Cписок сокращений и условных обозначений

ААД - антибиотикоассоциированная диарея

АБП - алкогольная болезнь печени

АБС - антибактериальные средства

АГ - артериальная гипертензия

АИГ - аутоиммунный гепатит

АК - аминокислоты

АлДГ - алкогольдегидрогеназа

АЛТ - аланиновая трансаминаза

АСТ - аспарагиновая трансаминаза

БАВ - биологически активные вещества

БДС - большой дуоденальнвй сосок

БК - болезнь Крона

ВИП - вазоактивный интестинальный пептид

ГАМК - γ-аминомасляная кислота

ГГТП - γ-глютамилтранспептидаза

ГИП - гастроинтестинальный пептид

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

12-ПК - 12-перстная кишка

ДЖП – дисфункция желчного пузыря

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИПП - ингибиторы протоновой помпы

ИР - инсулинорезистентность

ИРБ - избыточный рост бактерий

КЗЗ - кислотозависимые заболевания

КТ - компьютерная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖК - летучие жирные кислоты

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МС - метаболический синдром

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

НП - наследственный панкреатит

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НЯК - неспецифический язвенный колит

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОТ - обьем талии

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПЖ - поджелудочная железа

ПМК - псевдомембранозный колит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПС - панкреатический сок

ПФ - панкреатические ферменты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ - печеночная энцефалопатия

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СД - сахарный диабет

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОТнК - слизистая оболочка тонкой кишки

СРК - синдром раздраженного кишечника

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - функциональные заболевания

ФКС - фиброколоноскопия

ФНД - функциональная неязвенная диспепсия

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

ХГ - хронический гастрит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ХКПЗ - холецистокинин-панкреозимин

ХП - хронический панкреатит

Ц - целиакия

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭГ - эрозивный гастрит

ЭД - эрозивный дуоденит

ЭЖ - эрозия желудка

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ12-ПК - язвенная болезнь 12-перстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

АТ HCV - антитела к вирусному гепатиту С

НBsAg - антиген к вирусному гепатиту В

HBV - вирусный гепатит В

HBV DNA - ДНК вирусного гепатита В

НСl - соляная кислота

HCV - вирусный гепатит С

HСV RNА - РНК вирусного гепатита С

HDV - вирусный гепатит D

HGV - вирусный гепатит G

Нр - Helicobacter pylori

IL - интерлейкин

Рg - простагландины

ТNF-α - фактор некроза опухоли

Оглавлениестр.

Введение …………………………………………………………………………………….

Физиология желудочно-кишечного тракта ……………………………………………..

Функциональные заболевания ……………………………………………………………

Заболевания гастро-дуоденальной зоны …………………………………………………..

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ………………………………………..

Функциональная неязвенная диспепсия ……………………………………………

Хронический гастрит ………………………………………………………………..

Эрозия желудка ………………………………………………………………………

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки ………………………………….

Симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии ………………………….

Хронический панкреатит ……………………………………………………………………

Методы обследования больных с подозрением на хронический панкреатит ……

Заболевания билиарной системы ……………………………………………………………

Основные сведения о строении и функции билиарного тракта …………………..

Функциональные заболевания билиарного тракта …………………………………

Хронический бескаменный (некалькулезный) холецистит ………………………..

Желчнокаменная болезнь …………………………………………………………….

Функциональные и органические заболевания кишечника ……………………………….

Основные сведения о функциональной анатомии кишечника …………………….

Функциональные заболевания кишечника …………………………………………..

Органические воспалительные заболевания кишечника …………………………………..

Неспецифический язвенный колит …………………………………………………..

Болезнь Крона …………………………………………………………………………

Особенности строения печени ……………………………………………………………….

Функции печени ………………………………………………………………………………

Этапы диагностики при подозрении на патологию гепатобилиарной системы …………

Диагностика хронических диффузных заболеваний печени ………………………………

Этиологическая классификация гепатомегалий ……………………………………………

Синдромы, характеризующие поражение печени ………………………………………….

Показания и противопоказания к пункционной биопсии печени …………………………

Показания к лапароскопии и прицельной биопсии ……………………………………….. Хронические гепатиты ……………………………………………………………................ Алкогольная болезнь печени ………………………………………………………………..

Неалкогольный стеатоз и стеатогепатит ……………………………………………………

Лекарственно-индуцированные заболевания печени ……………………………………..

Токсико-химическое поражение печени …………………………………………………..

Аутоиммунный гепатит ……………………………………………………………………..

Болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона Коновалова, Гоше) …………….

Очаговые заболевания печени ………………………………………………………………

Холестатические заболевания печени ………………………………………………………

Цирроз печени ………………………………………………………………………………..

Первичный билиарный цирроз печени ……………………………………………………..

Патогенетические факторы печеночной энцефалопатии ………………………………….

Гепатоцеллюлярная карцинома …………………………………………………………….

Тестовые вопросы ……………………………………………………………………………

Эталоны ответов ……………………………………………………………………………..

Список литературы ………………………………………………………………………….

«...Опытная врачебная наука терапия учит основательному лечению самой болезни, а врачебное искусство, практика и клиника учит лечить самого больного. Книжное лечение болезни легко, а деятельное лечение больных трудно. Иное - наука, иное- искусство, иное - знать, иное - уметь" (М.Я.Мудров, 1949г.)

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клинике внутренних болезней являются наиболее распространенными после сердечно-сосудистых и имеют тенденцию к росту, особенно в последние десятилетия, в т.ч. среди лиц молодого и зрелого возраста. По данным регистрации заболеваемости в России у каждого десятого взрослого жителя выявляется патология органов пищеварения. Это обусловлено современным высоким темпом жизни, неправильным нерациональным питанием по своему составу и режиму, неблагоприятной экологией продуктов и многими другими причинами, как рост алкоголизма, инфицированности, подчас независящей от человека. Указанное определяет социальную значимость данной проблемы и необходимость знаний современных достижений во всех вопросах, касающихся своевременной и правильной диагностики и лечения заболеваний пищеварительной системы.

Гастроэнтерология, как наука, начиная с 80-х годов, по многим проблемам сделала большой скачок вперед. Первые рекомендации «Консенсус Маастрих-1» в 1996г. были связаны с открытием микроорганизмов Helicobacter pilori (Нр) и установления их роли в развитии целого ряда заболеваний желудка и 12ПК. Они включали основные показания к эрадикационной терапии при язвенной болезни 12К и желудка, хроническом гастрите с выраженными изменениями, после перенесенной резекции желудка по поводу рака, при ГЭРБ при функциональной неязвенной диспепсии и у лиц, получающих НПВП. Последующие согласительные совещания «Консенсус Маастрих-2» в 2000г. и «Консенсус Маастрих-3» в 2005г., прошедший во Флоренции, а также Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Монреале и Европейская неделя гастроэнтерологов в Копенгагене (2006) на основе международных многоцентровых исследований уточнили, дополнили и оптимизировали рекомендации по вышеперечисленным проблемам, вошедшие в практическую гастроэнтерологию, в т.ч. и в РФ. Данное учебное пособие, созданное на основе многочисленной литературы последних лет, освещает современные положения в гастроэнтерологии, знание которых необходимо как будущим врачам, так и практикующим врачам в любой медицинской профессии, особенно терапевтической. Надеемся, что учебное пособие будет полезно в повседневной врачебной деятельности.

Согласно Маастрихским рекомендациям, все заболевания ЖКТ и гепатобилиарной системы классифицируются на функциональные и органические. Первые связаны с нарушением моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ, вторые - с органическим поражением тех или иных органов пищеварительной системы.

Физиология ЖКТ: поступление пищи в ротовую полость приводит к секреции эндокринными клетками ЖКТ пептидов (гастрин, секретин, холецистокинин, глюкозозависимый инсулинотропный пептид, гистамин, соматостатин и др.), нервными окончаниями - нейрокринных пептидов (вазоактивный кишечный пептид, нейрокинин А, кальцитонин-генсвязанный пептид, соматостатин, гастрин-рилизинг пептид, субстанция Р, нейрокинин В, энкефалин, оксид азота и др.), слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной - (слизь, амилаза-птиалин, лингвальная липаза, антибактериальные факторы-лизоцим, иммуноглобулин А, лактоферрин), которые через системный кровоток достигают клетки-мишени и вызывают специфические реакции. Так, секрет слюнных желез смачивает и облегчает прохождение пищи по ЖКТ, осуществляет начальный этап гидролиза пищевых углеводов и жиров, предохраняет слизистую оболочку (СО) полости рта и глотки от горячих, кислых, острых и бактериально зараженных продуктов, а также от возможных забросов желудочного сока и желчи. Слюнная амилаза, как и панкреатическая, гидролизует крахмал пищи до мальтозы, которая в тонком кишечнике расщепляется до глюкозы и всасывается. Лингвальная липаза не только во рту, но и при умеренно кислой среде желудка, катализирует гидролиз триглицеридов пищи до жирных кислот и моноглицеридов. Основыми неорганическими компонентами слюны являются КСl и КНСО3, обеспечивая ей слабощелочную реакцию рН-8. Секреция слюны стимулируется симпатической и особенно парасимпатической (ацетилхолин) нервной системой, пережевыванием пищи, приемом кислых и острых блюд, тошнотой, а подавляется в состоянии страха, гнева, сна, обезвоживания.

Основные компоненты желудочного сока: соляная кислота (НСl), пепсин, начинающие гидролиз пищевого белка, который завершается протеазами поджелудочной железы и тонкой кишки, слизь и внутренний фактор Кастла, играющий существенную роль в связывании и переносе витамина В12 через СО дистальных отделов тонкой кишки. Натощак рН желудка достигает 1,0 для поддержания его полустерильного состояния. В проксимальном и центральном отделах желудка располагаются кислотопродуцирующие виды эпителия: поверхностный слизистый, образующий слизистый гель, обволакивающий стенку желудка, гликопротеины и пепсиноген группы 1, обкладочный, продуцирующий НСl и внутренний фактор, и главный, синтезирующий и выделяющий пепсиноген I и пепсин.

Эндокринные клетки расположены беспорядочно по всей поверхности кислотопродуцирующего эпителия желудка и представлены энтерохромаффинными клетками, секретирующими гистамин, и D-клетками, синтезирующими и выделяющими соматостатин. СО антрального отдела желудка имеет железистый тип строения и продуцирует и выделяет пепсиноген групп II, а ее эндокринные клетки представлены гастринсодержащими G-клетками и соматостатинсодержащими D-клетками, которые располагаются в привратнике в соотношении 4:1. Ростковой зоной кислотопродуцирующего эпителия является область перешейка желез, откуда клетки-предшественники мигрируют вверх к поверхности желудка и вниз в дистальные отделы железы, где созревают до слизистых, обкладочных, главных и эндокринных клеток. Пролиферирующие клетки антрального эпителия расположены в дистальных отделах пилорических желез, откуда дочерние клетки мигрируют вверх в направлении поверхности желудка, где дифференцируются до слизистых и эндокринных.

Обкладочные клетки - крупные с большим количеством митохондрий, в которых происходит синтез АТФ, необходимый для секреции НСl, и с большим количеством внутриклеточных канальцев, прилегающих к поверхностной мембране и в непосредственной близости к маленьким везикулам (тубуловезикулам), также необходимых для ее секреции. При активации обкладочных клеток под действием гастрина или гистамина тубуловезикулы сливаются с внутриклеточными канальцами, образуя внутренние секреторные канальцы, что увеличивает площадь их поверхности. Эта трансформация необходима для секреции НСl. На этом основана функция протонного насоса: ключевым ферментом, определяющим способность обкладочной клетки активно транспортировать Н+ против химического градиента, является Н+, К+-АТФ-аза, расположенная на мембране тубуловезикул (рис. 1). Для активации этого фермента и переноса протонов (Н+) через клеточную мембрану необходим противоположно направленный градиент концентрации К+, что возможно лишь при слиянии тубуловезикул с канальцевыми мембранами, проницаемыми для К+. Вышеописанная морфологическая трансформация обкладочной клетки приводит к перемещению Н+, К+-АТФ-азы к канальцевой мембране в непосредственную близость к К+ каналам. Присутствие катионов К+ на люминальной стороне АТФ-азы активирует этот фермент и способствует перекачиванию Н+ из клетки. Одновременно для сохранения электронейтральности усиливается пассивный транспорт Сl- из клетки через специальные каналы, расположенные на апикальной мембране. На каждый вышедший протон в капилляры поступает одна молекула НСО-3, чем и объясняется так называемый «щелочной прилив». Способность активированных обкладочных клеток повышать местную концентрацию этого буфера в своем непосредственном микроокружении предохраняет их от повреждения, обусловленного обратной диффузией ионов Н+ из полости желудка в ткань.

Основные стимуляторы НСl - гастрин, гистамин, ацетилхолин. Обкладочные клетки стимулируются собственными нервами и парасимпатической нервной системой. Ацетилхолин выделяется нервными окончаниями, связывается с мускариновыми рецепторами (М3) и активизирует клетки через фосфорно-кальциево-зависимый механизм, гистамин же, продуцируемый тучными и энтерохромаффиноподобными клетками кислотопродуцирующего эпителия, действует на специфические Н2-рецепторы обкладочных клеток, активизируя аденилатциклазу. В результате этого повышается цитоплазматический уровень цАМФ и активизируются ионные каналы.

Гастрин синтезируется, хранится и выделяется G-клетками антрального эпителия и является основным эндокринным стимулятором обкладочных клеток. Активность этих эндокринных клеток регулируется содержимым полости ЖКТ (преимущественно белками, аминокислотами, аминами), нервной системой, паракринными факторами. Кислота же является мощным физиологическим ингибитором кислотообразования (регулятором), например, при рН 3,0 выделение гастрина прекращается, а при рН 2,0-2,5 происходит его максимальное подавление. Холенергические и нехоленергические волокна парасимпатической нервной системы стимулируются также G–клетками. Медиаторами нехоленергических волокон является (гастрина рилизинг пептид), структурно напоминающий пептид бомбезин. Секреция гастрина G–клетками может подавляться соматостатином, который выделяется рядом расположеными D-клетками. Паракринная регуляция может играть роль как в подавлении секреции гастрина, так и в её стимуляции, парасимпатической нервной системой, подавляющейвыделение соматостатинаD-клетками. В клинической практике использование блокаторов Н2-рецепторов, приводящее к подавлению выработки гистамина, снижает секрецию НСl.

Пепсиниграет важную роль на начальных этапах ращепления белка пищи в желудке при рН от 1,5 до 5,0. Он состоит из пепсиногена 1 (обнаруживается в главных и слизистых клетках кислотопродуцирующего эпителия слизистой оболочки желудака - СОЖ) и пепсиногена 2 (в антральном эпителии и подслизистых железах Брюннера проксимального отдела 12-перстной кишки - 12-ПК) и работает в присутствии НСl. При этом в кислой среде пепсиноген превращается в свою активную форму - пепсин, а в нейтральной среде происходит его денатурация и прекращение его активности. На этом основаны функциональные методы исследования определения уровня пепсиногенов как индикатора кислотообразующей функции желудка и степени атрофии ее СО.

Внутренний фактор Кастла (гастромукопротеин) синтезируется обкладочными клетками СО желудка и стимулируется холенергическими медиаторами, гистамином и гастрином. При снижении уровней последних снижается не только выработка НСl, но и уровень внутреннего фактора, что приводит к дефициту витамина В12.

Желудочная слизь состоит из гликопротеинов, фосфолипидов, сфинголипидов, глицероглюколипидов, которые, взаимодействуя между собой и с кислотой, образуют гидрофобный, вязкий и слизистый гель, покрывающий СО и тем самым обеспечивает продвижение химуса по ЖКТ благодаря уменьшению трения и предотвращения механического повреждения эпителия. Секреция слизи стимулируется как парасимпатической нервной системой, так и химическими и/или механическими раздражителями, в частности вследствие синтеза простагландинов (Рg). Слизь может выделяться путем экзоцитоза (выделение отдельных гранул слизи), смешанного экзоцитоза (выделение множества гранул), апикального выброса (выброс целого пакета гранул слизи) или отшелушивания слизистых клеток в полость желудка.

Нарушение функций желудка и 12-ПК вследствие различных этио-патогенетических механизмов приводит к патологическим состояниям, которые, согласно современным представлениям, подразделяются на функциональные и органические.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ФЗ) - это различные устойчивые комбинации хронических и/или рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушении двигательной функции и чувствительности и относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой и толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными морфологическими (cтруктурными) или метаболическими (биохимическими) изменениями. При ФЗ продолжительность симптоматики должна быть не менее 12 недель на протяжении последнего года. Продолжительность симптоматики для разных ФЗ своя. Если раньше функциональные заболевания ЖКТ диагностировались только методом исключения органической патологии и основывались, преимущественно на симптомах, то в настоящее время возможны исследования висцеральной чувствительности пищеварительного тракта с помощью баростата, мониторирование моторики ЖКТ, позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии. Указанные методы мало доступны и приемлемы в повседневной врачебной практике, в связи с чем чаще диагностируются методом исключения органических заболеваний. Нужно помнить, что ФЗ могут сочетаться с органическими заболеваниями ЖКТ и что их симптомы могут перекрещиваться.

Ниже представлена классификация функциональных расстройств системы пищеварения (Римский консенсус III, 2006):

1. A.Функциональные расстройства пищевода

2. А1.Функциональная изжога

3. A2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения

4. A3. Функциональная дисфагия

5. A4. Ком в пищеводе (Globus)

6. B. Функциональные гастродуоденальные расстройства

7. B1. Функциональная диспепсия:

8. B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром

9. B1b. Синдром эпигастральной боли

10. B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой:

11. B2a. Аэрофагия

12. B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка

13. B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой:

14. B3a. Хроническая идиопатическая тошнота

15. B3b. Функциональная рвота

16. B3c. Синдром циклической рвоты

17. B4. Синдром руминации у взрослых

18. С. Функциональные расстройства кишечника

19. C1. Синдром раздраженного кишечника

20. C2. Функциональное вздутие

21. C3. Функциональный запор

22. С4. Функциональная диарея

23. C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

24. D. Синдром функциональной абдоминальной боли

25. E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО)

26. El. Функциональное расстройство желчного пузыря

27. E2. Функциональное билиарное расстройство СО

28. E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

29. F. Функциональные аноректальные расстройства

30. F1. Функциональное недержание кала

31. F2. Функциональная аноректальная боль:

32. F2a. Хроническая прокталгия:

33. F2a1. Синдром м. levator ani

34. F2a2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль

35. F2b. Прокталгия fugax

36. F3. Функциональные расстройства дефекации:

37. F3a. Диссинергическая дефекация

38. F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации

39. G. Функциональные расстройства: новорожденные

40. Gl. Срыгивание у новорожденных

41. G2. Синдром руминации у новорожденных

42. G3. Синдром циклической рвоты

43. G4. Колики у новорожденных

44. G5. Функциональная диарея

45. G6. Затруднение дефекации у новорожденных

46. G7. Функциональный запор

47. H. Функциональные расстройства: дети и подростки

48. H1. Рвота и аэрофагия:

49. H1a. Синдром руминации у подростков

50. H1b. Синдром циклической рвоты

51. H1c. Аэрофагия

52. H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами:

53. H2a. Функциональная диспепсия

54. H2b. Синдром раздраженного кишечника

55. H2c. Абдоминальная мигрень

56. H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей:

57. H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей

58. H3. Запор и недержание:

59. H3a. Функциональный запор

60. H3b. Несдерживаемое недержание кала

Нарушение моторики, лежащее в основе ФЗ, проявляется: тошнотой, диареей, острой болью в животе, недержанием стула, метеоризмом и рядом других симптомов, часто связанных с эмоциональным влиянием. Такие пациенты могут иметь сниженный порог чувствительности при тесте с баллонной дилатацией кишки (висцеральная гипералгезия) или повышенную чувствительность при нормальной моторной функции кишки (аллодиния) или расширенную необычную зону иррадиации болей.

Этиопатогенетические механизмы функциональных заболеваний ЖКТ:

- состояние психики (истерия, депрессия, ипохондрия, агрессивность, навязчивость)

- нарушение центральной и вегетативной регуляции ЖКТ

- нарушение центральной и периферической эндокринной регуляции ЖКТ

- дисрегуляция гастроинтестинальной гормональной системы (мотилин, соматостатин, нейротензин, вазоинтестинальный пептид, гастрин и др.)

- неправильный режим (десинхроноз) и характер питания (рафинированная, жирная пища, злоупотребление алкоголем и др.)

- первичные и вторичные энзимопатии

- побочное действие фармакологических средств (антихолинергические, антибактериальные средства (АБС), сульфаниламиды, антациды, диуретики, b- блокаторы, опиаты и их производные, слабительные и др.)

- дисрегуляция центральных и периферических эндогенных опиоидных пептидов (энкифалинов и эндорфинов)

- перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбиозом

- непереносимость молока, бобовых.