ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозные методы коррекции АД
• Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сутки (пищу не солить!)
• Снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м2)
• Употребление алкоголя не более 30 г/сутки для мужчин и 15 г/сутки для женщин
• Отказ от курения
• Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 минут 3 – 4 раза в неделю
Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД
| Немедикаментозый метод | Содержание метода | Снижение систол АД (мм рт. ст.) |
| Снижение веса | поддержание нормального веса (ИМТ = 18,5–24,9 кг/м2) | на 5–20 мм рт. ст. / 10 кг снижения веса |
| Здоровая диета | ограничение употребления жиров (особенно – насыщенных), | |
| увеличение употребления овощей и фруктов | на 8–14 мм рт. ст. | |
| Ограничение соли | до 6 г | на 2–8 мм рт. ст. |
| Увеличение физической активности | регулярные аэробные физические нагрузки (минимум по 30 мин/день) | на 4–9 мм рт. ст. |
| Снижение употребления алкоголя | мужчинам – не более 30 мл спирта/день | |
| женщинам – не более 15 мл спирта/день | на 2–6 мм рт. ст. |
Если при соблюдении вышеуказанных немедикаментозных методов лечения АГ уровень АД стабильно превышает 130/80 мм рт. ст., то необходимо начать прием антигипертензивных препаратов.
Медикаментозная терапия артериальной гипертензии ОСНОВНЫЕ группы антигипертензивных препаратов(возможно применение в качестве монотерапии)
| Группа | Препараты | ||
| Ингибиторы ангиотензин- | Каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, фозиноприл, | ||
| превращающего фермента (ИАПФ) | моэксиприл, квинаприл, трандолаприл, зофеноприл, цилазаприл | ||
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) | Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан | ||
| Диуретики: | |||
| • | Тиазидные и тиазидоподобные | Гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид | |
| • | Петлевые | Буметанид, фуросемид, этакриновая кислота, торасемид | |
| • | Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) | Альдактон, спиронолактон | |
| Блокаторы кальциевых каналов (БКК) | |||
| • | Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) | Нифедипин, нифедипин-гитс, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин | |
| • | Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) | Верапамил, верапамил–ср, дилтиазем | |
| β – блокаторы (ББ) | |||
| • | Неселективные (β1, β2) | Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол | |
| • | Кардиоселективные (β1) | Атенолол, метопрололатартрат, метопрололасукцинат (XR), бисопролол, бетаксолол, | |
| небиволол, ацебуталол, целипролол, эсмолол, талинолол | |||
| • | Сочетанные (β1, β2 и α1) | Карведилол, лабеталол |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ группы антигипертензивных препаратов | |||
| (применение в составе комбинированной терапии) | |||
| Группа | Препараты | ||
| α-блокаторы (АБ) | Доксазозин, празозин | ||
| Препараты центрального действия | |||
| • | Агонисты α2-рецепторов | Клонидин, метилдопа | |
| • | Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов | Моксонидин, рилменидин | |
| Прямые ингибиторы ренина (ПИР) | Алискирен |
Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов
• ИАПФ+ тиазид,
• ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,
• ИАПФ+ БКК,
• БРА + тиазид,
• БРА + БКК,
• БКК + тиазид,
• БКК-ДГП + ББ
Характеристика антигипертензивных препаратов
Ингибиторы АПФ (ИАПФ)
• ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа
• ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ДН, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим
от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД
• ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)
• На стадии ХПН при гиперкалиемии> 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить
• При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)
• ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
• Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)
• БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа
• БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца, по сравнению с другими антигипертензивными средствами
• БРА – препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) в лечении диабетической нефропатии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД на любой стадии нефропатии: микроальбуминурии, протеинурии и ХПН
• Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)
• На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии> 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30 % от исходных значений через
2 недели после назначения БРА их следует отменить
• БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации
• БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ
Диуретики
• Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД
• Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с ингибиторами АПФ или ББ
• Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12.5 мг/сутки) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида(< 6.25 мг/сутки).
• Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа.
• Тиазидные диуретики противопоказаны больным со СКФ < 30 мл/мин и с подагрой
• Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при СКФ < 30 мл/мин. Данные
об их органопротективных свойствах отсутствуют
• Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН
• Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД
Бета-блокаторы (ББ)
• ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью (метопролол, бисопролол, карведилол),
в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности
• ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии
• Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД и групп риска развития СД 2 типа
• Селективные β1-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа
• Селективные β1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП
Альфа-блокаторы (АБ)
• АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена
• АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы
• АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией
• АБ противопоказаны при сердечной недостаточности