Певзнер М. С. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ТЕМПА РАЗВИТИЯ

Печатается по изданию: «Дети с отклонениями в развитии (отграничение олигофрении от сходных состояний» / Под ред. М. С. Певзнер.–М.: Просвещение, 1966, с. 25–31, 70–76. В книге показано, что при временной задержке развития первичным фактором является нарушение темпа созревания мозговых систем. Вторичным клиническим проявлением этого несозревания будет недоразвитие эмоционально-волевой сферы типа инфантилизма. Экспериментальные клинические исследования показали возможность установления дифференциально-диагностических критериев при разграничении ЗПР от олигофрении.

Уже давно было обращено внимание на то, что ряд вредных факторов может обусловить нарушение темпа развития ребенка. Это дало возможность выделить синдром психофизического инфантилизма у детей (Ласег, Лорен, Трамер (1952), Лютц (1953), Пешо, Долл, Тредгольд и др.).

В отечественной литературе психофизический инфантилизм был описан в работах М. О. Гуревича, В. А. Гиляровского, Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симсон, М. Я. Серейского, Е. Н. Крыловой, В. П. Кудрявцевой, А. Ф. Мельниковой, М. С. Певзнер.

Для этого типа аномалий характерна задержка развития наиболее поздно созревающих отделов центральной нервной системы;

Специфика детской психиатрии определяется тем, что всякий процесс взаимодействует с процессом развития.

Взаимоотношения между текущими процессами (эпилепсия, шизофрения) и развитием ребенка обусловливаются временем возникновения, характером болезненного процесса, его интенсивностью и распространенностью.

При наличии локальных поражений центральной нервной системы задержка психического развития выступает как вторичный симптом.

То же относится и к цереброастеническим состояниям, при которых может и не быть задержки психического развития, а в тех случаях, где эта задержка возникает, она тоже имеет вторичный характер.

В настоящей главе мы ставим перед собой задачу дать описание тех состояний, где первичным определяющим симптомом в клинической картине является задержка темпа психического развития ребенка. К этой группе мы относим как общий психофизический инфантилизм, так и случаи частичного инфантилизма. Нами было организовано комплексное изучение детей в детском нервном санатории. Работа включала в себя клиническое и педагогическое изучение, исследование высшей нервной деятельности, а также электроэнцефалографическое исследование.

Из трехсот историй болезни с диагнозом «задержка развития» мы отобрали лишь 140 случаев, которые относятся к выделенной нами форме. Из них мальчиков– 85, девочек– 55.

По возрастным труппам дети распределяются следующим образом: 7 лет– 11 человек, 8–40, 9–43, 10– 28, 11–11, 12–5, 13–2.

Из этих данных видно, что основная группа детей с диагнозом «задержка развития» падает на 8-, 9- и 10-летний возраст.

В I классе обучается 74 человека, во II–37, в III–26, в IV–3. Дублировали I класс 55 человек, II–9, III–9, IV–1.

Из 55 детей, дублировавших I класс, 3 человека обучались в I классе 3 года.

Из всех 140 человек лишь 80 поступили в школу в 7-летнем возрасте, 60 человек начали обучаться только с 8-летнего возраста. Дети поступали в детский нервный санаторий со следующими жалобами: затруднения в обучении–122 человека; трудности в поведении– 69 человек.

Всем этим детям были свойственны черты инфантилизма. Ребенок, формально достигший школьного возраста, продолжает оставаться в кругу дошкольных игровых интересов (не может включиться в школьную деятельность, фиксироваться на ней и выполнять отдельные школьные задания). Иногда наряду с чертами инфантилизма отмечена раздражительность, повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, неусидчивость, в некоторых случаях вялость и пассивность. У части детей отмечались соматовегетативные симптомы: головные боли, нарушение сна, снижение аппетита.

В 84 случаях никакого наследственного отягощения отметить не удалось; в 29 случаях в наследственности отмечался алкоголизм, в 10–психические заболевания, в 3–патологические черты характера у родителей. Лишь в одном случае было указано, что один из родителей испытывал затруднения в обучении. В 12 случаях данных о наследственности не имелось.

Нарушение темпа развития в этих случаях было чаще всего обусловлено расстройством питания при рано перенесенной дизентерии, при длительной диспепсии и дистрофиях. Так, в 40 случаях (140 обследованных) имелись указания в анамнезе на тяжело и длительно протекавшие желудочно-кишечные заболевания.

В 30 случаях–внутриутробная патология. В 10 случаях в семьях были близнецы. У 30 детей отмечалась природовая патология. В 8 случаях можно было говорить о сложных этиологических факторах, где наряду с нарушением внутриутробного развития детей играли роль перенесенные ими в раннем возрасте кишечные заболевания. У 17 детей нельзя было отметить патологического фактора, вызвавшего задержку развития.

Постнатальные заболевания воспалительного и травматического характера отмечались лишь в 5 случаях. Анализ этиологических факторов показывает, что при нарушении темпа развития чаще отмечаются желудочно-кишечные заболевания, асфиксия и в значительно меньшем проценте случаев постнатальные воспалительные и травматические заболевания.

Одно из ведущих мест в этиологии олигофрении занимают внутриутробные поражения, наследственные и хромосомные заболевания, а также постнатальные травматические и воспалительные поражения центральной нервной системы.

Тщательное изучение анамнестических данных выявило у 58 детей задержку общего развития, у 39 детей–задержку развития речи, а у 10–задержку ходьбы и речи; у 1 ребенка – только задержку ходьбы.

У 35 детей этой группы в раннем и преддошкольном возрасте не отмечалось явных нарушений темпа развития.

Более отчетливо выявились особенности этих детей в дошкольном возрасте. У 80 детей отмечалось нарушение темпа психического развития, проявлявшегося в особенностях их эмоционально-волевой сферы.

Сравнивая эти данные с данными, имеющимися в отношении детей-олигофренов, можно выявить существенные различия. У детей-олигофренов нарушение сложных функций движения и речи обнаруживается на протяжении всего их развития, на каждом возрастном этапе они принимают своеобразные формы. У детей с нарушением темпа развития наблюдаются задержки в развитии моторики и речи, которые в дальнейшем преодолеваются.

По физическому развитию изучаемая нами группа детей распределялась следующим образом: без отклонений от нормы в физическом развитии было 46 детей, задержаны в физическом развитии – 70, физически ослабленных и задержанных в развитии – 20, только физически ослабленных – 3 ребенка и выраженная общая дисплазия лишь у 1 ребенка.

Дети с нарушенным темпом развития характеризуются малым ростом и весом. Эти дети чаще всего по своим физическим особенностям напоминают детей более младшего возраста. Дети же олигофрены характеризуются диспластическим строением скелета, и особенно черепа.

Среди детей с нарушенным темпом развития имеется незначительный процент имеющих снижение зрения.

У 112 детей не было отклонений со стороны зрения; незначительное снижение зрения наблюдалось у 26 детей, более сложные нарушения имелись у 2. Ни в одном случае не было обнаружено отклонений со стороны глазного дна. В противоположность этому острота зрения оказывалась сниженной у 45% детей-олигофренов. Снижение остроты зрения зависело главным образом от расстройств рефракции. У некоторых детей снижение остроты зрения было обусловлено поражением роговицы, у других – остатками неврита зрительных нервов. У некоторого числа детей-олигофренов выявились изменения со стороны глазного дна в виде сосудов застойного характера.

При исследовании слуха обнаружено: у детей с нарушением темпа развития нормальный слух был у 136, снижение слуха на оба уха–у 3 и снижение слуха на одно ухо–у 1. У олигофренов снижение слуха наблюдалось примерно в 20% случаев.

По особенностям своей нервной системы дети с нарушенным темпом психофизического развития также отличаются от детей-олигофренов. Из всех обследованных детей у 19 мы не отметили никаких патологических знаков. У 73 были отмечены незначительные признаки и остаточный левосторонний гемисиндром, а у 24 детей – правосторонний гемисиндром.

Легкая, рассеянная двусторонняя симптоматика отмечалась у 2 детей. Выраженная органическая неврологическая симптоматика отмечалась лишь в одном случае. В противоположность этому у детей-олигофренов преобладает выраженная неврологическая симптоматика, и преимущественно правосторонняя.

Значительные различия обнаруживаются у детей с нарушением темпа развития и детей-олигофренов при анализе данных, полученных при исследовании зрительных восприятий, пространственных синтезов, двигательных умений. При исследовании зрительных восприятий у детей с нарушением темпа развития лишь у 30 детей из 140 обследованных обнаружились отклонения в виде некоторой фрагментарности и легких затруднений при восприятии перечеркнутых и врисованных фигур.

В противоположность этому у детей-олигофренов на первоначальных этапах обучения отмечалась нечеткость и фрагментарность зрительных восприятий, значительное затруднение при предъявлении перечеркнутых, врисованных предметов и т, д. То же отмечалось. и в отношении пространственных синтезов. Только у 20 детей с нарушением темпа развития мы обнаружили затруднения при выполнении отдельных заданий на пространственный синтез.

Значительное отличие обнаруживается в особенностях моторики этих двух групп детей. У олигофренов, даже при отсутствии грубых моторных расстройств, отмечается недоразвитие наиболее сложных движений, преимущественно рук. Этим детям трудно выполнить движение по словесной инструкции или в воображаемой ситуации. Так, например, в случаях, когда ребенку предлагается ловить воображаемую бабочку или срывать цветы в комнате, вообразив, что это сад, движения олигофренов однообразны, инертны, невыразительны, они с трудом переключаются с одного движения на другое. У детей с нарушением темпа развития движения свободны, координированы и целенаправленны. Лишь в очень небольшом проценте случаев наблюдается отставание в темпах развития моторики.

Значительные различия между детьми-олигофренами и детьми с задержкой развития выступают при изучении речевой деятельности. Из 140 детей с нарушением темпа развития у 87 не было никаких нарушений в развитии речи; у 15 была некоторая задержка развития речи; у 38 детей отмечалось физиологическое косноязычие. Оно является у этих детей основным речевым дефектом; они нередко продолжают говорить с теми же особенностями артикуляции, которые отмечаются и у нормальных детей более младшего возраста. В отличие от олигофренов, они обладают большим запасом слов, могут передавать содержание сказки или рассказа, не испытывая трудностей в подборе слов и фраз. Они лучше и быстрее усваивают правильную артикуляцию звуков.

У детей же олигофренов более резко выявляется нарушение произносительной стороны речи, нередко отмечается недоразвитие фонематического слуха, бедный словарный запас и нарушение грамматического строя речи.

У детей этих двух групп обнаруживается много сходных черт в поведении. Как те, так и другие на первоначальных этапах обучения не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не проявляют заинтересованности в школьных занятиях;

однако и здесь выступают те различия, которые облегчают дифференциальную диагностику. Дети с нарушенным темпом развития не могут организовать своего поведения лишь в условиях школьного обучения, но в противоположность олигофренам они достаточно организованны и инициативны, когда речь идет об игровой деятельности, самостоятельном рисунке, слушании и воспроизведении сказок, рассказов и т. п. При нарушении темпа развития ребенок, будучи по возрасту школьником, в своем поведении остается еще дошкольником. Поэтому такой ребенок может легко выполнить то, что непосредственно связано с его игровой деятельностью, с его игровыми интересами. Выполнять же задания в новых для него объективных условиях (прежде всего в процессе обучения) он еще не может, потому что эти задания для него являются слишком отвлеченными.

По состоянию школьных навыков изучаемая группа детей распределялась следующим образом: достаточные навыки были выявлены у 24 детей, 116 детей не владели навыками, соответствующими школьной программе. Это последнее обстоятельство создавало наибольшее их сходство с детьми-олигофренами. Дети с задержкой развития после года обучения в I классе массовой школы не выучивали букв, затруднялись в звуко-буквенном анализе, не могли писать под диктовку, не справлялись с самыми элементарными счетными операциями. В отличие от детей-олигофренов, однако, они могли дать хороший рисунок, были инициативны в игровой деятельности. При сравнении хорошо выполненных рисунков с образцами письма элементов букв, крайне плохо оформленных, отчетливо было видно, что затруднение в овладении письмом связано с тем, что ребенок еще не готов к отвлеченной школьной деятельности.

Патогенетическую основу изучаемых состояний можно связывать с недоразвитием у детей некоторых мозговых систем. Чаще это касается наиболее сложных мозговых систем, развивающихся у ребенка позже. Причину этой задержки развития следует видеть во внешних вредностях. Как уже указывалось выше, большую роль среди этих вредностей играет нарушение питания, приводящее к истощению ребенка, двойни, асфиксия при рождении и т. д. Но все эти вредности, как правило, не приводят к грубым органическим изменениям мозга, а скорее приводят к своеобразным нарушениям трофики, чем и определяется задержка развития той или иной системы.

В группе детей с временной задержкой развития, исходя из синдромологического принципа, можно выделить ряд клинических вариантов:

I. Психофизический инфантилизм с недоразвитием у Детей эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте.

II. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности.

III. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями.

IV. Психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции.

Выводы

I. Задержки психического развития возникают в связи с экзогенными вредностями. Однако действие этих вредоносных факторов приводит лишь к нарушению темпа развития детей, что подтверждается обратимостью симптомов.

Полная обратимость симптомов наступает лишь в тех случаях, когда проводится коррекционно-воспитательная и лечебная работа.

В отличие от этих форм при олигофрении основными. этиологическими факторами являются внутриутробные и ранние постнатальные органические поражения центральной нервной системы; некоторый удельный вес имеют хромосомные заболевания, а также и наследственные заболевания центральной нервной системы, приводящие к слабоумию.

II. При нарушении темпа развития аномалия определяется задержкой развития в онтогенезе наиболее молодых в эволюционном отношении отделов нервной системы.

При олигофрении основным патогенетическим фактором является диффузное поражение коры полушарий головного мозга.

При легких степенях олигофрении речь идет о диффузном, но относительно поверхностном поражении коры полушарий головного мозга.

III. Высшая нервная деятельность детей с задержкой темпа развития отличается от таковой при олигофрении.

Эти отличия характеризуются: большей силой основных нервных процессов (возбуждения, торможения), большей подвижностью и менее выраженной склонностью процесса возбуждения к широкой иррадиации.

Все эти отличия количественные, но на их основе становится возможным выявить и ряд качественных отличий – более тесное взаимодействие первой и второй сигнальных систем, отсутствие разрыва между ними.

У детей с временной задержкой развития невозможна выработка связей без их адекватной вербализации, ибо словесная система непрерывно контролирует выработку этих связей.

Внешне выработка сложных дифференцировок идет медленно, но качественно она более полноценна.

Дети с задержками развития учитывают вероятность появления дифференцировочного сигнала, что свидетельствует об участии в этой выработке высших форм анализа.

У олигофренов же в силу недоразвития словесной системы и инертности старых словесных связей выработка связей без их адекватной вербализации возможна, т. е. имеется разрыв между сигнальными системами.

IV. Установленные различия между олигофренией и временной задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и патофизиологии обусловливают различия и в клинической картине.

Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и весом. Они напоминают по виду детей дошкольного возраста.

Физическое же развитие детей-олигофренов характеризуется диспластичностью, особенно в отношении формы черепа.

При неврологическом исследовании также выступают различия. У детей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологических знаков, в тех же случаях, где имеются легкие неврологические знаки, они чаще бывают левосторонними. У детей же олигофренов почти в 100% случаев имеет место неврологическая симптоматика. Почти в 50% случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется правосторонний гемисиндром, что указывает на большую заинтересованность ведущего левого полушария.

Отчетливые различия обнаруживаются и в особенностях моторики при этих внешне сходных, а по существу различных состояниях. У детей с нарушением темпа развития моторика в большей части случаев достигает достаточного уровня. Движения их координированы, отличаются ловкостью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой игровой ситуации, у них недоразвиты лишь наиболее сложные произвольные движения.

У детей-олигофренов недоразвита моторика в целом. Движения их плохо координированы, замедленны, неловки, у них обнаруживается явно выраженное недоразвитие сложных форм движения, отмечается плохая переключаемость с одного движения на другое, неумение выполнить движение по словесной инструкции.

V. Явные различия выступают и в особенностях речевой деятельности при задержке развития и олигофрении. Дети-олигофрены в процессе развития плохо усваивают значение слов, что отрицательно сказывается на развитии фонематического слуха и тем самым затормаживает формирование речи в целом. У детей-олигофренов наряду с косноязычием отмечаются и более сложные формы нарушения произношения, в основе которых лежит замедленное усвоение ребенком звуковой стороны речи. Детям-олигофренам свойственны фонетико-фонематические нарушения, проявляющиеся в неточной слуховой дифференцировке близких по звучанию фонем и затрудненности звукового анализа слова. Это приводит к дефектам произношения. Олигофрены отличаются бедностью словаря, вследствие чего они недостаточно овладевают грамматическим строем речи. Эти дети испытывают большие затруднения при необходимости сформулировать свои мысли, недостаточно пользуются речью в процессе игры и общения.

В противоположность этому у основной массы детей с нарушением темпа развития не отмечалось недоразвития речевой функции. При тех формах задержки развития, где имелось недоразвитие речи, оно характеризовалось косноязычием или же некоторым недоразвитием фонематического слуха. Однако эти симптомы сравнительно легко и быстро преодолевались. У детей с временной задержкой развития на первоначальных этапах обучения есть много сходного с олигофренами. Как те, так и другие не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не заинтересованы школьными занятиями. Но дети с задержкой развития, в противоположность олигофреиам, могут быть продуктивными при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно лучшее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между олигофренами и детьми с временной задержкой развития обнаруживается при исследовании их познавательной деятельности.

У олигофренов недоразвитие познавательной деятельности выявляется при решении любой задачи, которая требует известного уровня развития способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задержкой развития, оставаясь неуспевающими учениками в школе, могут выполнить ряд заданий, выявляяпри этом достаточный уровень развития способностей к отвлечению и обобщению. Даже при тех формах, где наблюдается недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается временным. Дети с временной задержкой развития отличаются от детей-олигофренов двумя особенностями. Трудности в овладении элементарными навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип решения задания и используют этот принцип при выполнении сходных задач. Такое сочетание для детей-олигофренов совершенно не характерно. Это говорит о том, что они обладают более полноценными возможностями для дальнейшего развития. Динамика развития детей этих двух групп различна. У ребенка с нарушением темпа развития при правильно организованной педагогической работе отмечается значительный скачок вразвитии, что не характерно для детей-олигофренов. То, что они сегодня могут делать только с помощью педагога в условии специального экспериментального обучения, они завтра начнут делать самостоятельно. Итак, дети с задержкой развития, в отличие от детей-олигофренов, характеризуются иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику.

Изучение катамнеза детей с задержкой развития (в отдельных случаях длительность катамнестического изучения достигает 10 и более лет) показывает, что в дальнейшем эти дети кончают массовую школу, учатся в техникумах, а в отдельных случаях даже в вузах.

VI. Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний (олигофрения и временная задержка развития) обусловлена разным патогенезом. При олигофрении имеются структурные диффузные изменения в коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке развития имеет место лишь нарушение темпа созревания той или иной системы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет замедленный темп созревания лобной области и ее связей с другими областями коры и подкорковыми образованиями, что подтверждается и электроэнцефалографическими данными. Неслучайно поэтому в клинической картине психофизического инфантилизма есть ряд симптомов, указывающих на незрелость лобной коры (снижение критики, недоучет этими детьми школьной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незрелость моторики и др.).

В отличие от грубых структурных изменений лобной области у детей с задержкой развития эти симптомы носят временный и обратимый характер.

Проведенный нами анализ клинических фактов показал, что одним из определяющих симптомов у детей с задержкой развития является недоразвитие эмоционально-волевой сферы, по типу инфантилизма.

VII. Изучение детей с явлениями инфантилизма позволяло видеть, что симптомы задержки развития, частично выступавшие уже в раннем, преддошкольном и дошкольном возрасте, очень резко проявляются в школьном возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и опосредствованной формы деятельности.

Школьный возраст отличается рядом особенностей, которые не имеют места на более ранних этапах развития детей и требуют от ребенка совершенно новых видов психической деятельности. Если ребенок-дошкольник развивался в процессе игры и общения с окружающими, лишь в ограниченной степени подчиняясь четкой программе, то ребенок школьного возраста попадает в такие условия, при которых он должен обучаться по твердой программе. Ребенок должен вести себя не так, как это диктуют ему его собственные мотивы и потребности: он должен выполнять указания учителя, регулировать свое поведение согласно этим требованиям. Мотивы деятельности ребенка в процессе школьного обучения перестраиваются. Основным мотивом его деятельности во время урока становятся указания учителя.

Если в детском саду основной деятельностью была игра, то с переходом к школьному возрасту дело существенно меняется. В школьном возрасте появляются такие формы деятельности, которые приобретают значение только как действия, подготавливающие к овладению какими-либо новыми умениями и навыками.

К таким действиям относятся раздельное проговаривание звуков слова, которое понадобится для обучения письму и чтению; упражнение в написании палочек и крючочков, которое имеет смысл только как элемент овладения актом письма. К таким действиям относятся и акты пересчитывания предметов.

Для того чтобы перейти к этому новому виду деятельности, ребенок должен перестроить мотивы своей деятельности. Именно поэтому у детей с симптомами - психофизического инфантилизма возникают значительные затруднения в начале обучения.

Приведенный анализ показал, что своеобразное недоразвитие эмоционально-волевой сферы является ведущим симптомом при различных формах задержки развития.

Соотношение этого основного симптома с другими симптомами дает основание для выделения отдельных клинических вариантов задержек развития.

Первая форма задержки развития характеризуется лишь недоразвитием эмоционально-волевой сферы в сочетании с достаточным уровнем развития познавательной деятельности и речевой функции.

При второй форме имеется сочетание недоразвития эмоционально-волевой сферы с некоторым недоразвитием познавательной деятельности. При третьей форме психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности осложняется еще и нейродинамическими нарушениями.

Четвертая форма характеризуется сочетанием недоразвития эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности с недоразвитием речевой функции.