Патопсихологическое обследование детей и подростков
Принципы психологической диагностики и коррекции
Задержки психического развития
Основные затруднения, возникающие при необходимости разграничения ЗПР с легкой дебильностью, с одной стороны, и с вариантами интеллектуальной нормы - с другой, связаны главным образом с необходимостью возможно более полной и точной оценки структуры и уровня нарушений интеллектуальной деятельности ребёнка. Не менее значимым является и анализ особенностей эмоционально-волевой сферы ребёнка. Кроме того, качественная неоднородность детей с ЗПР требует внутренней дифференциации, которая должна рассматриваться как обязательное условие для оптимального выбора форм и методов психолого-педагогической и медицинской коррекции. (Принцип комплексности заключается так же и в том, что отставание в развитии не просто лечится, а преодолевается совместными усилиями специалистов разного профиля - невропатологами, психиатрами, психологами, логопедами, педагогами и другими специалистами при активном участии родителей).
Поэтому методы психологической диагностики ЗПР должны обеспечить достаточно полный охват различных компонентов психологической деятельности ребёнка. Существенное значение имеет оценка степени выраженности тех или иных её нарушений. Поэтому применяемые методики должны быть не только стандартизированы, но и давать количественные показатели. При этом целесообразно противопоставление качественного и количественного подходов, т.к. это позволяет, с одной стороны, дать содержательную психологическую трактовку выявляемых особенностей психологического развития ребёнка и, с другой стороны, сопоставить их по степени выраженности как с возрастной нормой, так и с легкой дебильностью.
Существующие в теории и практике психологической диагностики разделение на вербальные и невербальные методики более, чем условно; при этом используемый для психодиагностики стимульный материал может использоваться и для психокоррекционной работы
Особенности происхождения и проявлений пограничных форм интеллектуальной недостаточности определяют дифференцированное применение мер социальной адаптации и реабилитации при них (в частности, более интенсивное медикаментозное лечение требуется при энцефалопатических формах и раннем детском аутизме).
Для детей с ЗПР требуется более длительное время на ознакомление с наглядными пособиями, текстами и т.д. Зрительно воспринимаемый материал, предназначенный для этих детей, должен содержать небольшое число деталей, сопровождаться дополнительными комментариями, облегчающими объединение отдельных элементов материала в интегральный образ.
Занятия с детьми должны строиться по типу игр.
Рекомендации родителям:
- Коррекция распространенных представлений: родители часто понимают отставание в развитии как некое преходящее качество, исчезающее само по себе, по мере развития ребенка (как только выявлено отставание, так с ребенком надо и заниматься); родители часто акцентируют внимание ребенка на произношении отдельных слов и не обращают внимание на умение строить предложения из нескольких слов, перестановку слов, понимание речи.
- Нормальные семейные отношения.
- Не следует отгораживаться от окружающей жизни (собственная изоляция способствует невротизации и соответствующей неблагоприятной семейной обстановки, позиция "жертвовать всем ради ребенка", полного самоотречения редко эффективна).
- Не следует стесняться своего ребенка.
- Не следует максимально ограничивать ребенка.
- Родители должны активно сами заниматься с ребёнком.
Определённую помощь могут оказать различные общественные организации, помогающие детям с отклонениями в развитии (в частности, в 1990г. создан Фонд помощи детям с отклонениями в развитии им. Л.С.Выготского), различные встречи-семинары самих родителей.
ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Другие названия - синдром двигательной расторможенности, гиперкинетический (гипермоторный) синдром, синдром гиперкинетического поведения, гиперактивности.
Относится к числу наиболее распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. Он встречается у 5-10% школьников начальных классов, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Синдром встречается в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет, однако он наиболее интенсивен в 6-8 лет. В возрасте старше 9-10 лет болезненные проявления, в первую очередь двигательная расторможенность постепенно сглаживаются, исчезая к 14-16-ти годам.
Основные клинические проявления:
1. Общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и частая импульсивность.
2. Нарушения концентрации активного внимания.
3. Раздражительность, склонность к колебаниям настроения.
Поведение детей с гипердинамическим синдромом характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью, они трогают и хватают попадающие в их поле зрения предметы, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. Их внимание может быть привлечено лишь на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними в дошкольных учреждениях, а также их школьное обучение. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверстниками и часто нарушают режим детских учреждений.
Расстройство очень неспецифично, может встречаться при органических поражениях головного мозга (что часто рассматривается как "минимальная мозговая дисфункция"), при олигофрениях и пограничных состояниях интеллектуальной недостаточности, возможно при шизофрении. В качестве самостоятельного расстройство формулируется как "Гиперкинетическое расстройство поведения" (F90.1; F90-F98 -"Поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, характерным для детского и подросткового возраста").
СИНДРОМЫ СТРАХОВ
Поскольку легкость появления страхов - характерная особенность детского возраста, то важной, хотя и не всегда легкой, задачей является отграничение " нормальных", психологически понятных страхов от страхов, имеющих патологический характер.
Признаками патологических страхов считаются их беспричинность или явное несоответствие выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, длительность существования, склонность к генерализации, нарушение общего состояния (сна, аппетита, физического состояния) и поведения ребёнка под влиянием страхов.
У детей и подростков можно выделить 5 основных групп синдромов (или симптомов) патологического страха:
- Навязчивые страхи. Неотступны, возникают вопреки желанию ребёнка. Отличаются конкретностью содержания, относительно простотой, более или менее отчетливой связью с содержанием психотравмирующей ситуации, ребенок пытается их преодолеть. Чаще всего это страхи заражения, загрязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений, транспорта, страх смерти от удушья во сне, от остановки сердца. У подростков могут быть навязчивые страхи покраснения, а также того, что окружающие могут заметить тот или иной физический недостаток (прыщи на лице, недостаточно прямые ноги, узкие плечи и т.п.).
Особую группу навязчивых страхов составляют страхи оказаться несостоятельными во время той или иной деятельности, например, страх устных ответов в школе, страх речи у заикающихся (логофобия). К этой группе страхов близко примыкает страх подавиться твердой пищей или костью, который возникает после испуга, связанного с тем. Что ребенок во время еды действительно подавился.
Завершенные навязчивые страхи наблюдаются у детей преимущественно с возраста 10-12 лет. Характерны для невроза навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении (шизотипического расстройства). При шизофрении страхи становятся всё более оторванными от реальности, аффективно бледными, обнаруживая в ряде случаев тенденцию к трансформации в бредовые идеи (воздействия, ипохондрические).
- Страхи со сверхценным содержанием. Чаще встречаются при психогенных заболеваниях (неврозе страха), но возможны и при психогенно индуцированном приступе шизофрении. Среди этих страхов у детей дошкольного и младшего школьного возраста преобладают страхи темноты, одиночества и страхи, связанные с живыми объектами, вызвавшими испуг (различные животные, "черный дятька" и т.п.).
Своеобразную разновидность сверхценных страхов у детей младшего школьного возраста (7-9 лет) представляет так называемый страх школы, связанный со школьной ситуацией: страх неуспеваемости, наказания за нарушение дисциплины, страх перед строгим учителем и т.п. Страх школы может быть источником упорных отказов от её посещения и явлений школьной дезадаптации.
Начиная с 10-11 лет в тематике сверхценных страхов на первый план выступают страхи за жизнь и здоровье.
- Бредовые страхи. Дети младшего возраста боятся одиночества, теней, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предметов (водопроводных кранов, электрических ламп), любых работающих машин и механизмов, незнакомых людей, персонажей сказок. ТВ-передач. Ко всем этим объектам и явлениям ребенок относится как к враждебным, угрожающим его благополучию, таящим в себе какую-то опасность. Он старается избегать контакта с ними, требует от окружающих не упоминать о них в разговоре, загораживает лицо или прячется от реальных или воображаемых объектов. В более старшем возрасте собственно к страхам присоединяются неразвернутые бредовые идеи. Наиболее часты в инициальной стадии шубообразной шизофрении, а также при шизотипическом расстройстве, когда они менее интенсивны; значительно реже встречаются как кратковременные эпизоды в начальной стадии экзогенно-органических психозов, когда имеют преимущественно ипохондрическое содержание и сочетаются с массивными сенестопатиями; также иногда встречаются при некоторых реактивных психозах.
- Психопатологически недифференцированные страхи - нозологически наименее специфичны и проявляются в виде приступов.
- Ночные страхи (состояние выраженного страха и двигательного возбуждения на фоне суженного сознания или рудиментарного сумеречного помрачения сознания). Можно выделить: ночные страхи сверхценного содержания, бредовые страхи, психопатологически недифференцированные страхи и пароксизмальные ночные страхи. Пароксизмальные ночные страхи (наиболее часто встречающиеся при так называемой височной эпилепсии) отличаются следующими особенностями:
- внезапно возникают и прекращаются;
- приурочены к определенному времени ночного сна (чаще - спустя 2 часа после засыпания);
- склонны к повторению через равные промежутки времени;
- стереотипны;
- сочетаются с однообразными автоматизированными движениями и отрывочными бессвязными высказываниями;
- возможны устрашающие зрительные галлюцинации, иногда бывает упущение мочи, кала;
- полностью амнезируются.
АНОРЕКТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Так же, как и у взрослых, отказ от пищи, как симптом психического заболевания у подростков, бывает связан с различными причинами, например, с бредовой мотивацией - при бреде самообвинения больной считает себя недостойным пищи, тех денег, которые на нее затрачены; при бреде преследования и, особенно, отравления, возникают подозрения, что пища отравлена и ее естественно нельзя есть.
Причиной отказа от пищи могут стать и галлюцинации - императивные слуховые, приказывающие "не есть" или обонятельные, когда кажется, что от пищи исходит странный и неприятный запах.
Отказ от пищи может быть проявлением истерической реакции, но тогда он непродолжителен и всегда носит явно демонстративный характер. Подросток не ест, когда едят другие члены семьи или товарищи по интернату, но наедине или тайком охотно поглощает пищу. Этот отказ чаще всего обусловлен инфантильной реакцией оппозиции, носит символический характер. Таким поступком подросток как бы призывает обратить на него особое внимание, в чем-то ублажить.
Протестный отказ от пищи может быть одной из форм группового нарушения поведения ("голодовка") и также бывает сопряжен с предъявлением каких-либо требований. Групповые отказы у подростков всегда непродолжительны.
С протестным отказом от пищи приходится также сталкиваться в случаях принудительной госпитализации подростков. Но и в таких случаях подросток вскоре начинает есть - как только убеждается, что путем отказа от еды он ничего не достигнет.
Однако в особых случаях отказ от пищи становится ведущим и чрезвычайно упорным синдромом, тогда говорят об анорексии или об аноректическом синдроме.
Собственно говоря, это обозначение неточно - в дословном переводе с древнегреческого an orexis - отсутствие аппетита. Здесь же аппетит обычно бывает сохранен и даже наоборот, подросток может испытывать мучительный голод и, тем не менее, упорно отказываться от пищи.
Хотя начало научному исследованию анорексии положено У.Гуллом в 1868г. и наблюдается все усиливающееся число исследований этой проблемы, однако и до настоящего времени сохраняются многочисленные дискуссии, касающиеся ее этиологии, патогенеза, нозологической принадлежности. Сторонники психоаналитических концепций пытаются объяснить анорексию у подростков его подсознательным желанием задержать голодом половое созревание, "остаться в детстве".
Все же синдром анорексии считается характерным для подросткового возраста и встречается в двух случаях - при вялотекущей шизофрении (одно из проявлений неврозоподобной формы) и при особом подростковом заболевании, которое в психиатрической литературе фигурирует под названием anorexia nervosa - нервная (психическая) анорексия, которая в подавляющем большинстве случаев наблюдается у девочек.
В обоих случаях ведущим является прогрессирующее ограничение себя в еде. Начинается оно чаще всего с исключения из пищевого рациона отдельных видов пищи, либо калорийных (масла, хлеба, сладкого), либо по своеобразному и прихотливому выбору. Далее вообще перестают есть по утрам или за ужином, едят только раз в день. Затем диета включает лишь узкий набор пищевых продуктов и то в небольшом количестве, например, только яблоки или только огурцы и капуста. Наконец, диета доводится до крайности, когда в день съедается, например, корочка хлеба или половина яблока.
Все это делается во имя того, чтобы "похудеть", "согнать жир", "исправить фигуру", а при похудании продолжение диеты объясняется стремлением "не располнеть" или странными маловразумительными мотивами.
Аппетит при этом не утрачен, чувство голода перебарывается. Иногда бывают "срывы" - не удержавшись, подросток наедается досыта. Но сразу же за этим происходит "ожесточение" рациона. Чтобы побороть голод, дети иногда часами жуют маленький кусочек пищи. Подавляемый голод нередко толкает подростка к разного рода заместительной деятельности. Девочки охотно готовят для других, приготавливают изысканные блюда, угощают, даже силком кормят младших братьев и сестер. Лишь при далеко зашедшем истощении аппетит действительно пропадает.
Ни уговоры, ни просьбы, ни угрозы или принуждения близких не могут заставить таких больных достаточно есть. Чтобы избежать скандалов дома, насильственного кормления и помещения в больницу, подростки с анорексией идут на обман и различные ухищрения, обнаруживая при этом большую выдумку и изворотливость - стараются размазать пищу по тарелке; съедают еду и тут же, уйдя в туалет, вызывают рвоту; тайком принимают слабительное, иногда до изнурения делают физические упражнения, моют и перемывают полы.
Следствие голодания является прогрессирующее истощение. На протяжении недель и месяцев развивается картина алиментарной дистрофии. Лицо становится бледным, с сероватым или желтоватым оттенком, кожа сухой, конечности холодными, иногда синюшными. Подкожная клетчатка исчезает, мышцы истощаются. У девочек наступает аменорея.
Несмотря на истощение, может сохраниться достаточная и даже повышенная активность. Интеллектуальные способности, память, успехи в учебе заметно не страдают.
Госпитализации в больницу сопротивляются, рыдают. В больнице постоянно разговаривают о выписке, требуют её, врачам и родственникам дают постоянные обещания "дома начать все есть", а родственникам еще и про тяжелые условия в больнице, часто при этом обманывая, что их в больнице избивают и корят родителей, что те их бросили, хотят избавиться от них (часто врачи даже не разрешают свидания родителей с такими больными).
Настроение при аноректическом синдроме обычно несколько снижено, но отчетливой депрессии нет. Интересы больных сосредоточены на диете.
Аноректический синдром нередко сочетается с дисморфофобией, т.е. с опасением располнеть, стать уродливым от избытка жира.
С известной долей условности можно выделить 3 этапа болезни
а) первый этап - дисморфоманический, когда у больных могут иметь место идеи отношения ("они слишком жирные и окружающие с осуждением смотрят на них") и подавленное настроение;
б) второй этап - аноректический, период активной коррекции "излишней полноты" - идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными;
в) третий этап - кахектический.
Особенностью психогенеза аноректического синдрома является его несомненная связь с процессом полового созревания. В этом периоде возникает интерес к своей внешности, болезненная чувствительность к ее оценке со стороны, опасения по поводу своей непривлекательности. Чрезмерная полнота тела в сознании подростка ассоциируется с пассивностью, неповоротливостью, служит предметом постоянных насмешек сверстников. отсюда стремление избавиться от "излишнего" веса и боязнь располнеть. Сторонники психоаналитических концепций пытаются объяснить анорексию у подростков подсознательным желанием задержать голодом половое созревание, "остаться в детстве".
Для нервной анорексии характерны довольно типичные преморбидные особенности личности - пунктуальность, аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, сочетающиеся с неспособностью к решительным поступкам, очень большая привязанность к матери.
Начало голодания, как правило, связано с реальной психотравмирующей ситуацией (обидные замечания, не принята в спортивную или хореографическую секцию, желание походить на ограничивающую себя в еде мать, известную актрису и т.д.), т.е. причина психологически понятна, в отличие от шизофрении, где причина странная, вычурная.
При шизофрении также и нередко странная, вычурная диета, необычные физические упражнения (например, 3 раза в день по 15 минут сидеть на корточках).
О шизофреническом процессе говорит и нарастающая аутизация таких больных, когда они теряют друзей, становятся безразличными к своим прежним увлечениям, появляется склонность к бесплодному мудрствованию при объяснении своего поведения, более значительная выраженность идей отношения. Если анорексия развивается у мальчиков, то это, как правило, означает наличие у них шизофренического процесса.
Невротическая анорексия нередко наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста. Как правило, в этих случаях этиологическую роль играют разнообразные психотравмирующие моменты : разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательный подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже - шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом часто является попытка матери насильственно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, ссора родителей).
Способствующими факторами являются резко повышенная вегетативная возбудимость, соматическая ослабленность ребенка, чрезмерная тревожность родителей в отношении питания ребенка и процесса его кормления, а также неправильное воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.
Клинические проявления анорексии при этом довольно однотипны и просты. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно садится за стол,, очень медленно ест, подолгу "перекатывает" пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом, часто во время еды возникает рвота. Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость.
Течение невротической анорексии может быть непродолжительным, не превышая 2-3-х недель, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающихся испугом.
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Общие вопросы нарушения психического развития
Важнейшая особенность детского и подросткового возраста - непрерывный, но неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы (ЦНС). Этот процесс - процесс развития и созревания - осуществляется в результате контактов ребёнка с окружающей средой и представляет собой взаимодействие биологических и социальных факторов. В силу недостаточной сформированности ЦНС, особенно во внутриутробном периоде, организм ребенка особенно уязвим к действию различных повреждающих факторов.
Все пороки развития в зависимости от механизма и этапа их формирования можно разделить на 3 группы.
Первичные врожденные пороки развития. Обусловлены генетическими (наследственными) влияниями. Этого рода пороки развития называют генопатиями или генокопиями.
Вторичные врожденные пороки развития. Возникают в результате действия на плод внешних - лучевых, обменных, токсических, инфекционных, механических - факторов на разных этапах его развития. Такие пороки называют фенопатиями (фенокопиями). Средой, окружающей эмбрион, является организм матери. В этой связи предупреждение вторичных врожденных пороков развития обеспечивается главным образом путём мероприятий, направленных на оздоровление матери.
Постнатальные, приобретенные пороки развития. Могут быть вызваны действием массивных внешних вредностей: интоксикации, инфекции, травмы и асфиксия при рождении, которые изменяют, а нередко и нарушают дальнейшее психическое развитие ребёнка.
Вторая и третья группы пороков развития могут быть отнесены в широком плане к дизонтогеням.
Швальбе в 1927г. впервые употребил термин "дизонтогении", обозначив ими отклонения структуры организма от нормальной в период внутриутробного развития. Аномалии развития, по данным ВОЗ, наблюдаются у 4-6% новорожденных. У подавляющего большинства из них имеются повреждения функции центральных нервных аппаратов.
Собственно, дизонтогенез (от греч. dys - отрицание + ontogenesis - индивидуальное развитие) - неправильное, нарушенное, порочное развитие. Можно выделить общий и психический дизонтогенез.
Чаще всего дизонтогенез психики (психический дизонтогенез) определяют как различные нарушения темпа, сроков развития психики в целом и её отдельных составных частей, а также как нарушения соотношения компонентов развивающейся психики ребёнка и подростка.
Однако правильнее использовать более широкое понимание дизонтогенеза, которое включает не только как бы "количественные" нарушения (замедление или ускорение развития, недоразвитие), но и "качественные" нарушения и, соответственно, говорить о действительно искажённом, в этих случаях, развитии психики. В этой связи выделяют (преимущественно, психиатры) дизонтогенетические симптомы негативные (недоразвитие, "выпадение" какой-либо психической функции) и продуктивные ("продуцирование" каких-либо патологических проявлений типа эхолалии, эхопраксии, стереотипий, некоторых видов страхов, сверхценных увлечений и интересов).
Основными типами дизонтогенеза психики принято считать ретардацию, т.е. запаздывание или приостановка развития всех сторон или, преимущественно, отдельных компонентов психики, и асинхронииразвития, т.е. неравномерное, диспропорциональное психическое развитие, при котором одни компоненты психики развиваются со значительным опережением, а другие запаздывают или происходит усиленное развитие отдельных свойств формирующейся личности, характера, которое ведёт к его дисгармонии, т.е. асинхронию развития часто создаёт ретардация одних качеств и акселерация других (случаи развития, в которых одна или несколько функциональных систем развиваются, значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначают термином акселерация; принято выделять 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную). Асинхронии развития наиболее полно раскрываются в периоды возрастных кризов. Случаи идеального (синхронного) развития достаточно редки, однако в большинстве случаев различия в формировании функциональных систем незначительны, разброс как бы находится в пределах нормальных величин и на таких детей не обращается внимание.
К ретардациям принято, в первую очередь, относить олигофрении и так называемые задержки психического развития (ЗПР), включая состояния психического инфантилизма.
В психологии также принято выделять ведущий дефект, который проявляется в виде недостаточности интеллекта, речи, зрения, слуха, моторики, нарушений эмоционально-волевой сферы, поведения. Нередко встречается несколько нарушений, тогда говорят об осложненном или сложном дефекте. Сложный дефект характеризуется сочетанием двух или более нарушений, в одинаковой степени определяющих структуру аномального развития и трудности обучения и воспитания ребёнка. При осложненном дефекте возможно выделение ведущего, или главного, нарушения и осложняющих его расстройств. Как ведущий, так и осложняющий дефект могут иметь характер как повреждения, так и недоразвития; нередко наблюдается их сочетание.
Также выделяют первичные нарушения развития и вторичные. Структура последних зависит от характера ведущего дефекта. Например, отставание психического развития у детей с системным недоразвитием речи прежде всего будет проявляться в слабости вербальной (словесной) памяти и мышления; у детей с церебральным параличом - в недостаточности пространственных представлений и конструктивной деятельности. Вторичные нарушения в развитии затрагивают прежде всего те психические функции, которые наиболее интенсивно развиваются в раннем и дошкольном возрасте (речь, тонкая дифференцированная моторика, пространственные представления, произвольная регуляция деятельности).
Диагностика отклонений развития основывается на сравнительном анализе общих и специфических закономерностей психического развития и носит комплексный характер. т.е. при её проведении учитываются данные детской психоневрологии, медицинской генетики, педиатрии, психологии, дефектологии.
Оценка интеллекта - это оценка, в первую очередь, мышления, а также и предпосылок интеллекта - объема знаний, памяти, умственной работоспособности, внимательности. Основные синдромы нарушенного интеллекта - слабоумие и малоумие.
Олигофрения: основные понятия.
Слабоумие (деменция) - вызванная патологическим процессом стойкая, трудно восполнимая утрата интеллектуальных способностей, т.е. обратное развитие, снижение, носящее приобретенный характер. Наблюдается снижение памяти, ослабление познавательных способностей, оскуднение эмоциональной сферы и изменение поведения.
Малоумие (олигофрения) - врожденное состояние умственной недостаточности различной степени. Малоумие является результатом того, что мозг поражается патологическим процессом внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка на начальном этапе его развития, так и не успев сформироваться (условно, в первые 3 года). Если слабоумие - снижение интеллекта от нормального уровня, то при олигофрении интеллект так и не достигает уровня взрослого человека.
Синдром олигофрении является достаточно стабильным состоянием - выраженность олигофрении не нарастает и не уменьшается (имеется в виду состояние собственно интеллекта, в то время как предпосылки интеллекта, эмоционально-волевая сфера в определенной мере могут развиваться и/или коррегироваться).
При олигофрении в наибольшей степени страдает абстрактное мышление (наблюдается различной степени выраженности конкретизация мышления - затруднения разграничения главного и второстепенного), другие психические функции – память, эмоциональная, волевая сфера и соматическое развитие в меньшей степени; как правило есть параллели между выраженностью снижения интеллекта и нарушением других функций (при легких формах олигофрении подобных нарушений может и не быть).
Выделяют следующие степени олигофрении: идиотию, имбецильность и дебильность.
При идиотии отсутствует речь, не вырабатываются навыки, ребенок не в состоянии себя элементарно обслужить (даже отсутствует инстинкт самосохранения), эмоционально не выделяет близких людей их окружающих, обучение невозможно.
При имбецильности речь косноязычна, словарный запас около 200 простейших слов, фразы из 2-3-х слов, грамматически часто не связанных, обучение во вспомогательной школе практически невозможно, под присмотром и при постоянной стимуляции могут выполнять простейшие виды деятельности, имеются элементарны навыки самообслуживания.
При дебильности люди нередко получают начальное или неполное среднее образование, формально могут и полное среднее, но учатся с трудом, преимущественно путем зазубривания материала. Возможны простейшие обобщения (особенно при легких проявлениях дебильности), доступно понимание обыденных правил (при совершении правонарушений чаще признаются вменяемыми), могут работать и выполнять простейшие виды деятельности и хорошо адаптироваться в обществе, но действуют, преимущественно, по шаблону, однообразно. Отличаются повышенной внушаемостью в одних ситуациях, что сочетается с повышенной упрямостью в других. Раннее развитие (когда начали сидеть, ходить, произносит первые слова) может быть без особенностей и нередко вопрос об олигофрении (в степени легкой дебильности) встаёт в 4-6 лет, когда ребёнка начинает учиться считать, читать, писать и становится заметным его отставание от сверстников (в прошлом особенно часто олигофрения в степени легкой дебильности обнаруживалась, когда ребенок начинал ходить в школу).
Выделяют 3 основные группы олигофрений:
Первая группа: олигофрении эндогенной природы, вызванные поражением генеративных клеток родителей. Сюда относятся (одни из наиболее частых):
· Болезнь Дауна - одна из самых распространенных форм (встречается у 0,1% новорожденных). Наблюдается наличие лишней хромосомы - 47-й хромосомы (трисомия по 21-й паре). Умственная отсталость в большинстве случаев достигает выраженной имбецильности, реже - идиотии и ещё реже - дебильности.
Характерен внешний вид: голова маленькая, затылок уплощен; косой разрез глаз, с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант); круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть; язык и верхняя губа увеличены; зубы редкие и мелкие; рот небольшой, открыт, слюнотечение; пальцы кисти толстые и короткие; имеются уродства развития внутренних органов.
· Истинная микроцефалия (малоголовость) - в основе недоразвитие головного мозга, в первую очередь его полушарий, особенно недоразвиты лобные доли (соответственно, внешне видно недоразвитие мозгового черепа). Чаще всего наблюдается идиотия. Рост и телосложение обычно не обнаруживают существенных отклонений, отмечается относительно удовлетворительное развитие эмоциональной сферы.
· Фенилпировиноградная олигофрения (фенилкетонурия; встречается у 1 на 10 тыс. новорожденных) относится к так называемым энзимопатическим олигофрениям. Основой заболевания является нарушение переработки фенилаланина в тирозин и образование избыточных количеств полупродуктов его распада. Назначение больным детям с первых месяцев жизни специальной диеты, не содержащей фенилаланина, предупреждает развитие умственной отсталости (в противном случае она достигает идиотии, реже - имбецильности).
Вторая группа: олигофрении, обусловленные внутриутробными вредностями (эмбрио- и фетопатии). Сюда относят формы, в происхождении которых имеет значение поражение зародышевых тканей вирусами (при заболеваниях гриппом, гепатитом, эпидемическим паротитом, нейроинфекциями). Одна из распространенных форм - рубеолярная эмбриопатия, умственная отсталость при ней резко выражена (идиотия, иногда имбецильность; имеется глухота, врожденные пороки сердца). Наряду с вирусами, олигофрении могут вызывать бактериальные инфекции, в частности сифилис матери (умственная отсталость может быть различной - от легкой дебильности до глубокой идиотии). К этой группе также относятся формы, обусловленные токсоплазмозом и при гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликте; умственная отсталость различна - от дебильности до идиотии).
Третья группа: олигофрении, обусловленные постнатальными вредностями, т.е. развившимися в результате действия вредностей во время родов и в раннем детстве - родовые травмы и асфиксия, перенесенные в возрасте до 3-х лет травмы головы и нейроинфекции. Наряду с биологически повреждающими факторами, к олигофрении (преимущественно, к дебильности) могут приводить и отрицательные микросоциальные факторы, в первую очередь такие виды депривации, как материнская, сенсорная и социальная депривация, особенно в их сочетании (депривация- лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей организма).
Раньше диагноз "Олигофрения" был как бы "официальным" диагнозом, но МКБ-10 ("Классификация психических и поведенческих расстройств") данный термин не предполагает, а использует "умственная отсталость" (термин "умственная отсталость", фактически, объединяет случаи олигофрении и рано возникшей деменции).
| Рубрика МКБ-10 | Умственная отсталость | IQ умственного развития | Диапазон (возраст) | Олигофрении |
| F 70 | Легкая | 50-69 | 9-12 лет (до 12) лет | дебильность |
| F 71 | Умеренная | 35-49 | 6-9 лет | нерезко выраженная имбецильность |
| F 72 | Тяжелая | 20-34 | 3-6 лет | резко выраженная имбецильность |
| F 73 | Глубокая | до 20 | до 3 лет | идиотия |