Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи
Успешное решение одной из основных задач, стоящих перед службой медицины катастроф - "...восстановление здоровья пораженных, снижение инвалидности и летальности", становится весьма сомнительной проблемой без оказания пораженным квалифицированной и специализированной медицинской помощи и дальнейшего их лечения до окончательного исхода в условиях лечебного учреждения здравоохранения, расположенного или развернутого за пределами очага катастрофы. Кроме того, для оказания экстренной квалифицированной медицинской помощи в очаге (на границе очага) будут привлекаться подвижные госпитали или отряды, подвижные многопрофильные госпитали (ПМГ), созданные на базе территориальных, региональных, специализированных и других центров медицины катастроф.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами (квалифицированная хирургическая) и врачами-терапевтами (квалифицированная терапевтическая). Она оказывается с целью устранения тяжелых последствий поражения, угрожающих жизни; предупреждения возможных осложнений и их профилактики; создания благоприятных условий для последующего лечения.
Неотложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи выполняются, как правило, при поражениях (заболеваниях), представляющих непосредственную угрозу жизни пораженных (больных). При несвоевременном их выполнении увеличивается вероятность смертельного исхода или крайне тяжелых осложнений.
Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи включают:
- устранение асфиксии и восстановление функции адекватного дыхания;
- окончательную остановку внутреннего и наружного кровотечения;
- комплексную терапию острой кровопотери, шока, травматического токсикоза;
- некрэктомию при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, вызывающих расстройство дыхания и кровообращения;
- профилактику и лечение анаэробной инфекции;
- хирургическую обработку и ушивания ран при широко открытом пневмотораксе, при ранениях сердца, наружном клапанном пневмотораксе, не герметизированном окклюзионной повязкой;
- лапаротомию при ранах и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, мочевого пузыря и прямой кишки;
- декомпрессионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга и внутричерепным кровотечением.
Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включает:
- введение антидотов и противоботулинической сыворотки;
- комплексную терапию при острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях сердечного ритма и острой дыхательной недостаточности, дегидратационную терапию при отеке головного мозга;
- коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного баланса; комплекс мероприятий при поражении АОХВ;
- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных и бронхолитических средств;
- применение транквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях.
При стихийных бедствиях, технологических и социально-политических катастрофах возникает необходимость в оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с определенной локализацией и характером поражения.
На втором этапе медицинской эвакуации в лечебных учреждениях, расположенных за пределами очагов катастроф (с учетом вероятной структуры санитарных потерь), в медицинской помощи и лечении до окончательного исхода будут нуждаться следующие категории:
- с повреждениями головы, шеи, позвоночника и периферических нервных стволов;
- с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата;
- с повреждением органов груди, живота и таза;
- с ожогами;
- с острой лучевой болезнью, отравлениями АОХВ, бактериальными токсинами;
- инфекционные больные, в том числе с особо опасными инфекциями;
- с расстройствами психической деятельности и др.
При катастрофах с динамическими поражающими факторами потребность в госпитализации взрослых составляет 32,4 %, у детей она выше и достигает 44,7 %. Катастрофы с преобладанием термических факторов поражения могут привести к необходимости госпитализации до 97 % пострадавших.
Следовательно, территориальные органы здравоохранения в интересах пораженных должны предусмотреть использование существующих ЛПУ, перепрофилировать или развернуть дополнительно необходимые учреждения (отделения).
Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в лечебных учреждениях с использованием специального медицинского оснащения и оборудования с целью оказания исчерпывающего восстановления утраченных функций органов и систем организма человека, лечения до окончательного выздоровления, включая реабилитацию.
При поступлении пораженных в количестве, превышающем возможности территориального лечебного учреждения, осуществляется усиление этого учреждения бригадами специализированной медицинской помощи (БСМП) и бригадами специализированной медицинской помощи постоянной готовности (БСМППГ) хирургического и терапевтического профиля, прибывающими из других лечебных учреждений.
БСМП могут создаваться на основании решения территориальных органов здравоохранения на базе республиканских, областных (краевых), городских многопрофильных и специализированных больниц, центральных районных больниц[1], больниц скорой медицинской помощи, клиник медицинских вузов, институтов усовершенствования врачей, НИИ и специализированных центров.
В необходимых случаях БСМП переводятся на режим постоянной готовности (бригады специализированные медицинской помощи постоянной готовности - БСМППГ), в связи с чем специалисты бригады осуществляют дежурство на дому в нерабочее, вечернее и ночное время по графику, утвержденному руководителем учреждения-формирователя по согласованию с территориальным центром медицины катастроф.
Вне чрезвычайных ситуаций БСМП подчиняется руководителю Учреждения-формирователя и оперативно - руководителю территориального центра медицины катастроф. При возникновении чрезвычайных ситуаций сроки работы бригады, ее передислокация определяется и осуществляются по решению руководителя территориального центра медицины катастроф. Общее руководство деятельностью бригады, включая ее медицинское снабжение, возлагается на главного врача лечебно-профилактического учреждения, на базе которого она работает
Готовность БСМП к выезду (вылету) с имуществом в район чрезвычайной ситуации для оказания экстренной специализированной (квалифицированной) медицинской помощи пораженным после получения соответствующего распоряжения не позднее 6 ч, БСМППГ - не позднее 1 ч. Срок готовности к выезду БСМППГ может быть увеличен до 2 ч приказом соответствующего органа здравоохранения с учетом медико-тактической обстановки (характеристики) административной территории и возможностей ЛПУ.
Назначение и изменение основного состава и дублеров бригады осуществляются приказами по учреждению-формирователю.
Снабжение каждой БСМП (БСМППГ) медицинским, санитарно-хозяйственным и специальным имуществом осуществляется по принципу приоритетного обеспечения учреждением-формирователем согласно табелю оснащения. Имущество бригады комплектуется и хранится в учреждении-формирователе в специальных укладках, готовых к выезду.
Обеспечение бригады транспортом производится учреждением-формирователем в соответствий с разработанным органами здравоохранения на местах порядком выделения транспортных средств и доставки формирований, специалистов и грузов в район чрезвычайных ситуаций.
Ответственность за поддержание бригады в постоянной готовности к работе в чрезвычайных ситуациях возлагается на руководителей учреждения-формирователя и бригады, а также территориальные центры медицины катастроф. Оплата работы специалистов БСМП (БСМППГ) по оказанию специализированной (квалифицированной) медицинской помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях и оплата дежурства специалистов бригады постоянной готовности осуществляются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и возможностями территориального здравоохранения (дополнительные льготы).
Вне чрезвычайных ситуаций основными задачами БСМП (БСМППГ) являются:
- постоянное совершенствование теоретических знаний и практических навыков по оказанию экстренной специализированной (квалифицированной) медицинской помощи и лечению пораженных в чрезвычайных ситуациях;
- освоение и внедрение в клиническую практику новой медицинской техники и лекарственных препаратов, перспективных для использования в чрезвычайных ситуациях;
- поддержание персонала бригады в готовности к работе в чрезвычайных ситуациях путем проведения учебно-тренировочных занятий и учений.
В чрезвычайных ситуациях:
- своевременный сбор и отправка бригады в район чрезвычайной ситуации;
- организация и осуществление медицинской сортировки пораженных;
- организация и оказание экстренной специализированной (квалифицированной) медицинской помощи пораженным;
- осуществление организационно-методической и консультативной помощи специалистам других отделений лечебных учреждений;
- проведение эвакотранспортной сортировки пораженных, нуждающихся в лечении на базе специализированных ЛПУ и центров, в том числе и других городов;
- применение современных методов диагностики, методик оперативных вмешательств и лечения, эффективных и доступных для использования в условиях массовых поражений.
Бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они предназначены для оказания специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях и используются для усиления лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пораженных.
Штаты и табели оснащения БСМП определяются на основе типового Положения о бригадах специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф, утвержденного Минздравмедпромом РФ 29 декабря 1995 г.
Хирургическая БСМП (БСМППГ) предназначена для оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным хирургического профиля.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-хирург) – 1, врачи-хирурги - 2, врач-анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинские сестры (операционные) - 2, медицинская сестра (анестезист) – 1, медицинская сестра (гипсовая) - 1, всего 8 человек.
Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых она может провести до 10 оперативных вмешательств.
Объем медицинской помощи хирургической бригады включает:
- клинико-инструментальное обследование пораженных хирургического профиля;
- противошоковые мероприятия;
- хирургическая обработка ран и другие вмешательства по неотложным показаниям;
- проведение всех видов оперативных вмешательств при повреждении органов грудной и брюшной полости, малого таза;
- оказание помощи пораженным с различными видами острой сосудистой патологии в сочетании с обширными повреждениями прилегающих анатомических образований;
- антибактериальная терапия;
- трансфузионная терапия и др.
Травматологическая БСМП (БСМППГ) предназначена для оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с механическими повреждениями, главным образом, опорно-двигательного аппарата и их лечения.
В состав травматологической бригады входят: руководитель бригады (врач-травматолог) - 1, врач-травматолог - 1, врач-анестезиолог-реаниматолог - 1; медицинские сестры (операционные) - 2, медицинская сестра перевязочная (гипсовая) - 1, медицинская сестра (анестезист) - 1; всего 7 человек.
Объем медицинской помощи травматологической бригады включает:
- клинико-инструментальное обследование пораженных травматологического профиля;
- медицинскую сортировку пораженных;
- противошоковые мероприятия;
- иммобилизация и обезболивание;
- операции остеосинтеза;
- хирургические вмешательства по жизненным показаниям;
- анестезиологическое и реанимационное обеспечение работы бригады.
Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых она проводит до 10 операционных вмешательств.
Нейрохирургическая БСМП (БСМППГ) предназначена для оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с травмами черепа, ушибами головного мозга, позвоночника.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-нейрохирург) – 1, врач-нейрохирург - 1, врач-анестезиолог-реаниматолог – 1, операционные медицинские сестры - 2, медицинская сестра (анестезист) - 1; всего 6 человек. Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых она проводит до 6 оперативных вмешательств.
Объем медицинской помощи нейрохирургической бригады включает:
- клинико-инструментальное обследование пораженных нейрохирургического профиля;
- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей головы;
- устранение вдавленных переломов костей свода черепа;
- наложение трепанационных отверстий;
- резекционные костно-пластические трепанации;
- удаление внутричерепных гематом, очагов размозжения мозга и инородных тел;
- декомпрессионные и стабилизирующие вмешательства на позвоночнике, удаление гематом и инородных тел из позвоночного канала и спинного мозга;
- анестезиологическое и реанимационное обеспечение работы бригады и др.
Ожоговая БСМП (БСМППГ) предназначена для медицинской сортировки, оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с ожоговой термомеханической и термоингаляционной травмой и лечения.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-хирург-комбустиолог) - 1, врач-хирург (комбустиолог) - 1, врач-анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинские сестры (операционные) - 2, медицинская сестра (анестезист) - 1; всего 6 человек.
Объем медицинской помощи ожоговой бригады включает:
- проведение (продолжение) мероприятий по профилактике и лечению ожогового шока;
- проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной дезинтоксикационной терапии, парентерального и энтерального зондового питания;
- проведение (продолжение) мероприятий по профилактике и лечению острой сердечно-легочной недостаточности и инфекционных осложнений;
- проведение хирургической обработки ожоговых ран, операций Ранней некротомии и некрэктомии, а также мероприятий по подготов-е ожоговых ран к аутодермопластике и ее проведение.
Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых он может оказать помощь 30 пораженным.
Детская хирургическая БСМП (БСМППГ) предназначена дл оказания экстренной квалифицированной и специализированной хирургической помощи детям и их лечения. Она создается на базе детских клиник медицинских вузов, НИИ, институтов усовершенствования врачей, областных, городских детских больниц, имеющих отделения хирургического профиля.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач детский хирург) - 1, врач (детский хирург, травматолог, ортопед) - 1, анестезиолог-реаниматолог (детский) - 1, медицинские сестры (операционные) - 2, медицинская сестра (анестезист) - 1, медицинская сестра перевязочная - 1; всего 7 человек.
Объем медицинской помощи детской хирургической бригады включает:
- клинико-инструментальное обследование пораженных детей хирургического профиля;
- противошоковые мероприятия;
- хирургическая обработка ран и другие вмешательства по неотложным показаниям;
- проведение всех видов оперативных вмешательств при повреждении органов грудной и брюшной полости, малого таза;
- оказание медицинской помощи пораженным детям с тяжелыми механическими и термическими повреждениями, в том числе с сочетанными и комбинированными травмами;
- остановка кровотечений;
- трансфузионная и антибактериальная терапия;
- анестезиологическое и реанимационное обеспечение работы бригады.
Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых она может провести до 10 оперативных вмешательств.
Акушерско-гинекологическая БСМП (БСМППГ) предназначена для организации и оказания экстренной квалифицированной и специализированной акушерско-гинекологической помощи и лечения.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-акушер-гинеколог) - 1, врач-акушер-гинеколог - 1, врач-анестезиолог) – 1, акушерка - 1, старшая медицинская сестра (операционная) - 1, медицинская сестра (анестезист) - 1, медицинская сестра (детская) – 1, всего 7 человек.
Объем медицинской помощи акушерско-гинекологической бригады включает:
- клинико-инструментальное обеспечение пострадавших акушерско-гинекологического профиля;
- выскабливания полости матки при маточных кровотечениях любой этиологии;
- принятие срочных (неотложных) неосложненных родов;
- принятие патологических родов, в том числе оперативным путем через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракторов) и путем кесарева сечения;
- оперативное пособие при внутрибрюшном кровотечении гинекологической этиологии;
- операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки;
- анестезиологическое и реанимационное обеспечение работы бригады.
Продолжительность работы бригады 12 ч, в течение которых она может оказать помощь до 50 пораженным.
Трансфузиологическая БСМП (БСМППГ) предназначена для инфузионно-трансфузионной экстренной интенсивной терапии, лечебного плазмафореза, гемодиализа и гемосорбции пораженным. Создается решением территориального органа здравоохранения на базе институтов (станций) переливания крови, гематологических центров.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-реаниматолог) - 1, врач-хирург-трансфузиолог - 1, врач-терапевт-организатор по заготовке крови от доноров - 1, врач-нефролог - 1, врач-лаборант - 1, старшая медицинская сестра (гемодиализ, заготовка крови, плазмафорез) - 1, медицинская сестра (анестезист) - 1, фельдшер-лаборант - 1; всего 7 человек.
Объем медицинской помощи трансфузиологической бригады включает:
- проведение трансфузионной терапии, лечебного плазмофореза, гемодиализа, гемосорбции;
- определение групповой и резус-принадлежности крови доноров и пострадавших;
- проведение биологической пробы и пробы на совместимость при переливании крови и ее компонентов, кровезаменителей;
- медицинское освидетельствование доноров;
- заготовка и апробация донорской крови и ее компонентов.
За 12 ч работы может оказать помощь до 50 пораженным.
Токсико-терапевтическая БСМП (БСМППГ) предназначена для организации и оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения пораженных аварийно опасными химическими веществами (АОХВ) и отравляющими веществами (ОВ). Она создается на базе токсикологических центров, токсикологических отделений и отделений интенсивной терапии больниц Лечебные учреждения, закрепленные за химически опасными объектами и имеющие в своем составе токсикологическое отделение или отделение интенсивной терапии, формируют бригады из своего состава. При отсутствии таких отделений БСМП закрепляются за ними решением территориальных органов здравоохранения.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-анестезиолог-реаниматолог, токсиколог) - 1, врач (токсиколог-терапевт) - 1 медицинская сестра (анестезист) - 1, фельдшеры (медицинские сестры) - 2; всего 5 человек.
Объем медицинской помощи токсико-терапевтической бригады включает:
- проведение мероприятий интенсивной терапии и реанимации;
- интенсивная и поддерживающая антидотная терапия;
- интенсивная детоксикация;
- симптоматическое лечение осложнений соматогенной фазы.
За 12 ч работы бригада может оказать помощь до 25 пораженным.
Радиолого-терапевтическая БСМП (БСМППГ) предназначена для организации и оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с радиационными поражениями. Она создается при медико-санитарных частях объектов атомной энергетики, на клинических базах центров медицины катастроф всех уровней и при других ЛПУ.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-радиолог)- 1, врач-педиатр - 1, врач-невропатолог - 1, медицинские сестры - 3, фельдшер-лаборант - 1, лаборант-дозиметрист - 1; всего 8 человек.
Объем медицинской помощи радиолого-терапевтической бригады включает:
- продолжение введения симптоматических средств для купирования выраженных проявлений первичной реакции; в период разгара острой лучевой болезни;
- проведение (продолжение) антибактериальной терапии;
- проведение (продолжение) антигеморрагической терапии;
- борьба с анемией и гипопротеинемией;
- симптоматическое лечение.
За 12 ч работы бригада может оказать помощь до 100 пораженным-
Психиатрическая БСМП (БСМППГ) предназначена для организации и оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с острыми реактивными психозами, а также с другими психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях. Она создается на базе психиатрических больниц и диспансеров.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-психиатр) - 1, врач (психиатр) - 1, врач психофизиолог - 1, медицинские сестры 2; всего 5 человек.
Объем медицинской помощи психотерапевтической бригады включает:
- дифференциально-диагностическая оценка психических расстройств;
- купирование реактивных состояний в очаге;
- адекватная эвакуация пораженных с реактивными психозами и выраженными невротическими расстройствами до их эвакуации;
- лечение пораженных в ЛПУ и специализированных медицинских учреждениях;
- профилактика невротических, астенических, психосоматических расстройств среди пострадавшего населения и лиц, приезжающих на восстановительные работы.
За 12 ч работы бригада может оказать помощь 50-100 пораженным.
Инфекционная БСМП (БСМППГ) предназначена для организации и оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения инфекционных больных. Создается на базе специализированных ЛПУ и ЛПУ, имеющих инфекционные отделения.
В состав бригады входят: руководитель бригады (врач-инфекционист) - 1, врач (терапевт-инфекционист) - 1, врач (педиатр) - 1, медицинские сестры - 3; всего 6 человек.
Объем медицинской помощи инфекционной бригады включает:
-- введение лечебных сывороток, гамма-глобулинов, иммунных препаратов;
- антибактериальную терапию антибиотиками направленного действия, химиопрепаратами;
- дезинтоксикационную терапию;
- введение десенсибилизирующих препаратов;
- симптоматическое лечение.
При комбинированных поражениях очередность лечебных мероприятий определяется степенью выраженности ведущего синдрома.
За 12 ч работы может оказать помощь от 50 до 100 больным.
Кроме того, предусмотрены специализированные бригады: челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологические, урологические, лабораторно-диагностические, анестезиологические, офтальмологические, реаниматологические, терапевтические и педиатрические.
Таким образом, для оказания пораженным квалифицированной и специализированной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях служба медицины катастроф проводит мероприятия по подготовке лечебных учреждений к массовому приему пораженных и созданию мобильных формирований для осуществления маневра силами и средствами.