Календарь инфекционных заболеваний

■ Тонзиллит (катаральный, гнойный), лихорадка,
интоксикация, экзантема на 1-2-й день болезни
(одновременно появившаяся по всему телу, точеч­
ная, розеолезная, розовая, на гиперемированном
фоне), угасающая через 3-5 дней через этап круп­
нопластинчатого шелушения на ладонях и подош­
вах и отрубевидного - на других участках кожи =
скарлатина.

■ Фарингит, конъюнктивит, субфебрилитет, лимфа­
денит с преимущественным увеличением затылоч­
ных и задних шейных лимфоузлов; с первого дня -
бледно-розовая мелкопятнистая округлая сыпь,
обильная, вначале на голове; исчезает через не-

сколько дней; пик заболеваемости в апреле и мае = краснуха.

■ Ринит, ларингит, склерит, конъюнктивит; энантема
в виде пятен Филатова-Коплика; лимфаденопатия;
экзантема обильная, пятнистопапулезная с неров­
ными краями; появляется на 4-5-й день болезни
вначале на лице, на следующий день на тулови­
ще и руках, затем - на ногах; через 3-4 дня - бурая
пигментация, отрубевидное шелушение = корь.

■ Фарингит, ринит, экзантема в виде папул розового
цвета с быстрой трансформацией в пузырьки, под­
сыхающие через 1-2 дня; сыпь обильная, по все­
му телу, с «подсыпаниями» = ветряная оспа.

■ Фарингит, конъюнктивит, склерит, гастроэнтерит,
реже артрит, гепатит; экзантема обильная, точеч­
ные розеолы красного цвета, с исходом в отрубе­
видное или пластинчатое шелушение. Эпиданам-
нез - употребление воды из открытых водоемов,
немытых овощей, молочных продуктов без терми­
ческой обработки = иерсиниоз.

Ведениепациента

Цель лечения:излечение пациента. Задачи:

• купирование осложнений;

• этиотропная, патогенетическая, симптомати­
ческая терапия;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

• Инфекционно-токсический шок.Критерии:
систолическое артериальное давление ниже 80 мм
рт. ст., олигурия, периферические симптомы (холод­
ный липкий пот, бледность, нитевидный пульс).

Лечение. Положение с опущенным головным кон­цом кровати. Реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно или гемодез 200-400 мл внутривенно капель-но. Преднизолон 60-150 мг/сут или гидрокортизон 100-300 мг/сут капельно в вену в 250 мл изотонического раствора. Сульфокамфокаин 10% 5 мл в мышцу.

• Отек легких.Причина появления синдрома
неоднородна: при гипертоксических формах гриппа
отек легких - токсический, но может развиваться и
при фоновой патологии (ишемическая болезнь серд­
ца, болезни миокарда, клапанные пороки сердца, ар­
териальная гипертензия и др.).

Лечение. При нормальном и повышенном артери­альном давлении - лазикс 40-80-120 мг в вену, ингаля­ции кислорода, антифомсилана, положение с припод­нятым головным концом кровати. При низком артери­альном давлении - горизонтальное положение, инга-

Острые вирусные инфекции респираторного тракта

ляции кислорода, антифомсилана, допамин внутривен­но капельно, 5 мл 4% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы (начиная с 2-11 кап/мин с постепенным по­вышением до 20 кап/мин), норадреналин 0,1% 1 мл в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия внут­ривенно капельно; после повышения артериального давления лазикс в вену в дозе 40-80-120 мг.

• Отек головного мозга.Возникает как ослож­
нение гипертоксических форм гриппа, чаще у боль­
ных с черепно-мозговой травмой в анамнезе. Клини­
ка: рвота, общее двигательное возбуждение, судоро­
ги, дизритмия дыхания. Менингеальные знаки, сла­
бая реакция зрачков на свет. Низкие брюшные и сухо­
жильные рефлексы. Застойные соски зрительных нер­
вов. Мозговая кома. Смерть наступает от вклинения
ствола мозга в большое затылочное отверстие.

Лечение. Внутривенное введение 40-80 мг лазик-са, 8-12 мг дексаметазона или 60-90 мг преднизоло-на, или 100-200 мг растворимого гидрокортизона на изотоническом растворе хлорида натрия; внутримы­шечное введение 2-4 мл 0,25% раствора реланиума или 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола с 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия в вену.

• Подсвязочный ларингит.Осиплость голоса,
«лающий кашель», затрудненное на вдохе дыхание.
При компенсированном стенозе гортани дыхание глу­
бокое, небольшое втяжение яремной ямки на вдохе.
Обратное развитие симптомов в течение нескольких
часов. Субкомпенсированный стеноз характеризует­
ся шумным дыханием с участием вспомогательной
мускулатуры, западением на вдохе над- и подклю­
чичных ямок, межреберных промежутков. Тахикар­
дия. При декомпенсированном стенозе отмечаются:
возбуждение, «пепельный» цианоз, на вдохе резкое
втяжение межреберий. Тахикардия, гипотония.

Лечение. При компенсированном стенозе: горя­чие ножные ванны, обильное теплое питье, 1-2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно; при беспо­койстве - 2 мл 0,25% раствора реланиума внутримы­шечно, 10 мл 10% раствора глюконата кальция в вену.

При суб- и декомпенсированном стенозе горта­ни: преднизолон в вену в дозе 60-120 мг, ингаляции теплого влажного воздуха (над кастрюлей с теплой водой, вареным картофелем) или ингаляции теплой дистиллированной воды через ультразвуковой инга­лятор. Срочная госпитализация!

• Геморрагический синдром.Носовые, легоч­
ные, почечные, маточные кровотечения. Кровоизли­
яния в головной мозг, субарахноидальные кровоиз­
лияния.

Лечение. Этамзилат (дицинон) в дозе 2-4 мл 12,5% внутривенно или внутримышечно, викасол в дозе 1 -2 мл 2% раствора в мышцу, глюконат кальция 10% 10 мл в вену, эпсилон-аминокапроновая кисло­та внутрь по 100 мл 5% раствора через 4-6 ч.

• Пневмонии.При их возникновении на 1-3-й
день болезни они трактуются как вирусные. После
3-го дня болезни пневмонии, как правило, вирусно-
бактериальные.

Клиника. Кашель с выделением слизисто-гной-ной мокроты, одышка смешанного типа, боли в гру­ди. Физикально: синдром воспалительной инфильт­рации легких, чаще соответствующий проекции на грудную клетку 9-10-го сегментов правого или лево­го легкого. Рентгенологически: синдром инфильтра­ции паренхимы легкого. Терапия плановая.

• Параназальные синуситы, отитывызыва­
ются бактериальной инфекцией. Терапия плановая.

Организация лечения

• Срочная госпитализация.Гипертоксические
формы гриппа. Грипп и ОРВИ, осложненные отеком
легких, инфекционно-токсическим шоком, отеком го­
ловного мозга, менингоэнцефалитом, геморрагичес­
ким синдромом, массивной острой пневмонией с
синдромом острой дыхательной недостаточности.
Больные госпитализируются специализированными
(реанимационными) бригадами скорой помощи в ин­
фекционные больницы, имеющие отделения (блоки)
интенсивной терапии.

• Плановая госпитализация.В плановом по-'
рядке госпитализируются больные с тяжелыми фор­
мами гриппа и ОРВИ; лица, проживающие в обще­
житиях, одинокие, пожилые, нуждающиеся в уходе.
Больные гриппом и ОРВИ до 5-го дня госпитализи­
руются в инфекционные отделения; после 5-го дня
(при наличии осложнений со стороны внутренних
органов) - в терапевтические отделения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Грипп и ОРВИ - серьезные заболевания, тре­
бующие врачебного наблюдения.

• Опасность гриппа и ОРВИ состоит в возмож­
ности возникновения тяжелых осложнений, требу­
ющих неотложной помощи.

• Грипп и ОРВИ при неадекватной терапии ос­
ложняются бактериальной инфекцией, вызывающей
обострение хронических болезней (бронхита, пие­
лонефрита и др.).

• Послевирусная астения значительно снижает
трудоспособность на длительное время.

Советы пациенту и его семье:

• В семье больного гриппом и ОРВИ должен
быть установлен противоэпидемический режим: па­
циента желательно изолировать, комнату надо про­
ветривать, подвергать влажной уборке утром и вече­
ром.

• Члены семьи, особенно дети и пожилые люди,
во избежание заражения должны ограничить до ми­
нимума контакты с заболевшим.

• Необходим прием профилактических доз ар-
бидола, интерферона, аконита и др. (подробнее см.
раздел «Реабилитационная терапия»).

• Пациенту рекомендуется постельный режим
в течение всего лихорадочного периода и еще 3-4 дня.

Амбулаторная пульмонология

• Диета полноценная, с достаточным количе­
ством витаминов и микроэлементов.

• При отсутствии сердечной недостаточности -
обильное питье (соки, компоты, кисели, чай с липо­
вым цветом, малиной, медом).

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия.Далеко не все вирусы яв­ляются мишенью для химио- и иммунотерапии и, тем более, для иммунопрофилактики. В таблице 2 пока­зано, что это положение, к счастью, не распростра­няется на такие частые болезни, как грипп, РС-ви-русная, аденовирусная, ЦМВ- и герпесвирусная ин­фекции.

Материалы, суммирующие сведения по этио-тропной и патогенетической терапии гриппа и дру­гих ОРВИ, представлены в таблицах 2 и 3.

При гриппе А и С эффективен амантадина гид­рохлорид (ремантадин)по 100 мг 3 раза в день в капсулах, таблетках, в виде сиропа в течение 3-5 дней.

Виразолобладает более широким спектром дей­ствия (вирусы гриппа, PC-вирусы, аденовирусы), на­значается в ингаляциях через 6-8 ч, 3-5 дней. Адено­вирусная инфекция поддается лечению бонафтономили алпизарином(100 мг через 6-8 ч, 4-7 дней).

Арбидол(таблетки по 100 мг) назначается взрос­лым, не имеющим тяжелой фоновой патологии серд­ца, печени, почек, по 2 табл. через 6 ч до еды в тече­ние 3 дней.

Индукцию вируса блокируют большие дозы (до 2-3 r/сут) аскорбиновой кислоты,3-5 дней. Во избе­жание образования эрозий желудка таблетки или по­рошок аскорбиновой кислоты следует растворять в не­большом объеме теплой воды или чая без сахара.

Интерфероныблокируют репродукцию вируса, синтез вирусспецифических белков, распознавая и нейтрализуя вирусные информационные РНК, не по­ражая клеточные РНК. Интерфероны - препараты универсального противовирусного действия. Чем вы­ше доза препарата, чем больше площади эпителия дыхательных путей находятся в контакте с препара­том, тем выше эффект. Поэтому аэрозольные формы интерферона намного эффективнее, чем закапывание в нос.

При заложенности носа предварительно закапы­ваются сосудосуживающие капли - галазолин, сано-рин, 5% раствор эфедрина и др. Затем закапываются интерферон в обе половины носа по 0,25 мл из со­держимого ампулы, куда введены 2 мл кипяченой воды, через каждые 1-2 ч. Более эффективны инга­ляции аэрозоля интерферона в дозе 3000 ЕД через 8-12 ч в течение 5-7 дней.

Показания к введению противовирусного им­муноглобулина:токсические формы гриппа, синд­ром крупа, гриппозные пневмонии.

Показания к неспецифической иммунотера­пии:грипп и ОРВИ с тяжелым течением, гриппоз­ные пневмонии с низким содержанием в крови IgJ.

Противогриппозный γ-глобулин вводится внут­римышечно по 2-3 мл, сывороточный полиглобулин по 3-6 мл в течение 2-3 дней.

Особенности этиотропной терапии при герпесвирусной инфекции

Герпесвирусная инфекцияпоражает практи­чески 100% популяции. Многие люди инфицирова­ны несколькими серовариантами. При дисфункции иммунной системы, индуцированной переохлажде­нием, стрессом и др., иммунный ответ на герпесви-русную инфекцию становится неадекватным, специ­фический иммунодефицит создает условия для ак­тивной репродукции герпесвирусов, поражающих новые плацдармы. Заболевание приобретает харак­тер рецидивирующего.

Противосептические химиопрепараты избира­тельно действуют на инфицированные вирусами клетки, безопасны при многократном и длительном применении, поскольку не дают общего цитопати-ческого эффекта.

Ацикловир(«Зовиракс» фирмы «Wellcome»). Показания: острые и рецидивирующие герпесвирус-ные инфекции кожи и слизистых, а также внутрен­них органов, нервной системы; профилактика гер-песвирусных инфекций у лиц с иммунодефицита-ми любого происхождения. При опоясывающем гер­песе назначается внутрь по 1 табл. (800 мг) 5 раз в день в течение недели. При генитальном герпесе используются таблетки: при первичной инфекции -по 200 мг 5 раз в день (5 дней), при рецидивах - по 400 мг 2 раза в день (5-7 дней). При герпесе каймы губ, крыльев носа используется кожный крем 5 раз в день (5-7 дней). При герпетическом кератите глаз-

Острые вирусные инфекции респираторного тракта

Амбулаторная пульмонология

ная мазь закладывается под веки 5 раз в день в ост­рый период болезни и не менее 3 дней в период за­живления эрозии.

Патогенетическая терапия гриппа и ОРВИ

Ингибиторы протеолиза.Вирус активирует си­стемы протеолиза хозяина, это способствует генера­лизации инфекционного процесса, утяжеляет его те­чение. Ингибиторы протеолиза разрывают этот «по­рочный круг», при раннем назначении предотвраща­ют его формирование.

Препараты этой группы обладают также прямой антивирусной активностью. Клинически это прояв­ляется укорочением периода гипертермии, токсико­за катаральных явлений, уменьшением количества осложнений.

К синтетическим ингибиторам протеолиза отно­сятся: трасилол, контрикал, цалол, эпсилон-амино-капроновая кислота, амбен (памба). Преимуществом последних двух препаратов является возможность их перорального применения.

Эпсилон-аминокапроновая кислотаназначает­ся внутрь по 100 мл 5% раствора через 4 ч, в течение 3-5 дней. Памба в таблетках - по 250 мг через 6-8 ч, 3-5 дней, или внутримышечно - по 50 мг (5 мл 1% раствора) через 12 ч. Оба препарата противопоказа­ны в 1-м триместре беременности, при хронической почечной недостаточности.

Симптоматическая терапия гриппа и ОРВИ

Хорошо снимает интоксикацию, головную боль, снижает температуру и укорачивает лихорадочный период болезни при гриппе и ОРВИ комплексный препарат «антигриппин» (ацетилсалициловая кисло­та 500 мг, димедрол 20 мг, рутин 20 мг, лактат каль­ция 100 мг, аскорбиновая кислота 300 мг). Средняя доза - 3 порошка в день в течение 3-5 дней.

Парацетамол,таблетки по 500 мг, флаконы по 100 мл (3 г действующего вещества). Препарат об­ладает болеутоляющим, жаропонижающим и сла­бым противовоспалительным действием, что свя­зано с его влиянием на центр терморегуляции в ги­поталамусе и способностью ингибировать синтез простагландинов. Анальгетическое действие Пара­цетамола проявляется в увеличении порога болевой чувствительности. Назначается по 500 мг 4 раза в день. В детской практике: детям до 1 года в виде ра­створа по 2 мл 3-4 раза в день, детям от 1 до 3 лет -по 4 мл 3-4 раза в день, детям старше 3 лет - по 6 мл 3-4 раза в день. Побочные явления редки: тошнота, эпигастральные боли, кожные сыпи, анемия, тром-боцитопения.