Инфекционные заболевания костей
В этой группе болезней наиболее часто встречается остеомиелит.
Остеомиелит
Остеомиелит — воспаление костного мозга и других элементов кости. Он может развиваться в любых костях, но чаще поражаются метаэпифизы бедренной и большеберцовой костей.
Этиология.Причиной заболевания являются в основном стафилококки, а также полимикробная флора — гемолитические стрептококки, кишечная палочка, микобактерии, патогенные грибы. Возбудители проникают в костный мозг гематогенно.
Факторы риска — эндогенная микрофлора, острые инфекционные заболевания, гемодиализ, наличие протезного ортопедического аппарата и др.
Течение заболевания может быть острым, иногда молниеносным, и хроническим. Острые формы остеомиелита: гематогенный, посттравматический, ятрогенный, огнестрельный и пострадиационный. Хронические формы остеомиелита — хронический гематогенный остеомиелит, хронический туберкулёзный остеомиелит, хронический сифилитический остеомиелит.
Острый гематогенный остеомиелит
Патогенез и морфогенез различных форм острогоостеомиелита достаточно стереотипны и складываются из появления в костном мозгу очага серозного воспаления, замедления тока крови в кровеносных сосудах с развитием стаза в капиллярах. Серозный экссудат повышает давление в замкнутом пространстве костного мозга и гаверсовых каналов. К воспалению присоединяется тромбоз венул и артериол кости, кровоток прекращается и развивается очаговый некроз костной ткани. Затем экссудат становится гнойным, и воспаление приобретает характер флегмоны. Развивается некроз костного мозга, компактной кости с формированием поднадкостничного абсцесса и образованием свища. Надкостница инфильтрирована гноем, поверхность кортикальной пластинки тусклая, серовато-красного цвета, из гаверсовых каналов выделяется гной. Костный мозг диффузно пропитан гнойным экссудатом. У детей при этом нередко происходит отделение эпифиза кости.
Осложнения.Возможно развитие острого генерализованного (септического) остеомиелита, который чаще возникает у детей.
Прогноз. Септическая форма острого гематогенного остеомиелита обычно приводит больных к смерти, острый очаговый остеомиелит может заканчиваться выздоровлением.
Хронический гематогенный остеомиелит
Хронический гематогенный остеомиелитразвивается как следствие острого гематогенного остеомиелита и характеризуется образованием абсцессов костного мозга, вокруг которых развиваются некроз кости, резорбция и секвестрация некротизированных участков, в результате чего возникают полости, содержащие костные секвестры (рис. 23-3). Вблизи очага нагноения выражено периостальное костеобразование, в результате чего кости резко утолщаются, деформируются, в них образуются свищи, через которые выделяются небольшие костные секвестры. Надкостница утолщена и склерозирована (рис. 23-4). В окружающих мягких тканях рубцовые изменения, кожа атрофична.
Осложнения возможны в виде патологических переломов поражённой кости, образования ложных суставов, кровотечения из свищей, вторичного амилоидоза, иногда сепсиса, могут возникать опухоли.
Прогнозблагоприятный после хирургической санации очага гнойного воспаления.
Опухоли и опухолеподобные образования
костей и хряща
Доброкачественные опухоли из костной ткани называются остеомы, злокачественные — остеосаркомы. Доброкачественные опухоли из хряща носят название хондромы, злокачественные — хондросаркомы. Механизмы их развития, особенности опухолевого роста и признаки доброкачественности и злокачественности соответствуют общим закономерностям онкогенеза. Различают опухоли костеобразующие и хрящеобразующие, а также костно-мозговые опухоли.
Костеобразующие опухоли
Группа опухолей костей отличается большим разнообразием. Это остеомы, остеоид-остеома, остеобластома, остеобластокластома, остеосаркомы, фибромы и фибросаркомы кости, доброкачественная и злокачественная гистиоцитомы кости, хордома, адамантиномы длинных костей, ряд опухолеподобных заболеваний (например, фиброзный кортикальный дефект и неоссифицируемая фиброма).
Рис. 23-3.Хронический остеомиелит. В костно-мозговом канале фиброз, воспалительный инфильтрат, резорбция погибшей кости остеокластами. Костная трабекула сохранена. Окраска гематоксилином и эозином (´200)
Рис. 23-4.Хронический остеомиелит голени. Деформация кости, видны секвестры в костно-мозговом канале
Остеома — доброкачественная, медленно растущая опухоль с чёткими границами, может возникать в любых костях в виде плотных костных образований с дольчатой поверхностью. Тканевой атипизм заключается в отсутствии в остеоме системы гаверсовых каналов, активных остеобластов и остеокластов, в сужении костно-мозгового пространства, в котором может разрастаться фиброретикулярная ткань.
Остеосаркома (остеогенная саркома) — злокачественная опухоль костей, составляет около 20% всех сарком скелета. Выделяют 3 варианта остеосаркомы — остеобластический, хондробластический и фибробластический. По клинико-морфологическим особенностям выделяют центральную (костно-мозговую) остеосаркому и периферическую (поверхностную) остеогенную саркому.
· Центральная остеосаркома — наиболее частая форма остеосарком, поражает любые кости, имеет жёлто-коричневый цвет.
В ней чередуются участки плотной и мягкой консистенции. Плотные участки опухоли состоят из клеток, продуцирующих атипичный остеоид и костные структуры. Веретеновидные одноядерные клетки с многочисленными атипичными митозами, а также гигантские остеокластоподобные клетки могут располагаться беспорядочно или образовывать муаровый рисунок (рис. 23-5). В мягкотканных очагах опухоли — некрозы, кисты, кровоизлияния. Метастазирует гематогенно, может давать рецидивы. Прогноз неблагоприятный.
· Периферическая остеосаркома — опухоль серо-голубоватого цвета, дольчатого вида, состоит из костных и хрящевых участков. В опухолевом остеоиде расположены веретеновидные атипичные клетки с неправильными митозами. Здесь же могут образовываться очаги хондроидной ткани, иногда остеосклероза. Опухоль прорастает кортикальную пластинку, но редко распространяется на костно-мозговой канал. Наиболее типичная локализация — бедренная, большеберцовая, плечевая кости. Прогноз при радикальном и своевременном удалении опухоли благоприятный, за исключением таких форм, как, например, низкодифференцированная поверхностная остеосаркома, где прогноз чаще бывает неблагоприятным.
Хрящеобразующие опухоли
Имеются различные варианты доброкачественных хрящеобразующих опухолей — остеохондрома, хондробластома, хондромиксоидная фиброма
Рис. 23-5.Остеосаркома. Выраженный полиморфизм атипичных опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином (´200)
и др. У каждой из них свои морфологические особенности, но принципиально по пато- и морфогенезу, а также прогнозу они мало отличаются от наиболее типичной для этой группы опухолей — хондромы.
Хондрома —доброкачественная опухоль, построенная по типу гиалинового хряща, локализуется в костях кисти и стопы, реже — в длинных трубчатых костях, рёбрах, лопатке, в грудине, костях таза. Опухоль чётко отграничена от окружающих тканей, на разрезе серого цвета, плотной консистенции. Тканевой атипизм заключается в беспорядочном расположении различной величины и формы хондроцитов с мелкими пикнотичными ядрами. Иногда в хондроме появляются очаги некроза, кровоизлияния, ослизнение. Малигнизируется редко. Выделяют два варианта опухоли: энхондрома, которая локализуется в центре кости, и периостальная (кортикальная) хондрома, располагающаяся в надкостнице или под ней. Прогноз благоприятный, однако при неполном удалении опухоль рецидивирует.
Хондросаркома — злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют хрящ. Опухоль возникает в любой кости, но чаще поражает рёбра, грудину, кости таза, бедренную и плечевую кости. Развивается в основном у людей среднего и пожилого возраста, вторичная хондросаркома, т.е. развивающаяся при малигнизации хондромы, нередко возникает у молодых людей.
· Разновидности опухоли: дифференцированная хондросаркома, периостальная хондросаркома, мезенхимальная хондросаркома первичная (сразу возникающая как хондросаркома), вторичная (развивающаяся при малигнизации доброкачественных новообразований).
· По локализации выделяют: центральную (костно-мозговую) и периферическую (юкстакортикальную) хондросаркому.
Опухоль не имеет чётких границ, на разрезе голубовато-серого цвета с очагами обызвествления, некроза, ослизнения. Микроскопически хондросаркома представляет собой хондроидный матрикс, в котором расположены атипичные, часто двуядерные и многоядерные хрящевые клетки с неправильными митозами (рис. 23-6). Все варианты хондросаркомы метастазируют гематогенно в лёгкие и другие органы, для низкодифференцированных форм характерны ранние метастазы, высокодифференцированные — метастазируют поздно. Опухоль склонна к рецидивированию.
Прогноз — пятилетняя выживаемость составляет 45–60%.
Костно-мозговые опухоли
Костно-мозговые опухоли составляют достаточно большую группу опухолей костей, среди которых примером может быть саркома Юинга.
Саркома Юинга — злокачественная опухоль, развивающаяся в основном в детском и юношеском возрасте, мягкая, с многочисленными кровоизлия
Рис. 23-6.Хондросаркома. Окраска гематоксилином и эозином (´250)
ниями и некрозами. Опухоль состоит из плотно расположенных атипичных мелких клеток с гиперхромными ядрами и неправильными митозами. Матрикс опухоли почти не определяется. Саркома Юинга растёт быстро, метастазирует уже в течение первого года существования в кости, затем гематогенно в лёгкие и лимфатические узлы, её рост сопровождается прогрессирующей анемией. Прогнознеблагоприятен.
Заболевания суставов
Большинство болезней суставов (артропатии) почти всегда протекает с той или иной степенью воспаления, такие заболевания называются артриты. Выделяют несколько групп артритов: инфекционные; аутоиммунные; метаболические; дистрофические артриты, или артрозы. Кроме того, клиническое значение имеют дефекты развития суставов. В суставах развиваются также и опухоли.
Инфекционные артриты
Инфекционные артриты вызывают различные возбудители, которые попадают в сустав при его ранении, а также гематогенным или лимфогенным путём. Обычно воспаление развивается в одном крупном суставе, но в 10% случаев наблюдается полиартрит. В воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы сустава, но в большинстве случаев воспаление начинается с экссудативного синовита. В зависимости от характера экссудата инфекционный артрит может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или гнилостным. Наибольшее значение среди этих заболеваний имеют бактериальный артрит и туберкулёзный артрит.
Бактериальный артрит
Артритможет бытьгонококковым, вызванным Neisseria gonorrhoeae, и негонококковым, вызванным золотистым стафилококком, b-гемолитическим стрептококком группы A, грамотрицательной и анаэробной инфекцией и др.
В острой фазе бактериального артрита развивается серозное воспаление с гиперемией и отёком синовиальной оболочки, капсулы сустава и периартикулярных тканей. Увеличивается количество суставной жидкости, она становится мутной, в ней находятся свёртки фибрина, нейтрофилы и лимфоциты. Суставной хрящ не изменён. При прогрессировании воспаления в синовиальной оболочке нарастает пролиферация и десквамация покровных синовиоцитов и гипертрофия ворсин, появляются очаги фибриноидного набухания, покрытые фибрином. Фибриноидное набухание и лимфогистиоцитарная инфильтрация распространяются и на капсулу сустава. При активном лечении все изменения исчезают и не остаётся последствий перенесенного заболевания.
При прогрессировании болезни серозный экссудат становится гнойным или гнойно-геморрагическим. В синовиальной оболочке выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с развитием очагов некроза и грануляционной ткани, наползающей в виде паннуса на суставной хрящ. В нём образуются очаги дистрофии и некроза, приводящие к секвестрации участков хряща. Возникает выраженная деструкция суставных поверхностей. Количество синовиальной жидкости увеличивается, нарастает отёк тканей сустава и увеличение его размеров, что сопровождается болью и малоподвижностью сустава. При прогрессировании гнойного синовита может развиваться флегмона капсулы сустава, а при дальнейшем распространении экссудата возникает гнойный панартрит, сопровождающийся значительной деструкцией хряща, внутрисуставных связок и эпифизов костей.
Осложнения могут быть в виде параартикулярной флегмоны, тромбофлебита, иногда развивается сепсис.
В исходе гнойного артрита в суставе часто возникают фиброзные изменения, нередко с обызвествлением, а иногда и оссификацией с облитерацией полости сустава и развитием анкилоза.
Туберкулёзный артрит
Туберкулёзный артрит —хроническое бактериальное заболевание, характеризующееся поражением одного крупного сустава, обычно тазобедренного или коленного. Поражение суставов связано в основном с гематогенным распространением микобактерий туберкулёза. Источником артрита является первичный туберкулёзный очаг, откуда гематогенным путем возбудитель попадает в красный костный мозг эпифизов и метафизов костей, где формируются туберкулёзные гранулёмы. Возникает туберкулёзный остеомиелит. При прогрессировании процесса туберкулёзное воспаление распространяется на прилежащий сустав. Поэтому обычно говорят о костно-суставном туберкулёзе и выделяют 3 стадии его течения: преартритическую, артритическую и постартритическую.
· В преартритической стадии в костном мозгу возникает очаг туберкулёзного воспаления, который образует специфическую гранулематозную грануляционную ткань с очагами казеозного некроза и распространяется на сустав.
· В артритическую стадию в синовиальной оболочке сустава развивается специфическое гранулематозное воспаление, вокруг которого появляется серозный экссудат. При затихании туберкулёзного процесса происходят рассасывание перифокального экссудата, рубцевание очагов казеозного некроза и гранулём.
· Постартритическая стадия характеризуется выраженной деформацией сустава и нарушением его функции.
При прогрессировании туберкулёзного артрита зона казеозного некроза увеличивается, могут возникать околосуставные абсцессы, содержащие гной и казеозные массы. Они либо прорываются через образующиеся свищи наружу, либо вокруг них образуется капсула, и казеозные массы подвергаются обызвествлению. Длительно текущий костно-суставной туберкулёз может осложняться развитием вторичного амилоидоза.