Клиническая история болезни № 561
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 561
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в правом подреберье, в области поясницы, больше с правой стороны, сухость во рту, тошнота, запоры, снижение слуха и остроты зрения, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2 недель. Диету не соблюдает. Принимает травяные сборы. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гепатит, панкреатит. Максимальное повыение АД 160/100 мм.рт.ст. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препарапты принимает не регулярно. Сахарный диабет в течении 7лет. Состоит на «Д» учете у эндокринолога с диагнозом: сахарный диабет 2 типа. Инсулинотерапия: Левемир 10 ЕД, Новорапид 8 ЕД. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-70 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с правой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 06.06.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-1,00, гематокрит-45,9%, тромбоциты-327, лейкоциты-5,8, палочкояд-1, лимф-58, э-1, м-5, лимф-35, СОЭ-14.
ОАМ от 12.06.2017г:пл-1021, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-5-3, пл.эпит-3-0-2, слизь+.
БАК от 12.06.2017г: моч-7,5, креат-86,3,глюкоза-9,8 ммоль/л, о.бил-18,7, АЛт-0,47, АСТ-0,30.
HbsA-отр HCV-отр от 12.06.2017г
Исследование экскрементов от 12.06.2017г:конс-не оформл, кол-10,0,мыш+, эр-2-0-1, лейк-4-3-6.
Микрореакция от 08.06.2017г: отр
Кал на я/г от 12.06.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 06.06.2016г:Без патологии.
ЭКГ от 06.06.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 62 ударов в минуту. Резкон отклонено влево. Рубцовые изенение передне-перегородочной стенки миокарда. НБПНПГ. Нарушение внутри желудочковой проходимости по всем стенкам миокарда.
УЗИ ОБП от 20.01.2017г: Диффузное изменение паренхимы печени и поджелудочной железы.
УЗИ почек от 20.01.2017г:ЧЛС расширен, в обеих почках соли.
Госпитализирована в дневной стационар с предварительным диагнозом: Хронический персистирующий гепатит, обострение. Реактивный панкреатит. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Артериальная гипертензия II, риск 4. Сахарный диабет 2 типа.
План лечения:Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Калий хлор 40% 20,0+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Амлипин 5 г утром, астромбин 100 мг на ночь.
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
24.05.2017 г 10-00 мин
Г –Выходные дни
Выписной эпикриз № 784
Г вр: 09-10 мин
Клиническая история болезни № 561
Осмотр с зав.отделением Джакиев Н.К, леч врач Джанысбаева Б.Б
Жалобы на боли в правом подреберье, в области поясницы, больше с правой стороны, сухость во рту, тошнота, запоры, снижение слуха и остроты зрения, общая слабость.
An.morbi: Считает себя больным в течение 2 недель. Диету не соблюдает. Принимает травяные сборы. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гепатит, панкреатит. Максимальное повыение АД 160/100 мм.рт.ст. Оптимальное АД 110/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препарапты принимает не регулярно. Сахарный диабет в течении 7лет. Состоит на «Д» учете у эндокринолога с диагнозом: сахарный диабет 2 типа. Инсулинотерапия: Левемир 10 ЕД, Новорапид 8 ЕД. Операция-отр. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние:Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-70 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание слабо положительный с правой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 06.06.2017г: гемоглобин-150 г/л, эритроциты-4,50, ЦП-1,00, гематокрит-45,9%, тромбоциты-327, лейкоциты-5,8, палочкояд-1, лимф-58, э-1, м-5, лимф-35, СОЭ-14.
ОАМ от 12.06.2017г:пл-1021, реакция-кислая, белок-0,033, лейк-4-5-3, пл.эпит-3-0-2, слизь+.
БАК от 12.06.2017г: моч-7,5, креат-86,3,глюкоза-9,8 ммоль/л, о.бил-18,7, АЛт-0,47, АСТ-0,30.