V.Настоящее состояние больного
Общее состояние больной: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное – больная ориентирована в собственной личности, месте времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на поставленные вопросы. Телосложение правильное, нормостеническое. ИМТ = 27 (больная повышенного питания).
Нервная система: Психическое состояние без особенностей, больная ориентирована в пространстве, месте и времени. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, симметричные. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Речь внятная. Сон не нарушен. Менингеальные симптомы – ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, верхний, средний и нижний Брудзинского отрицательный.
Кожные покровы:обычной окраски, конъюнктива век и слизистая оболочка полости рта – розового цвета. Кожные покровы чистые, целостность не нарушена. Ногтевые пластинки пальцев овальные, без патологических изменений. Кожа эластичная, тургор в норме.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области пупка – 3,5 см, в области угла лопатки и на задней поверхности плеча – 2 см. Периферических отеков не выявлено.
Лимфатические узлы – подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.
Костно-мышечная система: произвольная мускулатура развита умеренно, симметрично, контрактур не выявлено. Тонус мышц сохранен, сила достаточная. Мышцы безболезненны при пальпации. Кости безболезненные при постукивании. Конечности правильной формы, симметричные. Суставы правильной формы, симметричные, кожа над ними не изменена, безболезненные при пальпации. Движения в суставах в полном объеме (активные и пассивные), безболезненные.
Антропометрия: рост = 163 см, вес = 71,5 кг, окружность грудной клетки = 91 см. Индекс Эрисмана = 9. Заключение: длина тела – 4 интервал, масса тела – 4 интервал. Физическое развитие – средний уровень, резко дисгармоничное.
Мочевыделительная система: При осмотре поясничной области гиперемии и выпячиваний не наблюдается. Пальпация в проекции почек безболезненная справа и слева, почки не пальпируются. Симптом поколачивания слева и справа отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система: вторичные половые признакиразвиты всоответствии с полом и возрастом. Щитовидная железа не увеличена, эластичная при пальпации.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре грудная клетка правильной формы. Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации верхушечный толчок высокий, умеренной силы, расположен в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, совпадает по времени с пульсом на сонной артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения, симметричный, ритмичный, частотой 80 в минуту, удовлетворительного напряжения. Пульсация височных артерий, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артерии тыла стопы сохранена, одинакова с обеих сторон.
При перкуссии сердца:
Границы сердца:
| Границы | Относительная сердечная тупость | Абсолютная сердечная тупость |
| Правая | 4 межреберье по правому краю грудины, на 1 см латеральнее края грудины | 4 межреберье по левому краю грудины |
| Верхняя | 3 ребро по левой окологрудинной линии | 4 ребро по левой окологрудинной линии |
| Левая | 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии | 5 межреберье слева,на 1 см кнутри от левой границы ОСТ |
Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см.
При аускультации ритм сердца правильный. ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются.
Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст.
Дыхательная система: При осмотре грудная клетка правильной формы, нормостенического типа (эпигастральный угол 90°). Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 22 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, неослабленное.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 5 см справа и слева.
Нижние границы легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | --- |
| Среднеключичная | 6 ребро | --- |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11-ого грудного позвонка |
Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии левого легкого 5 см, правого легкого 5 см.
При сравнительной перкуссии притупление легочного звука справа.
При аускультации дыхание жесткое справа, слева – везикулярное, выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония не изменена.
Пищеварительная система:
Осмотр полости рта: аппетит хороший, глотание не нарушено, безболезненно. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Слизистая оболочки полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений. Язык нормальной формы и величины, бледно-розовой окраски, влажный, налетом не обложен, слизистая без дефектов. Кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Пупок втянут умеренно. Видимых грыжевых выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц живота нет. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, при пальпации ровная, эластичная, безболезненная.
Перкуссия живота: в симметричных отделах живота звук одинаковый, тимпанический, болезненности нет. При перкуссии в отлогих местах живота притупления не выявлено.
Свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
При перкуссии размеры печени 1 размер – 9 см, 2 размер – 8 см, 3 размер – 7 см . Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 5 см.
Стул регулярный, оформленный.
Аускультация живота: кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет. Шума плеска нет.
Предварительный диагноз:основное заболевание – Острая внебольничная правосторонняя пневмония. Осложнения – нет. Сопутствующие – нет.
VII. План обследования больного
1. Общий анализ крови (30.11.2011): анализ имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных воспалительных заболеваний, а так же для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.
2. Общий анализ мочи (1.12.2011): позволяет оценить функционирование практически всех систем организма, провести контроль лечения отдельных заболеваний и является обязательным на этапах диспансерного наблюдения пациентов.
3. Флюорография (30.11.12): позволяет оценить состояние дыхательной системы, плевральной полости, средостения и сердца.
4. Спирография (30.11.12): позволяет оценить показатели ЖЕЛ, объемы вдоха и выдоха, проходимость дыхательных путей.