МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ КОСТНО – МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ КОСТНО – МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

степень развития и распре-

осмотр

деления подкожно-жировой

клетчатки, отеки

кожные покровы

волосистая часть

видимые слизистые оболочки

головы, ногти

пальпация

кожа

подкожно-жировой слой

дермографизм

эндотелиальные пробы

Рис.1. Алгоритм обследования кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Методика исследования кожи включает: расспрос, осмотр, пальпацию, определение ломкости сосудов и дермографизма. Клиническое исследование начинают с расспроса, при котором можно установить, что у больного появилась бледность, желтушность кожи и слизистых, различные высыпания, отеки, а также выяснить, как развивалось заболевание, динамику имеющихся симптомов.

Осмотрпроводится при хорошем,желательно дневном освещении(табл.1). Ребенка раннего возраста необходимо полностью раздеть, старших детей – постепенно, по мере необходимости. Обязательно осматривать подмышечные впадины, естественные складки, область заднего прохода, половые органы. При различных заболеваниях мо-жет меняться цвет кожных покровов: бледность, покраснение, жел-тушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Обращают внимание на расширение кожной венозной сети, элементы сыпи, пигментированные и депигментированные участки, шелуше-ние, расчесы, элементы экссудативного диатеза (молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях), элементы пот-ницы, рубцы.

Таблица 1

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр

визуальная оценка позы

^{развитие} положения конечностей

		пальпация
тонус				объем и характер движений
	сила мышц

Рис. 3. Алгоритм обследования мышечной системы.

Определяется степень развития или мышечная масса, тонус и сила, а также объем и характер движений (табл. 3).

Степень развития мускулатуры оценивается на основании выраженности рельефа мускулатуры и ее тонуса.

Различают 3 степени развития мышц и мышечного тонуса:

- слабый – мышцы при ощупывании мягкие, вялые, рельеф их выражен слабо (1 балл);

- сильный – рельеф выражен сильно, мышцы упругие, твердые (3 балла);

- средний – промежуточное состояние (2 балла).

У маленьких детей степень развития мышц определить трудно в связи с хорошо развитым подкожно-жировым слоем. Для этого необходимо определить диаметр плеча по формуле (сюда включается и окружность кости): С = S – х А, где С – диаметр мышц плеча, S – окружность плеча, А – толщина подкожно-жировой складки, = 3,14. Полученные результаты сравнивают со стандартными по Хаммонд, Таннер и Уайтхауз (приложение 8). Метод позволяет су-дить о степени развития мышц ребенка.

Тонус мышц у малышей определяется при помощи пассивного сги-бания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса мышц и тонус

на симметричных участках должны быть одинаковыми. Повышение тонуса – гипертония мышц, понижение тонуса – гипотония мышц.

Сила мышц у детей раннего возраста определяется субъективным ощущением сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка. Сила мышцу старших детей исследуется при помощи динамометра. Для оценки силы мышц руки и становой силы используются таблицы стандартов.

Таблица 3

Пальпация

плотность костей черепа, со-стояние швов, родничков

форма суставов, де-формации, величина

искривления

позвоночника

температура, чувстви-тельность, толщина, под-вижность кожи над суста-вами, болевые точки

пальпация ребер, кос-		амплитуда движений в суста-
тей конечностей		вах (активных и пассивных)

Рис. 4. Алгоритм обследования костной системы и суставов.

Методика объективного исследования костной системы включает осмотр, пальпацию, перкуссию и измерение (рис. 4, табл. 4, 5). Осмотр производят в положении ребенка лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах со свободно опущенными руками. Затем смотрят ребенка в движении: пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки, ноги. У маленьких детей оценить состояние костно-суставной системы можно, наблюдая за игрой ребенка.

Обследование костной системы начинают с обследования головы, затем туловища (грудная клетка, позвоночник), верхних и нижних конечностей.

При осмотре головы определяют ее величину и форму. Для более точного измерения величины окружность головы измеряют сантиметровой лентой.

Пальпаторно определяется плотность костей головы, у грудных детей – состояние швов, роднички и их размеры, края большого родничка и их плотность (рис. 5).

Рис.5. Швы, роднички черепа:

1 – лобные кости; 2 – теменные кости; 3 – венечный шов; 4 – сагиттальный шов;

5 – большой родничок (стрелками обозначены на правления его измерения);

6 – малый родничок.

Ощупывание производится двумя руками, большие пальцы кла-дутся на лоб, ладони – на височные области. Средним и указатель-ным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички. При определении размеров большого родничка измеря-ется расстояние между двумя противоположными сторонами роднич-ка, а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно разграничить, где кончается шов, и где начинается родничок. Необходимо ощупать края родничка для того, чтобы определить, нет ли мягкости, податливости, зазубренности, выпячивания или западения мягких тканей над родничком. Следует оценить состояние швов черепа, нет ли их по-датливости или расхождения.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние.

Молочные зубы прорезываются в определенной последовательно-сти. В возрасте 6-7 мес. появляются медиальные нижние резцы, в 8-9 мес. – медиальные верхние резцы. В 10-12 мес. прорезываются боко-вые резцы (верхние и нижние). Следовательно, при нормальном раз-витии ребенка к 1 году он должен иметь 8 зубов. После года (в 12-15 мес.) появляются первые моляры, клыки – в 18-20 мес., вторые моля-

ры – в 20-30 мес.

В педиатрической практике для расчета долженствующего количе-ства зубов в первые 2 года жизни ребенка удобно пользоваться фор-

мулой: количество зубов = n - 4, где n – число месяцев жизни.

Смена молочных зубов на постоянные начинается в 5-6 лет. Вначале прорезываются первые моляры, в 6-8 лет меняются медиальные резцы, в 8-9 лет – боковые, в 10-11 лет – клыки, в 9-12 лет – премоляры, в 12-13 лет прорезываются вторые моляры, в 18-25 лет – третьи моляры (зубы мудрости). У девочек прорезывание зубов, как правило, происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам.

Для ориентировочной оценки соответствия количества постоянных зубов нормативным данным (независимо от пола) можно использовать следующую формулу:

Х (число постоянных зубов) = 4n – 20, где n – число лет жизни.

При осмотре позвоночника важно обратить внимание на физиологические изгибы (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лор-доз), осанку ребенка, патологические искривления.

Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, плеч, конечностей. При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии (образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При осмотре сбоку оценивается наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания в суставах конечностей.

При осмотре грудной клетки оценивают ее форму, симметрич-ность, расположение рёбер по отношению к груди и позвоночнику. Обращают внимание на деформацию грудной клетки: куриная грудь или килевидная, грудь «сапожника» или воронкообразная, гарриссонова борозда (западение на месте прикрепления диафрагмы, при этом реберные дуги как бы вывернуты вперёд – расширение нижней апертуры), наличие сердечного горба и т. д.

Определяется величина эпигастрального угла. Для его определения ладони обеих рук ставят ребром соответственно реберным дугам по направлению к грудине (вершина угла). По величине угла ориентиро-вочно определяют тип конституции: нормостенический (угол 90°), гиперстенический (угол тупой), астенический (угол острый).

Пальпацию грудной клетки проводят кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. При пальпации ребер у здоровых детей имеется едва заметное утолщение в области перехода костных частей ребер в хрящевые. При рахите – значитель-ные утолщения на границе костной и хрящевой части ребер (избы-точное образование остеоидной ткани, ребра расположены чуть кнутри от среднеключичной линии, так называемые «реберные чет-

ки»).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на симмет-ричность костей и их размеры. Пальпаторно можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Пальпа-цию проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном

суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслеток определяется валикообразное вздутие. Пальпацией можно определить утолщение в области тела, (диафизов) фаланг пальцев (нити жемчуга).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внут-ренней поверхности бедер (особенно у новорожденных и детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, их Х-образное или О-образное искривление (рис.6), плоскостопие (рис.7).

Виды деформации нижних Плантограмма (нормальная

конечностей: а – Х-образная, стопа, плосковальгусная стопа)

б – О-образная

Обследование суставов производится одновременно с исследова-нием костной и мышечной систем путем осмотра, пальпации и изме-рения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие деформа-ций, цвет кожи в области суставов, ее изменение. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: окружность симметричных суста-вов измеряется на одинаковом уровне. Измерение амплитуды движе-ний, как активных, так и пассивных, проводится угломером.

Пальпацией определяется температура кожи над суставом, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставом, отечность, точная локализация боли и т.д.

Непосредственной перкуссией осторожно определяется болезненность костей (ребра, трубчатые кости) при патологических состояниях (болезни кроветворной системы).

Таблица 4

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ КОСТНО – МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ