Классификация функциональных расстройств билиарного тракта (Римские критерии 1999,2006)

А. Первичные (10-15%) дисфункции билиарного тракта

Б. Вторичные (85-90%) дисфункции билиарного тракта:

n Дисфункция желчного пузыря по гипо- или гиперкинетическому типу

n Дисфункция сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди, недостаточность сфинктера Одди

Дисфункция желчного пузыря – комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев. Основными клиническими симптомами являются: боли в животе, чаще в виде приступообразных болей в правом подреберье или в эпигастрии продолжительностью не менее 20 минут или более длительные, нередко – постоянные в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и/или нарушением стула. При этом отсутствуют структурные изменения в билиарной системе, кроме дискинезии желчного пузыря.

Дисфункция сфинктера Одди (ДСО), спазм сфинктера Одди, недостаточность сфинктера Одди - комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев с основными клиническими симптомами: рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, сопровождающихся тошнотой и/или рвотой. Классифицируется как: билиарный тип с локализацией болей в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и/или в правую лопатку, чаще после приема пищи, в ночное время, сопровождающиеся тошнотой и/или рвотой и панкреатический в виде болей в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающихся при наклоне вперед после приема пищи, в ночное время, сопровождающиеся тошнотой и/или рвотой или сочетанныйс опоясывающими болями чаще после приема пищи, в ночное время, сопровождающиеся тошнотой и/или рвотой.

Функциональные расстройства билиарной системы встречаются преимущественно у женщин. Чаще болеют лица молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с эмоционально лабильной психикой. Клиническая симптоматика складывается из местных и об­щих симптомов. Общее состояние, как правило, не страдает.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже, в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. Общие симптомы включают раздражительность, повышенную утомляемость, потливость, головные боли, тахикардию и другие симптомы невротического характера.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции билиарного тракта отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распираний, усиливающиеся при наклоне туловища. Частыми симптомами являются тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. При осмотре кожные покровы обычной окраски, часто отмечается избыточная масса тела. При пальпации умеренная болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).

Следует отметить, что дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут протекать с невыраженной симпто­матикой, а вторичные дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди чаще имеют клинику основного заболевания.

Диагностика дисфункциональных расстройств желчного пузыря и офинктера Одди основана на описанной выше клинической симптоматике, данных ультразвукового иссле­дования (УЗИ) и других методах исследования. Однако полиморфизм клинической симптоматики дисфункциональных нарушений билиарного тракта бывает настолько выражен, особенно у лиц с преобладанием невротических симптомов, что диагноз этого заболевания может представлять достаточно сложную проблему и устанавливается на основании исключения других заболеваний желчного пузыря и желчных путей.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разделить на две группы: скриннинговые и уточняющие.

Скрининговые методы диагностики:

• функциональные пробы печени, панкреатические фер­менты в крови и моче;

• УЗИ;

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС).

Уточняющие методы:

• УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди;

• эндоскопическая ультрасонография;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией;

• динамическая холесцинтиграфия;

• медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

У больных с первичной дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержание панкреатичес­ких ферментов в крови и моче и данные ЭГДС не имеют суще­ственных отклонений от нормы. При дисфункции сфинктера Одди во время или после приступа отмечается транзиторное повышение уровня аминотрансфераз и панкреатических ферментов. При функциональных расстройствах желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта, являющихся следствием патологических изменений в печени, уровень и характер нарушения функциональных проб печени зависит от основного заболевания.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 мин уменьшается до 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела.

Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 0,6 см, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр и составляет в среднем 0,28±0,12 см. У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 0,4 см и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно.

Считается, что при наличии дисфункции сфинктера Одди (парадоксальной его реакции или длительном спазме) после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока увеличивается. Однако следует отметить сложность подобной интерпретации в связи небольшим диаметром общего желч­ного протока.

Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРХПГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами.

Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Манометрическое исследование выполняется с помощью специального зонда, вводимого при чрескожной транспеченочной канюляции общего желчного протока или, наи­более часто, при ЭРХПГ. В последние годы для изучения функционального состояния желчевыделительной системы широко применяется метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99т-рс радиофармпрепаратов (РФП). Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанных как с механическим препятствием в билиарной системе, так и спазмом сфинктера Одди.

Лечение. В большинстве случаев больные с функциональными расстройствами билиарной системы могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, конфликтных ситуациях в быту или на работе, сложности в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями билиарной системы целесообразна госпитализация в терапевтический стационар на 10-14 дней.

При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон.

Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с дисфункциональными расстройствами билиарной системы. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы, из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назна­чают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, ку­рага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на мото­рику желчных путей оказывают отруби.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повы­шением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные Mj-холиноблокаторы (пирензепин, бускопан). Однако при приеме данной группы препаратов, может наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют - дротаверин, бенциклан, мебеверин.

В настоящее время в клинической практике получил рас­пространение препарат "Гимекромон", оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Гимекромон наззначают за полча­са до еды по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день. Курс лечения 1-3 нед. При продолжительном применении возможно развитие диареи.

Препараты вышеуказанных групп оказывают в основном спазмолитический эффект и не влияют на характер патологи­ческих изменений в печени.

В связи с этим заслуживает внимания препарат "Гепабене" - комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой.

Экстракт дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин, оказывает желчегонное действие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинктера Одди.

Экстракт плодов расторопши пятнистой содержит силимарин - группу флавоидных соединений, включающую изомеры силибинин, силидианин и силихристин. Силимарин оказывает гепатопротективное действие: связывает свободные радикалы в ткани печени, обладает антиоксидантной мембраностабилизирующей активностью, стимулирует син­тез белка, способствует регенерации гепатоцитов, нормализуя таким образом функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях печени и функциональных расстройствах билиарного тракта.

Гепабене принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день. Доза может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях принимать также 1 капсулу пе­ред сном. Гепабене показан как при первичной дисфункции сфинктерного аппарата и желчного пузыря, так и при функциональ­ных расстройствах, сопровождающих патологию печени, жировой дистрофии печени, хронических гепатитах и циррозе печени, а также при постхолецистэктомическом синдро­ме.

При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10-14 дней: ципразид 5-10 мг 3 раза в день или домперидон 5-10 мг в день 3 раза в день за 30 мин до еды или метоклопрамид 5-10 мг в сутки. В качестве холецистокинетических средств применяют раствор сульфата магния 10—25% по 1—2 столовых ложки Зраза в день или раствор сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды или через 1 ч после еды. Целесообразно использование урсодезоксихолевой кислоты: хенодезоксихолевой кислоты (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевой (урсофальк, урсосан) кислот. Хенофальк эффективен в 80% случаев в дозе 10-15 мг/кг/сут в течение 6-36 мес лечения.

Последними исследованиями показано, что после 2 нед приема гепабене по 1 капсуле 3 раза в день у 75% больных с ги­покинезией желчного пузыря увеличивается фракция выбро­са в среднем на 6,7 мл.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клини­ческой симптоматики с применением современных методов диагностики функциональных расстройств билиарного тракта и назначение адекватной комплексной терапии позво­ляют значительно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов и предупредить формирование органической патологии со стороны билиарной системы – холециститы (безкаменный и каменный), ЖКБ.

Хронический бескаменный (нЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ) холецистит – воспалительное заболевание, характеризующееся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция. Может быть вызван:

· условно-патогенной микрофлорой (эшерихии, стрептококки, стафилококки, клостридии, клебсиелла и др.), проникающей в желчный пузырь лимфогенным, гематогенным и контактным (из 12-ПК) путем;

· нарушением оттока желчи при хронической непроходимости и дискинезиях 12-ПК, папиллите, запорах, беременности, ожирении, гиподинамии, длительном голодании, дискинезиях желчного пузыря.

· поражением шеечного отдела желчного пузыря, богатого лимфатическими коллекторами, и периодически возникающим затруднением оттока желчи из пузыря.

Клинические формы хронического некалькулезного холецестита:

· с типичной симптоматикой (в 85% случаев) в виде тупой ноющей боли в правом подреберье через 30-90 мин. после обильной и/или жирной пищи, изжоги, тошноты, отрыжки воздухом. Возможны приступы желчной колики

· атипичные формы (в 15% случаев): кардиологическая (длительная, тупая боль в области сердца, иногда экстрасистолы, возникающие после еды); эзофалгическая (упорная изжога, эпизодически нерезко выраженная дисфагия); кишечная (умеренный метеоризм, неустойчивый стул со склонностью к запорам).

Диагностические УЗИ - признаки хронического бескаменного холецистита:

· утолщение и/или уплотнение стенки желчного пузыря более 3 мм, диффузное или преимущественно в области шейки;

· удвоение контура стенки визуализируется передняя стенка, представляющаяся гиперэхогенной структурой);

· деформации пузыря различного рода (перегибы и перетяжки, фиксация к близлежащим органам, ограничение подвижности вследствие перихолецистита и др.);

· диффузная мелкоточечная негомогенность полости пузыря вследствие застоя содержимого.

Наличие 2-3 эхопризнаков в 98% случаев свидетельствует в пользу хронического бескаменного холецистита.

Лечение стадии обострения хронического безкаменного холецистита

1) АБП парентерально или перорально (ципрофлоксацин, доксициллин, эритромицин, зиннат, бисептол) 7-10-14 дней

2) для купирования болевого синдрома и при сопутствующей гиперкинетической дискинезии – спазмолитические средства в течение 7-10-14 дней (дицетел, но-шпа, галидор, баралгин, бускопан и др.). При гипомоторной дискинезии, атонии желчного пузыря показаны мотилиум, координакс, препараты урсодезоксихолевой кислоты;

3) после стихания обострения – желчегонные средства (дехолин, лиобил, никодин, циквалон, оксафенамид), комбинированные препараты, обладающие желчегонными свойствами (аллохол, холензим, холагогум, холагол, холафлукс и др.), препараты растительного происхождения (барбарис обыкновенный, береза повислая, бессмертник песчаный, золототысячник, мята перечная,пижма обыкновенная, шиповник майский в виде настоев и чаще в составе сборов), холекинетического действия (сульфат магния, ксилит, сорбит и др.);

4) по показаниям (при наличии вторичного хронического панкреатита назначают ферментные препараты (мезим-форте, креон, панцитрат и др.).

После купирования обострения в качестве поддерживающей терапии – длительный прием пшеничных отрубей, периодический курсовой прием растительных лекарственных сборов (3-4 раза в год по 1,5 мес), беззондовые тюбажи 1 раз в 2-3 нед.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ) – заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена преимущественно холестерина и/или билирубина, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холедохолитиаз).

ЖКБ в 6-29% случаев диагностируется при аутопсиях и у 10-15 % практически здоровых лиц. По данным М.Е.Дорофеенкова (2006), среди москвичей 16-89 лет, обследованных методом случайной выборки, ЖКБ выявлена в 37,6% (III стадия), при этом среди мужчин – 26%, среди женщин – 47% и из них 19% - впервые. I стадия – 45,5%, II ст. – у 8,5% и IУ – у 2% больных. Увеличение частоты ЖКБ у женщин наблюдается с 29 лет, у мужчин – с 48 лет, макимальная распространенность в возрасте старше 60 лет, в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины (у женщин – в 43% случаев, у мужчин – в 67%). В Европе и других регионах мира ЖКБ встречается у 10-40% населения, при этом каждые 10 лет абсолютное число больных увеличивается в 2 раза. Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн. холецистэктомий. В РФ производится до 100 000 операций в год, в США – более 500 000.

В патогенезе камнеобразования основную роль играет одномоментное наличие трех основных патологических процессов: - пересыщение желчи холестерином,

- усиление его нуклеации,

- снижение сократительной способности желчного пузыря.

- дивертикулов и хронических язв 12-ПК,

- стриктуры терминального отдела холедоха или Вирсунгова протока.

В таблице 8 представлены этапы (стадии) формирования ЖКБ, которые должны быть учтены при ее диагностике и по возможности указаны ранние стадии.

Таблица 8

Этапы (стадии) формирования ЖКБ

I ст.	физико-динамический период или стадия билиарного сладжа. Печень секретирует желчь, перенасыщенную холестерином, но с недостаточным содержанием желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). При УЗИ наблюдают феномен «желчного ила», «желчных хлопьев», конкрементов не обнаруживают.
II ст.	образование конкрементов и латентное (бессимптомное) камненосительство. Камнеобразование связано с физико-химическими изменениями желчи, присоединением стаза желчи, повреждения слизистой оболочки и изменения ее проницаемости для желчных кислот, инфицирования воспаления. Диагностируют случайно.
IIIст.	клинически проявляющаяся хроническим рецидивирующим калькулезным холециститом
IУст.	наличие осложнений в виде желчной колики, острого холецистита, механической желтухи, холестатического гепатита и т.д.

Группы высокого риска развития ЖКБ (11-39,7%, Масловский Л.В., 1998)

· практически здоровые лица, имеющие в среднем 6 факторов риска (ожирение, гиперлипидемия, низкая физическая активность, возраст старше 50 лет, женский пол, многодетность и др.);

· пациенты, перенесшие дистальную резекцию желудка (39,7%);

· лица после правосторонней гемиколэктомии (20,5%);

· больные, получающие гормоны, содержащие эстрогены (15,1%);

· пациенты, страдающие дискинезиями желчевыводящих путей (21,6%) и хроническим бескаменным холециститом (33,3%);

· лица с холестерозом желчного пузыря (8,3%);

· пациенты, прошедшие успешный курс консервативного лечения ЖКБ.

Клиническая картина ЖКБ на различных стадиях вариабельна. Для I стадии характерны диспептические проявления - 68% и незначительная боль - 14-29% пациентов; для II стадии – диспептический синдром - 46% больных и 45% - боли от незначительных до сильных и очень сильных, для Ш-IУстадий - диспептические жалобы - 25-60%, боли - 63% (М.Е.Дорофеенков, 2006).

Осложнения ЖКБ: - хронический калькулезный холецистит

- острый холецистит,

- холедохолитиаз,

- механическая желтуха,

- холангит,

- хронический билиарный панкреатит у 17% пациентов с ЖКБ, который возникает в результате внутрипротоковой гипертензии на фоне нарушения сократимости и проходимости (спазма) сфинктера Одди, холедохолитиаза, первичного или вторичного стеноза бульбо-дуоденального сфинктера.

Морфогенез хронического билиарного панкреатита:

· Липидно-жировая дегенерация паренхимы ПЖ,

· Дистрофия ацинарных клеток с сохранением способности к синтезу ферментов,

· Застой, кистозное расширение центроацинозных протоков, атрофия ацинарных клеток, угнетение синтеза ферментов,

· Метаплазия, склероз и липоматоз протоковой системы

· Нарушение выделения секрета в протоковую систему органа

Клиника ЖКБ, осложненной хроническим обстуктивным панкреатитом.

Клиническая картина холангиогенного ХП напрямую связана с обострениями ЖКБ.

• Провоцирующий желчегонный фактор – употребление в пищу жирных и острых продуктов, алкоголя, а также физическая нагрузка.

• Болевой абдоминальный синдром разной интенсивности: опоясывающие боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, левое подреберье, за грудину.

• Нарушение пищеварения в виде стойких диспептических расстройств: снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, метеоризм, неустойчивый панкреатичесский стул, креаторея, стеаторея, амилорея.

• Синдром трофологической недостаточности: похудение, полигиповитаминоз, в т.ч - дефицит витамина В12, астения,

• Нарушение внешнесекреторной и инкреторной функции ПЖ: СД у 25% больных.