Диффузионные нарушения функции системы внешнего дыхания
Один механизм нарушения внешнего дыхания связан с затруднениями диффузии кислорода из альвеол в кровь и углекислоты из крови в альвеолы из-за снижения диффузионной способности альвеокапиллярной мембраны. Диффузионные отношения с клинической точки зрения гораздо менее значимы, чем вентиляционные. Самостоятельное значение изменения легочной мембраны в затруднении диффузии и возникновении недостаточности внешнего дыхания вызывает сомнение.
ДИФФУЗИОННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДЫХАНИЯ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ:
1) утолщении альвеолярно-капиллярной мембраны (отечность);
2) уменьшении площади альвеолярной мембраны;
3) уменьшении времени контакта крови с альвеолярным воздухом;
4) увеличении слоя жидкости на поверхности альвеол, интерстициальной жидкости между альвеолярным эпителием и стенкой капилляров (при левожелудочковой недостаточности, при токсическом отеке легких).
Диффузия нарушается также при заболеваниях, ведущих к уплотнению, огрубению коллагена и развитию соединительной ткани в интерстиции легкого (ряд хронических и подострых заболеваний легких, например, бериллиоз, интерстициальный фиброз Хамера-Ричи, продуктивный гипертрофический альвеолит).
Уменьшение числа капилляров, оплетающих альвеолы (эмфизема легких), или их воспалительное повреждение (волчаночный васкулит) отражается на скорости и полноте диффузии. Диффузия недостаточна при значительном ускорении кровотока по легочным капиллярам.
В норме время прохождения крови по капиллярам альвеол, т.е. время контакта крови с газом, составляет 2/3 с. Для полной диффузии газов достаточно 0,2-0,25 с. При большем ускорении кровотока газы не успевают диффундировать даже при нормальном составе альвеолярного газа и нормальном состоянии альвеокапиллярной мембраны.
Для диффузионной недостаточности характерно наличие гипоксемии, ибо нарушается диффузия кислорода. Гиперкапнии не наблюдается, поскольку углекислый газ диффундирует в 25 раз быстрее кислорода. Напряжение углекислоты в крови может оказаться даже сниженным вследствие компенсаторного увеличения вентиляции при гипоксемии.
Дыхание кислородом, повышая парциальное давление последнего в альвеолярном газе и увеличивая градиент давления, позволяет преодолеть эффект снижения диффузии и добиться полного насыщения крови кислородом, т.е. устранить гипоксемию.
ТИПЫ РАССТРОЙСТВ РИТМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
Наиболее часто встречающейся формой расстройств дыхательных движений является одышка. Различают инспираторную одышку, характеризующуюся затруднением вдоха, и экспираторную одышку c затруднением выдоха. Известна также смешанная форма одышки. Еще она бывает постоянной или приступообразной. В происхождении одышки зачастую играют роль не только заболевания органов дыхания, но и сердца, почек, системы кроветворения.
Вторая группа расстройств ритма дыхания - периодическое дыхание, т.е. групповой ритм, нередко чередующийся с остановками или со вставочными глубокими вдохами. Периодическое дыхание подразделяется на основные типы и варианты.
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ДЫХАНИЯ:
1. Волнообразное.
2. Неполный ритм Чейн-Стокса.
3. Ритм Чейн-Стокса.
4. Ритм Биота.
ВАРИАНТЫ:
1. Тонусные колебания.
2. Глубокие вставочные вдохи.
3. Альтернирующие.
4. Сложные аллоритмии.
Выделяют следующие группы терминальных типов периодического дыхания.
1. Большое дыхание Куссмауля.
2. Апнейстическое дыхание.
3. Гаспинг-дыхание.
Имеется и еще одна группа нарушений ритма дыхательных движений - диссоциированное дыхание. Сюда включают:
1) парадоксальные движения диафрагмы;
2) асимметрию правой и левой половины грудной клетки;
3) блок дыхательного центра по Пейнеру.
ОДЫШКА
Под одышкой понимается нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождаемое чувством недостатка воздуха.
Одышка представляет собой реакцию системы внешнего дыхания, обеспечивающую повышенное снабжение организма кислородом и выведение избытка углекислоты (рассматривается как защитно-приспособительная). Наиболее эффективна одышка в форме увеличения глубины дыхания в сочетании с его учащением. Субъективные ощущения не всегда сопровождают одышку, поэтому ориентироваться следует на объективные показатели. Различают три степени недостаточности:
I степень - возникает только при физическом напряжении;
II степень - в покое обнаруживаются отклонения легочных объемов;
III степень - характеризуется одышкой в покое и сочетается с избыточной вентиляцией, артериальной гипоксемией и накоплением недоокисленных продуктов обмена.
Дыхательная недостаточность и одышка как ее проявление - следствие при нарушения вентиляции и соответствующей недостаточной оксигенации крови в легких (при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, ограничении альвеолярной вентиляции, стенозе дыхательных путей, нарушениях кровообращения в легких).
Перфузионные расстройства имеют место при аномальных сосудистых и интракардиальных шунтах, заболеваниях сосудов.
Одышку вызывают и другие факторы - уменьшение церебрального кровотока, общая анемия, токсические и психические влияния.
Одно из условий формирования одышки - сохранение достаточно высокой рефлекторной возбудимости дыхательного центра. Отсутствие одышки при глубоком наркозе рассматривают как проявление торможения, создающегося в дыхательном центре в связи со снижением лабильности.
Ведущие звенья патогенеза одышки: артериальная гипоксемия, метаболический ацидоз, функциональные и органические поражения ЦНС, повышение обмена веществ, нарушение транспорта крови, затруднение и ограничение движений грудной клетки.