Клиническая история болезни № 683
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 683
Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы наповышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании,снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считаетсебя больным в течение 1 недели. Данное ухудшение состоянии связывает с купанием, вышеуказанные жалобы усилились.Самостоятельна лечила горло, боли уменьшились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический бруцеллез слабо положительный.Переболела пневмонией в 2012г. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-90/60 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 14.07.2017г: гемоглобин-124 г/л, эритроциты-4,30, ЦП-0,90, гематокрит-39,4 %, тромбоциты-269, лейкоциты-8,4, палочкояд-2, с.я-65, м-4, лимф-28, СОЭ-12.
ОАМ от 14.07.2017г:пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-43
БАК от 28.06.2017г: глюкоза-3,8ммоль/л.
Коагулограмма от 26.06.2017г:ПТИ-83%, фибА-6,23, ТВ-14,4, МНО-1,1
Исследование мокроты от 14.07.2017г:конс-слиз, кол-10,0, пл.эпит-4-6, лейк-7-6-8, эрит-0-1-1,
Кал ная/г от 17.07.2017г:отр
Микрореакция от 26.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 12.07.2017г:Двухсторонняя прикорневая бронхопневмония
ЭКГ от 17.07.2017г:Ритм правильный, синусовая аритмия. ЧСС 85-75 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Внебольничная двухсторонняя прикорневая пневмония. ДН 0 ст.
План лечения:вит С4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап,тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, амбро 2,0 мл в/м, клавам 625 по 1 кап 2 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин
Г вр: 10-10 мин Осмотр лечащего врача
Т-36,6
ЧСС-74 уд в минуту
ЧД 18 в минуту
АД-110/80 мм.рт.ст
Жалобы на повышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании, снижение аппетита, общая слабость.
Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание ослабленное, выслушивается мелкопузырчатые влажные хрипы с левой стороны. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Переносит хорошо. Лечение продолжает по назначению.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г – Выходные дни
Выписной эпикриз № 792
Выписной эпикриз №443
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 683
Осмотр с зав.отделениемДжакияев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы наповышение температуры тела до 39 С, боли в горле при глотании,снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считаетсебя больным в течение 1 недели. Данное ухудшение состоянии связывает с купанием, вышеуказанные жалобы усилились.Самостоятельна лечила горло, боли уменьшились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический бруцеллез слабо положительный.Переболела пневмонией в 2012г. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность – отр.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-90/60 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 14.07.2017г: гемоглобин-124 г/л, эритроциты-4,30, ЦП-0,90, гематокрит-39,4 %, тромбоциты-269, лейкоциты-8,4, палочкояд-2, с.я-65, м-4, лимф-28, СОЭ-12.
ОАМ от 14.07.2017г:пл-м/м, реакция-кислая, белок-отр, лейк-43
БАК от 28.06.2017г: глюкоза-3,8ммоль/л.
Коагулограмма от 26.06.2017г:ПТИ-83%, фибА-6,23, ТВ-14,4, МНО-1,1
Исследование мокроты от 14.07.2017г:конс-слиз, кол-10,0, пл.эпит-4-6, лейк-7-6-8, эрит-0-1-1,
Кал ная/г от 17.07.2017г:отр
Микрореакция от 26.06.2017г:отр
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 12.07.2017г:Двухсторонняя прикорневая бронхопневмония
ЭКГ от 17.07.2017г:Ритм правильный, синусовая аритмия. ЧСС 85-75 в минуту. Вертикальное положение ЭОС.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Внебольничная двухсторонняя прикорневая пневмония. ДН 0 ст.
План лечения:вит С4,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап,тровит 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 х 2 раза в день, амбро 2,0 мл в/м, клавам 625 по 1 кап 2 раза в день.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Г 10-00 мин