить больному;

b. что еще необходимо добавить для эрадикации Helicobacter pylori?

Задача №2. В поликлинику обратилась пожилая пациентка с жалобами на жжение и дискомфорт в эпигастрии, преимущественно после еды. Из анамнеза известно, что больная длительной время принимает НПВС в связи с ревматоидным артритом.

a. предварительный диагноз. Необходимые обследования для уточнения диагноза;

b. тактика ведения больной.

Задача №3. в поликлинику обратился больной с жалобами на изжогу, ощущение кислого привкуса во рту, отрыжку съеденной пищей. При обследовании установлен диагноз: гастроэзофагорефлюксная болезнь.

a. назначьте необходимое лечение

Решение

Задача №1.

a. больному необходимо назначить препарат висмута – трикалий-дицитратовисмутат (де-нол), сочетающий в себе гастропротекторное и антибактериальное действие;

b. для эрадикации Helicobacter pylori необходимо назначить также метронидазол и один из b-лактамных антибиотиков (ампициллин, амоксициллин либо кларитромицин).

Задача №2.

a. НПВС-гастропатия;

b. эрадикация Н. pylori, назначение антисекреторных препаратов с дечебной, а затем ─ профилактической целью.

Задача №3.

a. основные группы препаратов

- антисекреторные препараты

- прокинетические препараты

- холестирамин или урсодезоксихолевая кислота (если доказан рефлюкс желчи)

Тестовый контроль:

Тест №1

Для циметидина характерны утверждения:

1. является Н-2-гистаминолитиком 2 поколения

2. *снижает секрецию соляной кислоты и пепсина в ответ на растяжение желудка

3. слабо подавляет ночную желудочную секрецию

4. *эффективен при лечении синдрома Золлингера-Эллисона

5. *одновременное комбинирование препарата с антацидами нерационально

6. *наблюдается синергизм действия при сочетанном приеме с пиренцепином

Тест №2

Альмагель оказывает действие:

1. *антацидное

2. *адсорбирующее

3. *обволакивающее

4. *желчегонное

5. *ветрогонное

Тест №3

Препаратами солодкового корня, активирующими регенерацию слизистой оболочки, являются:

1. *карбеноксолон- Na

2. *ликвиритон

3. оксиферрискорбон – Na

4. *глицирам

5. калефлон

6. сукральфат

Тест №4

Эффектами метоклопрамида являются:

1. оказывает стимулирующее действие на центральные дофаминорецепторы

2. устраняет спазм пищеводно-желудочного сфинктера

3. *повышает двигательную активность пилорического отдела желудка

4. *оказывает противорвотное действие

5. замедляет продвижение химуса по тонкой кишке

6. все ответы верны

Тест №5

Неселективными блокаторами периферических и центральных М-холинорецепторов являются все, кроме:

1. метацин

2. апрофен

3. атропин

4. *тровентол

5. платифиллин

6. *пиренцепин

Тест №6

Ранитидину свойственны утверждения:

1. средняя суточная доза составляет 750 мг

2. *способен усиливать энзимопосредованную инактивацию гистамина

3. *не изменяет активность микросомальных ферментов печени

4. обладает выраженной антиандрогенной активностью

5. не требует коррекции дозы при нарушении выделительной функции почек

Тест №7

Викалин оказывает эффекты:

1. *антацидный

2. *вяжущий

3. *слабительный

4. *противовоспалительный

5. *спазмолитический

Тест №8

Эффектами биогастрона являются все, кроме:

1. стимулирует секрецию слизи мукоцитами

2. препятствует обратной диффузии ионов Н⁺ в слизистую оболочку

3. *способствует развитию гиперкалиемии

4. вызывает задержку воды в организме

5. *оказывает гипотензивное действие

Тест№9

Показаниями к назначению метоклопрамида являются все, кроме:

1. рефлюкс-эзофагит

2. гипотоническая форма дискинезии желчевыносящих путей

3. *спазм кардио-эзофагеального сфинктера

4. дуодено-гастральный рефлюкс

5. послеоперационная атония кишечника

Тест №10

Противопоказаниями для назначения атропина являются все, кроме:

1. пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

2. глаукома

3. *пилороспазм

4. *АВ-блокада 1 ст.

5. гипотония желчного пузыря

Тест №11

Укажите побочные эффекты циметидина:

*бронхоспазм
*снижение продукции гонадотропинов
*повышение активности печеночных трансаминаз
*гипергастринемия
*обострение кожных проявлений СКВ
*гемолитическая анемия

Тест №12

Для альмагеля А характерны утверждения:

*обладает антацидным и адсорбирующим действием
*оказывает ветрогонный и желчегонный эффекты
малоэффективен при гастралгии
противопоказан при сопутствующем сахарном диабете
способствует развитию гиперфосфатемии

Тест №13

Эффектами энпростила являются все, кроме:

подавление секреции соляной кислоты
антипепсиновая активность
увеличение секреции буферных бикарбонатов
нормализация микроциркуляции в слизистой оболочке
снижение обратной диффузии ионов Н⁺ в слизистую оболочку
*токолитическая активность

Тест №14

При гастропарезе эффективны препараты:

платифиллин
*метоклопрамид
метацин
*цизаприд
*домперидон
пирензепин

Тест №15

Эглонил обладает эффектами:

*тормозит секрецию соляной кислоты
*подавляет выделение гастрина
повышает тонус пилорического сфинктера
*оказывает нейролептическое действие
*улучшает кровоток в органах брюшной полости

Тест №16

Для фамоцида характерны утверждения:

относится к Н-2-гистаминолитикам 4 поколения
повышает активность макросомальных ферментов печени
*средняя суточная терапевтическая доза при лечении язвенной болезни 12 п.к. составляет 40 мг
малоэффективен при лечении эррозивного и рефлюкс-эзофагита
*способен понижать аппетит

Тест №17

Побочными эффектами альмагеля являются: