Морфология инфекционных заболеваний
В патогенезе всех инфекционных заболеваний развиваются общие и местные морфологические изменения.
· Общие изменения, характерные для всех инфекций, возникают в начале заболевания. Гиперергическая реакция — экссудативно-некротическая реакция стенок сосудов, чему способствует их сенсибилизация при циркуляции в кровотоке возбудителей уже в инкубационный период болезни, а также иммунных комплексов как выражение гуморального иммунитета при многих инфекциях.
В результате этих воздействий развиваются васкулиты, фибриноидный некроз стенок мелких сосудов, геморрагии, геморрагический диатез, и, следовательно, сыпь — т.е. воспаление сосудов кожи с геморрагиями. Эти изменения микрососудов возникают не только в коже, но и во внутренних органах, в том числе головном мозгу, что обусловливает головную боль и неврологическую симптоматику при различных инфекционных болезнях.
Однако гиперергии — не только сосудистые изменения. Это также реакция лимфоидной и всей ретикулоэндотелиальной системы. Микроорганизм — антиген, вызывающий выработку антител. Следовательно, в развитии инфекционного заболевания обязательно участвует иммунная система. При любой инфекции бывает гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки, где происходит трансформация B-лимфоцитов в плазматические клетки, возрастает количество и дифференцировка T-лимфоцитов, возникает гиперплазия костного мозга. Поэтому при инфекционных заболеваниях всегда увеличены лимфатические узлы и селезёнка, а также печень, играющая барьерную роль.
Гиперергии сопровождается интоксикацией, нарастающей по мере генерализации инфекции. Возникают обменные нарушения, прежде всего жировая дистрофия паренхиматозных органов. Этому способствует и гипоксия, обусловленная васкулитами. Изменения, связанные с интоксикацией, различны: от реактивного серозного воспаления стромы органов (межуточный миокардит, серозный гепатит, межуточный нефрит и т.п.) до развития токсического (бактериального) шока и ДВС-синдрома. Интоксикация способствует, кроме того, гемолизу эритроцитов и развитию анемии, что также стимулирует гиперплазию костного мозга. Общие морфологические изменения, вызванные гиперергией:
G гиперплазия лимфатических узлов;
G гиперплазия селезёнки;
G увеличение печени;
G сосудистые реакции (васкулиты, фибриноидный некроз стенок сосудов, геморрагии, сыпь);
G дистрофические изменения паренхиматозных органов;
G межуточное воспаление стромы.
Эти изменения протекают с неспецифическими клиническими проявлениями инфекционных заболеваний в виде повышения температуры тела, общего недомогания, головной боли, изменений в гемограмме и др.
· Местные изменения возникают по мере снижения гиперергической реакции, смены её пониженной реактивностью, локализации инфекции обычно в области входных ворот в виде первичного инфекционного комплекса и клинических проявлений конкретной инфекционной болезни.
Если в развитии инфекционного заболевания преобладает гиперергическая реакция, то общие изменения представлены очень ярко и с ними может быть связан ряд осложнений. Однако по разным причинам возможно быстрое истощение реактивности, и организм становится беззащитным. В такой ситуации происходит развитие некроза тканей, нагноение, микробизм, и эти изменения рассматривают как осложнения инфекционного заболевания. Таким образом, осложнения связаны со сменой реактивности в ходе инфекционного процесса
(см. ³).
В развитии инфекционных заболеваний огромная роль принадлежит иммунитету. При благоприятном исходе он завершает болезнь и обеспечивает репарацию возникших повреждений. Становление иммунитета происходит по-разному, это зависит от возбудителя и реакции на него организма. Развитие иммунитета — либо возвращение к нормальным симбионтным отношениям или отношения между микро- и макроорганизмом на новом, нередко более высоком уровне — уровне невосприимчивости, иногда пожизненной, иногда определяющейся более или менее длительным сроком. И.В. Давыдовский считал, что приобретённый иммунитет человечества как биологического вида стал возможен только благодаря тяжёлым эпидемиям инфекционных болезней с бесчисленным количеством жертв, но в результате люди получили врождённый иммунитет ко многим инфекциям.
Описанные закономерности свойственны патогенезу всех инфекционных болезней. Наряду с этим, особенности возбудителя создают специфические морфологические и клинические проявления конкретной инфекции, что позволяет проводить её диагностику.
Инфекции органов дыхания
Это группа наиболее частых инфекционных заболеваний с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи возбудителей. Среди них особое положение занимают вирусные инфекции, протекающие обычно остро и нередко носящие характер эпидемий и пандемий. Источник заражения — больные люди. Инфекции поражают верхние дыхательные пути, вызывая их воспаление, а также нижние отделы респираторного тракта, что способствует их обструкции. Наиболее распространены грипп, парагрипп, аденовирусные и респираторно-синтициальные инфекции, составляющие большинство в группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
Грипп
Грипп (от франц. grippe — схватывать) — острое высококонтагиозное заболевание, вызываемое РНК-вирусом (семейство Orthomyxoviridae), имеющим сродство к эпителию дыхательных путей. Заболевание возникает обычно в холодное время года.
Эпидемиология.Болезнь может быть вызвана одним из трёх вирусов гриппа: А, В, С. Серотип А наиболее эпидемически опасен, он заражает человека, свиней, лошадей и птиц. Серотип B вызывает спорадические вспышки и эпидемии, а серотип C приводит лишь к спорадическим вспышкам гриппа, преимущественно у детей.
С помощью специфических липогликопротеиновых рецепторов (капсидов) вирус фиксируется на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей. Затем антиген гемагглютинин в липидной оболочке возбудителя позволяет ему проникать в цитоплазму эпителиоцитов, связываться с белками эндосом и липидами мембран, после чего вирус претерпевает pH-зависимые структурные изменения, далее следует его внедрение в цитозоль и начало репродукции вируса с помощью РНК-полимеразы. Другой антиген оболочки вируса — нейраминидаза лизирует клеточные мембранные структуры, обеспечивая выход вируса из клетки. Именно к этим антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе организм вырабатывает антитела, предупреждающие повторное инфицирование гриппом или снижающие её интенсивность. Освобождение организма от вирусов происходит с помощью цитотоксических T-лимфоцитов, разрушающих инфицированные клетки, или цитокинов — b- и g-интерферонов, вызывающих образование в макрофагах противогриппозного белка Mxl.
Для вируса гриппа А характерны мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы (A1, A2, и т.д.), что каждый раз меняет их антигенные детерминанты, позволяя избежать действия уже существующих антител. Это явление называется антигенный дрейф, или антигенный шифт. В результате каждый раз происходит как бы новая встреча организма с вирусом гриппа, что объясняет эпидемии и пандемии гриппа, например пандемию 1918–1920 гг., когда от гриппа («испанки») погибло более 20 млн человек.
Заболевший человек заразен за 24 ч до появления клинических симптомов и в течение двух суток после клинического выздоровления.
Патогенезгриппа включает несколько стадий.
· Внедрение и первичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей соответствуют инкубационному периоду болезни. Длительность — от нескольких часов до 2–4 сут.
· Вирусемия, сопровождается продромами и соответствует продромальной стадии болезни.
· Вторичная репродукция вируса в тропных для него эпителиальных клетках, приводящая к генерализации инфекции, соответствующая разгару болезни. Клинически характерны повышение температуры, головная боль, катаральный ринит, кашель, конъюнктивит, нередко суставные и мышечные боли.
Патогенез и морфогенез гриппа объясняют следующие свойства вируса:
· цитопатическое, приводящее к баллонной дистрофии эпителия дыхательных путей, его слущиванию и лизису, что сопровождается нарушением дренажной функции бронхов;
· иммунодепрессивное, способствующее развитию иммунодефицита (снижение хемотаксиса, фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, появление циркулирующих иммунных комплексов);
· вазопатическое (вазопаралитическое), вызывающее гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание стенок сосудов, периваскулярный отёк и диапедезные кровоизлияния.
В динамике заболевания все эти воздействия усиливают друг друга. Так, повреждение клеток возрастает за счёт вазопаралитического и нейропатического действия вируса. Нейропатический эффект усиливает сосудистые реакции, понижает тонус бронхиальных мышц и дренажную функцию бронхов. Иммунодепрессивное влияние вируса способствует развитию вторичной бактериальной инфекции, усугубляющей течение гриппа.
Различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую формы гриппа.
· Лёгкая форма гриппа встречается наиболее часто. Характерны острый катаральный риноларингит или риноларинготрахеобронхит. Слизистые оболочки носа и гортани гиперемированы, с обильным серозно-катаральным экссудатом, иногда точечными кровоизлияниями. Мерцательный эпителий теряет реснички, в цитоплазме эпителиоцитов видны гидропическая дистрофия, слущивание клеток, скопления вирусов в виде округлых базофильных телец (их выявляют с помощью иммунофлюоресцентного метода), скопления продуктов реакции клеток на вирус в виде эозинофильных телец. Отмечаютумеренную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желёз (рис. 17-1).Общие изменения обусловлены вирусемией и интоксикацией. Длительность заболевания — 5–6 сут, исход — выздоровление и репарация слизистых оболочек. Иногда возможно прогрессирование процесса и развитие осложнений.
· Грипп средней степени тяжести.Характерно распространение воспаления на все отделы бронхиального дерева, иногда до альвеол. Воспаление серозно-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое, с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, единичными нейтрофильными лейкоцитами, с участками некроза. Слущенный эпителий и обильная густая слизь образуют пробки, закупоривающие мелкие бронхи, что приводит к развитию ателектазов и перифокальной эмфиземе лёгких. Способствующий фактор — снижение выработки пневмоцитами сурфактанта. На таком фоне возможно развитие очаговой или межуточной пневмонии. При этом лёгкое увеличено в размерах, с плотными безвоздушными участками синюшно-багрового или багрового цвета. В большинстве случаев через 3–4 нед наступает выздоровление, однако возможны бронхолёгочные осложнения.
· Тяжёлый грипп протекает в двух вариантах: токсический грипп и грипп с лёгочными осложнениями.
G Токсический грипп. Характерны тяжёлые общие изменения и усиление серозно-геморрагического воспаления с нарастанием геморрагического и некротического компонентов воспалительной реакции. Этому способствует резкое усиление вазопатических свойств вируса. Возможен не только геморрагический отёк лёгких, но и геморрагический синдром, т.е. множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные оболочки, внутренние органы, кожу, а также серозно-геморрагический менингит, отёк головного мозга. При этом
Рис. 17-1.Гриппозный трахеит. Слущивание мерцательного эпителия (A), отёк и лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой (B) и подслизистой (C) оболочек. D — хрящ. Окраска гематоксилином и эозином (´240)
происходит незначительная гиперплазия лимфоидной ткани, нарастает жировая дистрофия паренхиматозных органов. Изредка у детей могут быть кровоизлияния в надпочечники с развитием синдрома Уотерхауса–Фридериксена, отёк слизистой оболочки гортани со стенозом её просвета и асфиксией (ложный круп).
G Грипп с лёгочными осложнениями возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции с развитием тяжёлой очагово-сливной бронхопневмонии, обычно через неделю после начала заболевания. Для бактериальной инфекции характерно гнойное воспаление, вначале серозно-геморрагическое, затем гнойно-геморрагическое с некрозом и расплавлением лёгочной ткани. В гортани и трахее — фибринозно-геморрагический (иногда некротический) ларинготрахеит, в бронхах — серозно-гнойный или геморрагически-гнойный бронхит с поражением всех слоёв стенки бронха, нередко с расплавлением её участка (сегментарный деструктивный панбронхит). Поражённое лёгкое резко увеличено, неравномерной воздушности и плотности за счёт чередования красно-серых выбухающих и западающих синеватых или красно-серых участков ателектазов, вздутых светло-серых участков эмфиземы, грязно-серых абсцессов, тёмно-красных кровоизлияний (рис. 17-2). Такое лёгкое называют «большое пёстрое лёгкое». Селезёнка увеличена незначительно, даёт лишь небольшой соскоб пульпы, лимфаденит выражен слабо.
Осложнения при гриппе могут быть лёгочными и внелёгочными.
· Лёгочные осложнения связаны с бронхопневмонией, она может протекать с гнойным плевритом, вплоть до эмпиемы плевры. Гнойный бронхит нередко приводит к развитию отдельных бронхоэктазов, иногда — к бронхоэктатической болезни, пневмосклерозу, хронической обструктивной эмфиземе лёгких.
· Внелёгочные осложнения. Опасно развитие гнойного медиастинита и перикардита, токсического миокардита, острого бородавчатого эндокардита. Иногда возникает серозный менингит, гнойный энцефалит, катарально-гнойный отит, фронтит, этмоидит, гайморит, серозные невриты, гломерулонефрит. Васкулиты нередко приводят к тромбозу сосудов с развитием инфарктов внутренних органов. При токсическом гриппе на 4–5-е сут заболевания из-за выраженного васкулита возможно кровоизлияние в головной мозг. В таких случаях говорят о молниеносной форме гриппа или об «остром гриппозном токсикозе».
Исходы.Грипп лёгкой и средней тяжести протекает благоприятно, исход (через 5–7 и 20–25 дней соответственно) — полное выздоровление. При тяжёлых и осложнённых формах гриппа возможна смерть на 4–5-й день от сердечно-лёгочной или лёгочно-сердечной недостаточности в связи с про
Рис. 17-2.Гриппозная очагово-сливная пневмония. Спазм бронхиолы, перибронхиальный отёк, чередование очагов пневмонии и участков эмфиземы. А — альвеола, В — утолщенная и инфильтрированная межальвеолярная перегородка, С — экссудат в бронхиоле. Окраска гематоксилином и эозином (´240)
грессированием пневмонии и её осложнениями, а также от кровоизлияний в жизненно важные центры, интоксикации, геморрагического отёка лёгких. Наиболее опасен грипп для детей раннего возраста, пожилых лиц, пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. У детей возможно развитие ложного крупа и смерть от асфиксии, у пожилых — обострение хронических заболеваний (см. ³).
Туберкулёз
Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок) — инфекционное заболевание человека и животных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению. Туберкулёз распространён повсеместно (убиквитарная инфекция).
Заболеваемость и смертность. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируют 8–10 млн новых случаев заболевания. От разных форм туберкулёза умирает более 3 млн человек, что составляет около 6% всех причин смерти. C 1984 г. отмечено увеличение заболеваемости во всём мире, что связано с ростом числа ВИЧ-инфицированных и распространением лекарственно-устойчивых микобактерий.
Этиология. Возбудители туберкулёза — микобактерии M. tuberculosis и M. bovis. Существуют изменённые варианты M. tuberculosis в виде
L-форм и ультрамелких, микрококковых форм (см. ³).
Эпидемиология. Резервуар возбудителя M. tuberculosis — люди, больные туберкулёзом с поражением лёгких. Передача происходит при вдыхании возбудителя из воздуха в составе аэрозоля, возникшего при отхаркивании, чихании, контакте с заражёнными секретами больного. Возможен перкутанный (через кожу) путь заражения. При милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией возможно заражение плода, что, однако, бывает редко. Туберкулёз не относят к высококонтагиозным заболеваниям, но у 25–50% людей, тесно и длительно контактирующих с выделителями бактерий, происходит инфицирование M. tuberculosis.
M. bovis вызывает туберкулёз у крупного рогатого скота и у человека при употреблении молока от животного, больного туберкулёзным маститом. Этот возбудитель вызывает до 5% случаев туберкулёза у человека.
Различают понятия «инфицирование туберкулёзом» и «заболевание туберкулёзом», так как даже при попадании микобактерий в организм заболевает только 3–15% людей. Однако инфицирование M. tuberculosis приводит к развитию реакции ГЗТ, что можно обнаружить при пробе с туберкулином (реакция Манту) (см. ³).
Патогенез туберкулёза у впервые контактирующего с микобактерией иммунокомпетентного человека основан на развитии клеточно-опосредованного иммунитета. Последний обеспечивает резистентность организма и приводит к возникновению тканевой гиперчувствительности к антигенам возбудителя (клеточно-опосредованной гиперчувствительности IV типа). Патоморфологические черты туберкулёза (гранулёмы с казеозным некрозом и образование каверн) — результат тканевой гиперчувствительности. Появление тканевой гиперчувствительности сигнализирует о приобретении иммунитета.
M. tuberculosis — факультативный внутриклеточный паразит, инфицирует макрофаги. Возбудитель присоединяется к клеточному интегрину, протеину плазматической мембраны CR3. Последний в обычных условиях — рецептор к комплементу C3bi, что служит одной из причин нарушения завершённого фагоцитоза. Возбудитель получает возможность жить и неконтролируемо размножаться в цитоплазме макрофагов (эндоцитобиоз) (см. ³).
Резидентные макрофаги, постоянно пребывающие в просветах альвеол, не способны уничтожить поглощённого ими возбудителя. Ранняя фаза первичного туберкулёза (менее трёх недель от момента инфицирования) протекает в несенсибилизированном организме, характерен неконтролируемый рост бактерий внутри лёгочных макрофагов и в просветах альвеол. В течение этого периода, предшествующего возникновению специфического иммунитета, происходит появление микроорганизмов в лимфатических узлах (попадают туда по лимфатическим сосудам внутри макрофагов), затем — бактериемия и гематогенная диссеминация, появление очагов отсева. Несмотря на бактериемию, у пациентов клинические симптомы незначительны.
Развитие клеточно-опосредованного иммунитета занимает около трёх недель после инфицирования. Хотя макрофаг не осуществляет завершённый фагоцитоз, он секретирует цитокины (ИЛ-12) и играет роль антигенпредставляющей клетки. Под влиянием секретируемого макрофагом ИЛ-12 клетки подтипа ThO превращаются в CD4+ T-лимфоциты подтипа Th1, способные секретировать ИФ-g. Последний играет важнейшую роль в активации новой генерации моноцитов — макрофагов. Активированные макрофаги, в свою очередь, начинают синтезировать и секретировать многочисленные цитокины, прежде всего ИЛ-1, 6, 12, а также ФНО-a и вещества, уничтожающие микроорганизмы — активные метаболиты кислорода (О2–, ОН–, OCl–, H2O2) и производные азота (NO, NO2). Именно выброс медиаторов вызывает общие реакции острой фазы воспаления — лихорадку, снижение аппетита, сонливость, а также неспецифические реакции (васкулиты, артриты, серозиты). Оксид азота — мощный окислитель, способствует появлению свободных радикалов и полному разрушению ими микобактерий. Бактерицидная активность макрофагов отражает наличие иммунитета.
Кроме активации макрофагов, CD4+ T-лимфоциты также способствуют активации и накоплению CD8+ цитотоксических T-клеток, способных разрушать макрофаги, содержащие бактерии. Дефекты на любой из стадий клеточного ответа приводят к нарушению формирования гранулём, отсутствию резистентности и прогрессии заболевания. Активированные Тh1-лимфоциты в качестве клеток памяти могут сохраняться годами. У инфицированных ВИЧ полноценная гиперчувствительность не формируется.
Развитый туберкулёзный бугорок (гранулёма) содержит в центре округлую зону творожистого некроза. Вокруг некроза расположены активированные макрофаги — эпителиоидные клетки, среди них — многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. Исследователи находили в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток палочки Коха, окрашивая их по Цилю–Нильсену или флюорохромом аурамином, однако большинство специалистов считает, что возбудителя можно обнаружить лишь при обострении некротического процесса.Внешние слои бугорка представлены сенсибилизированными T-лимфоцитами. Наиболее ранняя стадия развития туберкулёзной гранулёмы — эпителиоидно-клеточный бугорок — ещё не имеет в центре зоны некроза, она возникает со временем (рис. 17-3).
При неблагоприятном течении возможно увеличение бугорка, иногда значительное, за счёт расширения зоны казеозного некроза (казеификация), при благоприятном (заживлении туберкулёзных очагов) — фиброз, петрификация (обызвествление, кальцификация) и инкапсуляция.
Причины казеификации эпителиоидно-клеточного бугорка изучают до настоящего времени. Предполагают, что в зоне, исторически называемой казеозным некрозом, на самом деле преобладает апоптоз лимфоцитов и инфицированных макрофагов. Микобактерии могут вызывать и собственно некроз макрофагов, а также альвеолярного эпителия, повышая проницаемость клеточных мембран. Таким образом, в участке казеозного некроза повреждение ткани может быть связано как с некрозом, так и с апоптозом. Считают, что при туберкулёзе некроз и апоптоз инфицированных макрофагов имеют защитное значение, так как ограничивают рост микобактерий (см. ³).
Выделяют первичный, гематогенный и вторичный туберкулёз. Классические формы туберкулёза отражают естественное течение и морфогенез заболевания, так как были изучены в период, когда антибиотиков ещё не было. Неоценимый вклад в изучение туберкулёза внесли отечественные патоморфологи: А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.Г. Штефко, В.В. Серов, И.П. Соловьёва и другие.
Первичный туберкулёз
Первичный туберкулёз — заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулёза: детский возраст (возможен и у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация, наличие неспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов), склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, возможность самоизлечения при формировании иммунитета.
Первичный туберкулёзный комплекс — морфологическое выражение первичного туберкулёза. Его компоненты:
· первичный аффект, или очаг;
· лимфангит (туберкулёзное поражение отводящих лимфатических сосудов);
· лимфаденит (туберкулёзное воспаление регионарных лимфатических узлов).
В случае аэрогенного заражения происходит поражение лёгкого. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения в виде небольшого бугорка или более крупного очага казеозного некроза, чаще всего расположен под плеврой в правом лёгком, в хорошо аэрируемых сегментах (III, VIII, IX и X). Очаг может занимать либо несколько альвеол (альвеолит), либо ацинус, дольку и даже сегмент. Характерен фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Туберкулёзный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулёзными бугорками в периваскулярной ткани. Инфицированные микобактериями макрофаги попадают в регионарные лимфатические
Рис. 17-3.Туберкулезная гранулёма. Виден казеозный некроз, окружённый эпителиоидными клетками, среди которых много гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В центре бугорка — сенсибилизированные Т-лимфоциты, на периферии гранулёмы много фибробластов (препарат Д.Н. Фёдорова). Окраска гематоксилином и эозином (´200)
узлы, поэтому сначала в одном, а затем во многих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах развивается гранулематозное воспаление с казеозным некрозом. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.
При алиментарном заражении первичный туберкулёзный комплекс возникает в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы расположен в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки, в регионарных лимфатических узлах — лимфаденит, по ходу лимфатических сосудов — лимфангит. Возможен первичный туберкулёзный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулёзным лимфаденитом.
Варианты течения первичного туберкулёза: затухание процесса и заживление очагов первичного комплекса, прогрессирование с генерализацией процесса, хроническое течение первичного туберкулёза.
· Затухание первичного туберкулёза. В зоне первичного аффекта наблюдают образование рубчика, петрификацию и инкапсуляцию. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги оссификации. Заживший первичный аффект в лёгком называют очагом Гона. Этот участок редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. В зонах первичного комплекса, где развился творожистый некроз, происходят фиброзирование и петрификация. Так образуется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфангита). В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы возникает рубчик, в лимфатических узлах — петрификаты.
· Прогрессированиепервичного туберкулёза возможно в следующих формах: рост первичного аффекта (первичная лёгочная чахотка), гематогенная (милиарная, крупноочаговая) форма, лимфогенная, каналикулярная (по анатомическим каналам) и смешанная (см. ³).
Гематогенный туберкулёз
Гематогенный туберкулёз (послепервичный) развивается у людей, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулёза, из очагов дремлющей инфекции (в неполностью заживших фокусах первичного комплекса или очагах гематогенного отсева при прогрессировании первичного туберкулёза). Характерны преобладание продуктивной тканевой реакции, склонность к гематогенной генерализации, поражение различных органов и тканей.
Выделяют следующие разновидности гематогенного туберкулёза: с преимущественным поражением лёгких, с преимущественно внелёгочными поражениями, а также генерализованный (см. ³).
Вторичный туберкулёз
Вторичный туберкулёз — самая частая форма туберкулёза. До настоящего времени нет единого мнения об источнике инфекции. По-видимому, вторичный туберкулёз — следствие повторного заражения лёгких (реинфицирования) или реактивации возбудителя в старых очагах (через 20–30 лет после первичного инфицирования), возможно, без клинической симптоматики.
Особенности вторичного туберкулёза: преимущественное поражение лёгких (лёгочный туберкулёз) без вовлечения в процесс лимфатических узлов, поражение верхушечного, заднего апикального сегментов верхней доли и верхнего сегмента нижней доли (I, II и VI сегменты) чаще правого лёгкого, контактное или каналикулярное распространение, смена клинико-морфологических форм (фаз туберкулёзного процесса в лёгком).
В организме возникают различные проявления активных иммунных реакций и реакции ГЗТ, что выражается в разнообразных морфологических формах поражения лёгочной ткани. Распространённость поражения варьирует от очагов и малых инфильтратов (не всегда проявляющихся клинически) до обширных процессов с полостными образованиями, фиброзом, кахексией и лёгочно-сердечной недостаточностью.
В России различают следующие морфологические формы вторичного туберкулёза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулёма, казеозная пневмония, острый кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный и цирротический. Часть этих форм — стадии одного процесса, переходящие одна в другую.
· Острый очаговый туберкулёз (очаги реинфекта Абрикосова). А.И. Абрикосов (1904 г.) показал, что начальные проявления вторичного туберкулёза представлены специфическим эндобронхитом, мезобронхитом и панбронхитом внутридолькового бронха. Это подтверждает мнение о реинфекционной природе вторичного туберкулёза. В дальнейшем развивается ацинозная или дольковая казеозная бронхопневмония. По периферии некротических фокусов расположены слои эпителиоидных клеток, затем лимфоцитов. Присутствуют клетки Лангханса. Один или два очага Абрикосова возникают в верхушках (в I и II сегментах правого, реже левого лёгкого) в виде фокусов уплотнения диаметром менее 3 см. Иногда наблюдают двустороннее симметричное поражение верхушек ещё более мелкими очагами. При заживлении очагов Абрикосова возникают инкапсулированные петрификаты без оссификации — очаги Ашоффа–Пуля.
· Фиброзно-очаговый туберкулёз развивается на основе заживающих, т.е. инкапсулированных и даже петрифицированных очагов Абрикосова, фактически из очагов Ашоффа–Пуля. Такие вновь «ожившие» очаги могут дать начало новым ацинозным или лобулярным фокусам казеозной пневмонии. Поражение ограничено несколькими сегментами одного лёгкого. Микроскопически видны фокусы казеозного некроза и гранулём, инкапсулированные петрификаты, очаги пневмосклероза. Сочетание процессов заживления и обострения характерно для этой формы туберкулёза.
· Инфильтративный туберкулёз (очаг Ассманна–Редекера) — дальнейшая стадия прогрессирования острой очаговой формы или обострения фиброзно-очаговой. Фокусы казеозного некроза небольшие, вокруг них на значительной площади — перифокальный клеточный инфильтрат и серозный экссудат, иногда занимающий целую долю (лобит). Специфические черты (эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса) в инфильтрате не всегда чётко выражены. Именно на этой стадии при рентгенологическом исследовании чаще всего выявляют вторичный туберкулёз (округлый или облаковидный инфильтрат).
· Туберкулёма — инкапсулированный очаг творожистого некроза диаметром до 5 см, своеобразная форма эволюции инфильтративного туберкулёза, когда исчезает перифокальное воспаление. Туберкулёма располагается в I или II сегменте верхней доли, чаще справа.
· Казеозная пневмония —чаще всего продолжение инфильтративной формы. Масштаб поражения — от ацинозного до лобарного. Характерен массивный казеозный некроз с последующим его распадом и отторжением. Лёгкое увеличено, плотное, на разрезе жёлтой окраски с фибринозными наложениями на плевре. Казеозная пневмония возможна в терминальном периоде любой формы туберкулёза у ослабленных больных.
· Острый кавернозный туберкулёз развивается при быстром формировании полости в казеозных массах. Каверна диаметром 2–7 см расположена обычно в области верхушки лёгкого и часто сообщается с просветом сегментарного бронха. Через бронх с мокротой при кашле происходит удаление содержащих микобактерии казеозных масс. Это создаёт большую опасность бронхогенного обсеменения лёгких. Стенки каверны изнутри покрыты творожистыми массами, за ними — слои эпителиоидных клеток с рассеянными клетками Лангханса.
· Фиброзно-кавернозный туберкулёз (лёгочная чахотка) имеет хроническое течение, это — продолжение предыдущей формы. В верхушке чаще правого лёгкого — каверна с толстой плотной стенкой, внутренняя поверхность каверны неровная, полость пересекают склерозированные сосуды и бронхи. Внутренний слой каверны представлен казеозными массами. В среднем слое много эпителиоидных клеток, многоядерных гигантских клеток Лангханса и лимфоцитов. Наружный слой образован фиброзной капсулой (рис. 17-7). Процесс распространяется в апико-каудальном направлении. При этой форме (особенно в период обострения) характерна «этажность» изменений: под каверной можно видеть очаговые поражения, более старые в верхних и средних, более свежие — в нижних отделах лёгкого. Видны очаговый и диффузный склероз, петрификаты, очаги казеозной пневмонии. По бронхам с мокротой процесс переходит на второе лёгкое. Во втором лёгком — также фокусы казеозной пневмонии, очаги распада с образованием каверн, пневмосклероз. Характерно постоянное или рецидивирующее выделение полирезистентных штаммов M. tuberculosis. Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких представляют наибольшую угрозу для здорового населения, требуют изоляции и длительной химиотерапии. На аутопсии эта форма вторичного туберкулёза — самая частая.
· Цирротический туберкулёз — конечная форма вторичного туберкулёза с мощным развитием рубцовой ткани. На месте зажившей каверны возникает линейный рубец. Выражен очаговый и диффузный пневмосклероз, лёгкое деформировано, плотное, малоподвижное, с межплевральными спайками и многочисленными бронхоэктазами. Излечение таких больных практически невозможно (см. ³).
Осложнения вторичного туберкулёза связаны, главным образом, с кавернами. Кровотечения из повреждённых крупных сосудов, особенно повторные, могут привести к смерти от постгеморрагической анемии. Разрыв каверны и проникновение её содержимого в плевральную полость вызывают развитие пневмоторакса, плеврита, туберкулёзной эмпиемы, бронхоплевральных свищей.
При долговременном, волнообразном течении вторичного туберкулёза лёгких и хроническом деструктивном внелёгочном туберкулёзе может развиться вторичный амилоидоз. Он особенно часто бывает при фиброзно-кавернозной форме и иногда приводит к смерти от почечной недостаточности. Хроническое воспаление в лёгких с развитием пневмосклероза и эмфиземы может вызвать формирование хронического лёгочного сердца и смерть от хронической лёгочно-сердечной недостаточности.
Одна из особенностей туберкулёза — невозможность полного восстановления ткани после излечения. Всегда бывают остаточные явления — деформация, рубцы, очаговый или диффузный склероз, инкапсулированные петрификаты, в них никогда нельзя полностью исключить наличие «дремлющей» инфекции. До сих пор среди фтизиатров существует мнение, что полное излечение от туберкулёза невозможно. Носители таких изменений считают себя здоровыми, но фактически они — инфицированные пациенты, всегда имеющие риск развития туберкулёза. Из этого следует, что лече
Рис. 17-7.Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгкого. Каверна с толстыми, плотными, неровными стенками, покрытыми с внутренней стороны казеозными массами.
В стенке каверны и вокруг неё — разрастание соединительной ткани (препарат И.П. Соловьевой). Окраска гематоксилином и эозином (´120)
ние туберкулёза — длительный процесс, его нельзя прерывать при улучшении или даже исчезновении клинических симптомов.
Инфекции
желудочно-кишечного тракта
Кишечные инфекции — группа заболеваний, имеющих основной путь заражения — фекально-оральный.
Брюшной тиф
Брюшной тиф (от греч. typhos — туман, спутанное сознание) — острое инфекционное заболевание из группы антропонозов.
Этиология. Возбудитель инфекции Salmonella typhi — аэробная грамотрицательная палочка семейства энтеробактерий. Источники инфекции — больные люди и бактерионосители. Хроническ