Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы (по Вагнеру)
6 werAcqilGfSFw20n4yh6lla3xB8a3eO2wepUni2nrL7Tt51O9/PclT/rZPu1G8kq9fgwvb6ACDiF fxiu9bk6FNzp4M5kvOhYR6t4zayCJAFxBf4OBwXxkh1Z5PJ2Q/ELAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgA AAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwEC LQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAAAAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwEC LQAUAAYACAAAACEAa/uk7VsCAAB2BAAADgAAAAAAAAAAAAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0RvYy54bWxQ SwECLQAUAAYACAAAACEAbwCPI9wAAAALAQAADwAAAAAAAAAAAAAAAAC1BAAAZHJzL2Rvd25yZXYu eG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAL4FAAAAAA== " o:allowincell="f" strokeweight="1.5pt"/>
| Степень | Проявления |
0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани
3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита
4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5 Гангрена всей стопы
ДИАГНОСТИКА
• Сбор анамнеза
• Осмотр нижних конечностей
• Оценка неврологического статуса
• Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей
• Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях
• Бактериологическое исследование тканей раны
• Анамнез
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма | |
| Длительное течение СД и/или | Гипертония и/или дислипидемия и/или | |
| Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев | Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной | |
| или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок | болезни | |
| Злоупотребление алкоголем | Курение | |
| •Осмотр нижних конечностей | ||
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма | |
| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины | |
| Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов | Деформация пальцев, стопы носит неспецифичный характер | |
| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон | Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует | |
| Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | Акральные некрозы, резко болезненные | |
| Субъективная симптоматика отсутствует | Перемежающаяся хромота* | |
* У больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать.
• Оценка неврологического статуса
См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.
• Оценка состояния артериального кровотока
| Методы | Признаки поражения | |
| Обязательные методы исследования | ||
| Измерение ЛПИ* | ЛПИ < 0,9* | |
| Дополнительные методы исследования | ||
| • Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий | Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования | |
| •Рентгенконтрастная ангиография с субтракцией | Дефект контуров, дефект наполнения | |
| • | МСКТ- и МР-ангиография | Дефект контуров, дефект наполнения |
| • | Транскутаннаяоксиметрия | ТсрО2< 35 мм рт. ст. |
* Лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий.
• Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД (см. разд. 10.5).
• Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение нейропатической формы СДС
А. с язвой стопы
• Компенсация углеводного обмена (НbА1с < 7 %)
• Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка)
• Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем
• Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клиндамицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2 ст. и глубже
• При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной терапией
• Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса