Система органов мочеотделения.
Жалобы.
Жалоб со стороны мочеиспускательной системы нет(а какие жалобы должна предьявлять система?).
Осмотр:
Поясничная область: гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области нет.
Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.
Перкуссия:
В поясничной области отрицательный симптом поколачивания.
В надлобковой области – перкуторный звук- тимпанический перкуторный звук при опорожненном мочевом пузыре.
Пальпация:
Почки и мочевой пузырь не пальпируется.
Болевые точки: отсутствуют.
Система половых органов.
Жалобы.
Жалобы отсутствуют.
Менструальный цикл: регулярный(?).
Половая функция: нормальная(?).
Осмотр и пальпация.
Вторичные половые признаки: женский тип оволосения(?).
Молочные железы: степень развития в норме(?), симметричность желез(да или нет?).
Местный статус (Statuslocalis).
Кожные покровы обычной окраски, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мышц нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. При пальпации вены эластической консистенции, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена, ослаблена.
«Варикоз» - предполагает не просто расширение вен, а образование узлов. Упоминаний о них нет, не описаны ни размеры, ни консистенция, ни ….»
VII. Предварительный диагноз и его обоснование.
Предварительный диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей.
Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб(каких?) больного(может больной?), анамнеза(какого?) жизни и данных объективного физикального обследования больной(какого?).
VIII. План обследования.
1. Клинический анализ крови
2. Биохимическое исследование крови
3. Общий анализ мочи
4. Реакция Вассермана
5. Реакция на HBs АГ
6. Реакция на антитела к ВИЧ
7. УЗАС
8. Коагулограмма
9. ЭКГ
IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический анализ крови.
| Показатели | Данные | Норма |
| Гемоглобин | ? | 12-17 г/дл |
| Эритроциты | ? | 3,7- 5,5 х 106 /мкл |
| Гематокрит | ? | 37- 55% |
| Цветной показатель | ? | 0,82- 1,05 ед |
| Средний объем эритроцита | ? | 80- 108 фл |
| Среднее содержания гемоглобина в эритроците | ? | 27-32 пг |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | ? | 31-38 г/дл |
| Показатель анизоцитоза | ? | 11,5- 15,7% |
| Тромбоциты | ? | 150- 450 х 103 мкл |
| Лейкоциты | ? | 4- 9 х 103 мкл |
| Лимфоциты | ? | 20,5- 51,1 % |
| Моноциты | ? | 1,7- 9,3 % |
| Гранулоциты | ? | 42,2-75,2 % |
| Лимфоциты | ? | 1,2-3,4 х 103 мкл |
| Моноциты | ? | 0,1- 0,6 х 103 мкл |
В анализе крови выявлено понижение количества гемоглобина 10,10 г/л ( 12-17г/л), снижение числа эритроцитов 3,6 х10 6/ мкл (3,7- 5,5 х 106 /мкл), снижение гематокрита 29,3% (37-55%), повышение цветного показателя 9,84 ед ( 0,82- 1,05 ед).
Биохимический анализ крови.
| Белок (общ.). | 79.80 г/л |
| Мочевина | 7,3 ммоль/л |
| Креатинин | 95.5 мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 189.2 мкмоль/л |
| АСТ | 21.9 ЕД/л. |
| АЛТ | 26.10 ЕД/л |
| ЩФ | 99.30 ЕД\л |
| Билирубин (общ.) | 7,71 мкмоль/л |
| Билирубин свободный | 1.7 мкмоль/л |
| Глюкоза (сыворотка) Холестерин: | 4.65 ммоль/л 5.88 ммоль\л |
| Триглицериды: | 1.72 ммоль/л |
| ЛПВП: | 1.95 ммоль/л |
| ЛПОНП: | 0.8 ммоль/л |
| ЛПНП: | 3.15ммоль/л |
| Коэффициент атерогенности: | 2.02 |
| Электролиты крови: | ? |
| Калий 4,32 ммоль/л Натрий 135 ммоль/л Хлориды 97 ммоль/л Показатели в норме | ? |
АТ к ВИЧ, HBs-Ag и МР – отриц.
Показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови.
| Продолжительность кровотечения 3 мин. |
| Время свертывания 7 мин. |
| Тромбоэластограмма: R 12 мин. K 7 мин. ма 50 мин. |
| Активированное время рекальцификации 65 с. |
| Фибринолитическая активность плазмы 3 ч. |
| Антитромбиновая активност 100% |
| Протромбиновое время 11.80 сек. |
| Протромбин по Квику 92,50% |
| МНО 1,09 |
| Потребление протромбина 90% |
| Показатели в норме. |
Группа крови: А (II) резус фактор положительный.
Общий анализ мочи.
| Реакция кислая | 6,5 |
| Цвет | желтый |
| Прозрачность | полная |
| Удельный вес | 1.009 |
| Белок | нет |
| Билирубин | нет |
| Уробилин | нет |
| Желчные кислоты | нет |
| глюкоз | нет |
| кетоновые | нет |
| эпителий | нет |
| плоский | |
| Лейкоциты | 11,11/мкл |
| Эритроциты | 5,56 /мкл |
| Цилиндры | нет |
| Слизь | много |
| Бактерий | Небольшое количество |
| Осадок | нет |
| Показатели | норма |
4.Реакция Вассермана: отрицательна
5.Реакция на HBs АГ: отрицательна
6.Реакция на антитела к ВИЧ: отрицательна
7.УЗАС вен нижних конечностей: подколенные и глубокие вены голени проходимы с обеих сторон, рефлюкс (-) с обеих сторон. Недостаточность клапанов вен левой конечности
8.Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| Фибриноген | 2,7 г/л | 2-4 г/л |
| Протромбиновое время | 18,8 сек | 15 – 20 сек |
| Тромбиновое время | 15,4 сек | 15 – 18 сек |
Заключение: соответствует норме
9.ЭКГ:синусовый ритм, нормальное положение ЭОС влево. Ритм правильный. PQ 0,16; QRS 0,08; систола QRST 0,36.