Структура онкологической службы РФ. Республиканский (областной) онкологический диспансер: отделения, задачи.

Билет №1

Дисгормональные гиперплазии молочной железы (мастопатии). Классификация. Факторы риска.

Дисгормональная гиперплазия молочных желез представляет собой доброкачественное новообразование. Встречается оно практически у большей части женщин.Данная патология зачастую связана с наличием гормональных нарушений. Они, в свою очередь, провоцируют появление пролиферативных процессов, именно они ухудшают водно-электролитный баланс. В результате возникает чувство «налитости», боль и появление уплотнений.

К основным факторам риска возникновения ДГ относятся:
1. Нарушения менструальной и половой функций:
• начало месячных в возрасте до 11 или после 15 лет;
• климакс в возрасте до 45 либо после 53 лет;
• сексуальные факторы.
2. Нарушение детородной функции:
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• большое количество абортов;
• первые роды в возрасте после 30 лет;
• рождение первого ребенка весом более 4 кг;
• особенности лактации (отсутствие, короткий или длительный период грудного вскармливания).
3. Заболевания генитальной сферы:
• фибромиома матки;
• кисты яичников;
• эндометриоз.
4. Наследственный фактор (рак гениталий и м/т по материнской линии).
5. Возраст старше 40 лет.
6. Эндокринные заболевания:
• гипотиреоз (повышает риск развития мастопатии в 3 раза), гипертиреоз;
• сахарный диабет;
• гипоталамический синдром и др.
7. Нервные расстройства (длительные стрессы, приводящие к неврозам, неврастениям).
8. Избыточный вес.
9. Сопутствующая патология (заболевания печени, сердечно-сосудистая патология).
10. Травмы м/т.
В 1984 г. в Женеве была принята Международная гистологическая классификация, которая разделяет гиперплазии МЖ на:
• протоковую (пролиферация эпителия экстрадольковых протоков);
• дольковую (гиперпластические изменения внутридольковых молочных ходов);
• аденоз (пролиферация альвеолярных пузырьков, приводящая к увеличению железистых структур);
• склерозирующий аденоз;
• кисты;
• очаговый фиброз.
Морфологические изменения при ДГ многообразны и в каждом отдельном случае комбинируются в различных соотношениях, чаще – с преобладанием одного из компонентов.
Наиболее широкое применение нашла клинико-рентгенологическая классификация ДГ, предложенная в последние годы:
1. Диффузная форма:
• фиброзная (грубые тяжистые структуры без узловых компонентов);
• фиброзно-кистозная (зернистые структуры с кистозными компонентами);
• аденозная (мягкие бугристые структуры, болезненные при пальпации);
• фиброзно-аденоматозная (сочетание грубых тяжистых и мягких бугристых структур);
• инволютивная (липоматозные изменения МЖ);
• смешанная.
2. Узловая форма (оформленный узловой компонент разных размеров).

Виды ионизирующих излучений, применяемые в лечении злокачественных опухолей

Показания:

· Опухоли с высокой чувствительностью к излучению из ретикулярной и лимфатической ткани.

· Рак и различные другие опухоли носоглотки и кольца глоточных миндалин.

· Ранние стадии карциномы шейки матки.

· Рак гортани.

· Рак губы, кожи.

В перечисленных случаях лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод.

· Опухоль молочной железы.

· Карцинома легкого.

· Злокачественные опухоли гортани.

· Рак тела матки.

· Рак языка.

В этих случаях лучевая терапия применяется в комплексе с оперативным лечением.

Противопоказания: лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадочным состоянием; при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также воспалительные и гнойные заболевания легких; заболевания почек, центральной нервной системы.

Виды ионизирующих излучений

Ионизирующим называется излучение, приводящее при взаимодействии с веществом к появлению зарядов разных знаков. В современной лучевой терапии применяют разнообразные виды излучений, различающихся по биологическому воздействию, проникающей способности и распределению энергии в пучке излучения. В клинической практике применяют фотонное и корпускулярное ионизирующее излучение.

Фотонное излучениепредставляет собой электромагнитные колебания, характеризующиеся различной частотой и длиной волны. К нему относятся:

1) γ-излучение (электромагнитное излучение естественных или искусственно получаемых радионуклидов, способное проникать на глубину 1 м и более);

2) рентгеновское излучение (электромагнитное излучение, образующееся при переходе электронов между орбитами внутри ядра, которое получают с помощью рентгеновских аппаратов);

3) тормозное излучение (электромагнитное излучение, получаемое с помощью ускорителей электронов при энергиях, достигающих десятков мегаэлектронвольт - МэВ);

Корпускулярное излучениепредставляет собой поток ядерных частиц. К этому виду ионизирующего излучения относятся:

1) β-излучение (корпускулярное излучение потока отрицательно заряженных электронов, способного проникать в ткани на глубину от нескольких миллиметров до 1 см);

2) позитронное излучение (корпускулярное излучение потока положительно заряженных частиц, равных по массе электронам). Позитроны также могут проникать в ткани на глубину до нескольких миллиметров;

3) α-частицы (корпускулярное излучение ядер атомов гелия, состоящих из двух нейтронов и двух протонов и способных распространяться в тканях на глубину 10-20 клеток).

Билет №2

Билет №3

1. Отечественная и международная (индексная) классификация злокачественных новообразований.

а) Отечественная клиническая классификация по стадиям

1-я стадия: опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.

2-я стадия: опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3-я стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

4-я стадия: прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

б) Международная классификация по системе TNM

-T- первичная опухоль.

Tis- преинвазивнаякарцинома(carcinomainsitu).

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1- одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т2- множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т3- опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо оди­ночный узел в перешейке.

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

-N - регионарные метастазы.

NO - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лим­фоузлы.

N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на про­тивоположной стороне, по средней линии или с обеих сторон.

N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатиче­ских узлов.

-М - отдаленные метастазы.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

MX- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Билет №4

Билет №5

Факторы риска

Основные факторы риска - длительное физическое или химическое воздействие на эпителий пищевода. Это применение мелкокостистой рыбы, острой, жирной, горячей пищи; частое употребление крепкого алкоголя приводит к хроническому эзофагиту, и риск формирования рака на этом фоне существенно увеличивается.

К этому же приводит выброс желудочного сока в пищевод (рефлюкс-эзофагит), который возможен вследствие ахалазии кардии, первично-короткого пищевода, вторично-укороченного пищевода (вследствие рубцовой стриктуры пищевода).

имеется ряд предраковых состояний.

• Наследственная кератодермия (гиперкератоз ладоней и стоп - редкая аутосомнодоминантная болезнь, при которой риск рака пищевода достигает 40%).

• Перепончатый стеноз пищевода (20%).

• Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, перепончатый стеноз пищевода с дисфагией, глоссит - 10%).

• Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода (пищевод Баррета) - замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа.

• Вирус папилломы человека.

Наиболее часто раковые опухоли локализуются в среднегрудном отделе пищевода (60-70%), в 30-35% случаев в нижнегрудном и абдоминальном отделах и в 5-10% поражают верхнегрудной и шейный отделы.

Классификация

Гистологические типы рака: в 90% случаев из всех форм рака пищевода составляют ПКР различной дифференцировки, значительно реже наблюдаются аденокарциномы. Редко встречаются фактически все варианты злокачественных опухолей, как эпителиальных,

так и мезенхимальных. Возможно сочетание различных видов опухоли в одном опухолевом узле.

При раке пищевода возможны язвенно-инфильтративный, узловой или полиповидный анатомический тип роста опухоли, возможна скиррозная форма роста.

Возникая в эпителии слизистой оболочки, опухоль инфильтрирует стенку пищевода, врастает в окружающую жировую клетчатку и прилежащие органы. Внутристеночное распространение элементов опухоли в подслизистом слое может определяться на значительном расстоянии от макроскопической границы опухоли. Рак пищевода обладает выраженной тенденцией к гематогенному и лимфогенному метастазированию.

Регионарные лимфатические узлы пищевода - шейные, медиастинальные и перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы. Для различной локализации опухоли в пищеводе риск поражения той или иной зоны метастазирования различается, но возможно любое сочетание поражения метастазами разных зон при различной локализации рака.

Отдаленное гематогенное метастазирование наиболее часто поражает печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Клиническая картина

Общими симптомами рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела, раздражительность. Раннее проявление болезни - рефлекторное расстройство глотания, появление ощущения прохождения пищи по пищеводу. Наиболее частым и основным симптомом рака пищевода считается дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Выделяют 4 степени дисфагии:

- 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи;

- 2-я степень - полужидкой пищи;

- 3-я степень - жидкости;

- 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода.

Кроме того, выделяют парадоксальную дисфагию - свободное прохождение грубой пищи, но поперхивание при питье. Это объ-

ясняется тем, что при небольшой опухоли усилий перистальтики достаточно, чтобы плотная пища беспрепятственно прошла через пораженный участок. Прохождение жидкости по пищеводу не сопровождается перистальтической волной. Такой глоток, встречаясь с незначительным препятствием, теряет ламинарность потока, а возникшая турбулентность вызывает мышечный спазм, определяющийся клинически в виде поперхивания. Поэтому любой такой повторяющийся эпизод требует выполнения эндоскопического исследования.

Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией - избыточным отделением слюны. Следующий по частоте симптом - боль как при приеме пищи, так и самостоятельная, локализующаяся за грудиной, в позвоночнике, брюшной полости. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Прогрессирующее похудание. При поздних стадиях больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, кашель при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера при поражении симпатического нерва, паралич диафрагмы при вовлечении в процесс диафрагмального нерва, выпот в плевральную полость, на массивную рвоту кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы.

Диагностика

Рентгенологический метод обследования. Ранний рентгенологический симптом - атипичный рельеф слизистой оболочки. В норме пищевод имеет 3 продольные складки, хорошо выявляемые при двойном контрастировании, любое их изменение - повод заподозрить опухоль. Основные рентгенологические признаки рака пищевода - наличие дефекта наполнения, нарушение перистальтики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров. Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием позволяет оценить параметры первичной опухоли - локализацию, протяженность, наличие осложнений опухолевого роста и их выраженность (степень стеноза, изъязвления), что впрямую влияет на выработку плана лечения. Кроме того, это исследование оценивает фоновое состояние пищевода, состояние желудка - основного пластического материала при резекции пищевода.

Эндоскопический метод. Эндоскопическое УЗИ .КТ, МРТ .Трахеобронхоскопию

Лапароскопия

Лечение

Основные методы лечения рака пищевода - лучевой и хирургический.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии противопоказаний - операбельности пациента и резектабельности процесса.

-экстирпация или резекция пищевода и одномоментная эзофагопластика стеблем из большой кривизны желудка или кишкой, формирование глоточного или пищеводного анастомоза на шее (операция Торека) Лимфодиссекция надключичных и глубоких шейных (нижняя половина) лимфатических узлов с обеих сторон выполняется по показаниям.

-субтотальной резекции пищевода с последующей эзофагопластикой перемещенным желудком (в правую половину грудной клетки - операция типа Льюиса). Дополнительно выполняется широкая медиастинальная и абдоминальная лимфодиссекция.

Средние показатели 5-летней выживаемости при радикальном хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода не превышают 20-30%.

широко применяются паллиативные симптоматические операции. В основном это наложение гастростом для доступа к естественным путям питания. Кроме того, для борьбы с дисфагией применяются эндоскопические методики - высокочастотная электрокоагуляция опухоли, испарение опухоли лазером, ее туннелирование с установкой стентов - эндопротезов.

Лучевая терапия Применяют статический и ротационный методы дистанционной лучевой терапии. Дистанционная γ-терапия или облучение фотонами на ускорителе могут применяться в самостоятельном варианте или в сочетании с внутриполостным методом. Внутриполостной метод включают в курс лучевой терапии, как только восстановится проходимость пищевода, обычно через 2-3 нед от начала курса дистанционной γ-терапии. Радикальная лучевая терапия проводится до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. Применение сочетанного метода увеличивает среднюю продолжительность жизни до 22 мес при радикальной программе лечения. Пятилетняя выживаемость после радикальной лучевой терапии составляет 5-6%. В США и Европе - 15-25%.

Химиотерапевтическое лечение. Применяется при распространенных формах, не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Эффективность монохимиотерапии, как и полихимиотерапии, невысока и обычно не превышает 25-30% объективных ответов. В последнее время ведутся активные исследования по внедрению в практику лечения рака пищевода ФДТ.

Схемы ХТ включают препараты доксорубицин, цисплатин, блеомицин, дактиномицин, винкристин, метотрексат. В настоящее время исследуются схемы лекарственной терапии, содержащие сочетание цисплатина с гемцитабином (гемзар♠), или паклитакселом (таксол♠), или доцетакселом (таксотер♠), в плане комбинированного и комплексного лечения. Эффективность лечения возрастает при комбинации ХТ с лучевой терапией. Возможности комплексного лечения повышают эффективность лечения.

Билет №6

Эпидемиология

Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Начиная с середины XX века во всех странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удельный вес рака кардиального отдела желудка растёт, причём наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет.

Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР, в Южной и Центральной Америке, Китае и Корее. Сокращается частота заболевания кишечной формой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической формы.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. - 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75-79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. В целом по России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у женщин - 12,6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно 26,3 и 10,6 случая на 100 000 населения.

Этиология и патогенез

В настоящее время широко обсуждаются вопросы о связи между диетой, особенностями почвы, составом питьевой воды, образом жизни, профессиональной деятельностью и развитием рака желудка. Так, установлено, что в регионах с кислой и богатой органическими веществами почвой показатели заболеваемости раком желудка выше.

Повышенный риск возникновения рака желудка может быть обусловлен чрезмерным потреблением солёной, жареной, консервированной (в том числе маринованной) пищи; использованием продуктов, заражённых микотоксинами; злоупотреблением алкоголем и курением. В некоторых эпидемиологических исследованиях продемонстрирована обратная связь между потреблением свежих овощей и фруктов, микроэлементов и некоторых витаминов (в частности, Е и С) и частотой развития рака желудка. К числу промышленных факторов риска относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и др.

В последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль Helicobacter pylori.

Особое внимание в настоящее время уделяют генетическим факторам. Известен ряд наследственных синдромов с повышенным риском рака желудка.

Рефлюкс дуоденального содержимого, бактерии, аутоиммунные процессы, раздражающие пищевые продукты, обусловливающие синтез нитрозосоединений, способствуют разрушению слизистого барьера, развитию воспаления, некрозу регенерировавшей слизистой оболочки. Повторные воздействия приводят к формированию хронического гастрита с атрофией желёз и развитием кишечной метаплазии. Эти изменения могут приводить к снижению желудочной секреции. В таких условиях возрастает канцерогенное воздействие нитрозосоединений, приводящее к нарастанию атипических реакций с переходом их в преинвазивный и далее в инвазивный рак.

Основнымпредраковым заболеванием считают хронический гастрит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до 3%) и язва желудка (менее 1%).

При раке желудка отмечают четыре основных пути распространения: инфильтрацию стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное метастазирование, перитонеальную диссеминацию и отдалённое гематогенное метастазирование. Поражение серозной оболочки - ключевой момент в развитии канцероматоза. Наиболее часто имплантационные метастазы обнаруживают при перстневидно-клеточном (65% случаев) и недифференцированном раке, при диффузно-инфильтративной форме роста. Эту особенность опухоли следует учитывать при планировании расширенных лимфодиссекций.

Классификация

Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны.

• I тип (рак нижней трети пищевода) - аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз.

• II тип (рак кардиального отдела желудка) - опухоль кардиального отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии.

• К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети желудка, расположенную на 2-5 см ниже зубчатой линии, с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх.

Клиническая картина

До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.

Наиболее характерны следующие жалобы:

• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);

• анорексия, потеря массы тела (50%);

• рвота кофейной гущей, мелена (10-15%);

• тошнота, рвота (40%);

• прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода);

• быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли);

• общая слабость, быстрая утомляемость;

• чувство переполнения желудка после еды;

• повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе

привратника при поражении антрального отдела).

Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания:

• объёмное образование в животе;

• асцит;

• гепатомегалия;

• бледность кожи вследствие тяжёлой анемии;

• желтуха;

• увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области

(метастаз Вирхова);

• увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский

узел);

• увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры

Марии Джозеф);

• объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга);

• крупный опухолевый узел в тазе, определяемый при ректальном и

вагинальном исследовании (выступ Блюмера);

• кахексия;

• паранеопластический синдром.

Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.

Диагностика

Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизменённых отделов желудка.

Второй по значимости метод диагностики рака желудка - полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом.

УЗИ .КТ.Эндоскопическое УЗИ.Лапароскопия. Исследование серологических онкомаркёров.

• Хирургическое лечение:

- радикальные операции (удаление опухоли, обоих сальников, клетчатки, регионарных лимфатических узлов): -субтотальная резекция желудка (дистальная, проксимальная);

-гастрэктомия;

- паллиативные операции: -субтотальная резекция желудка; -гастрэктомия;

- симптоматические операции: -формирование обходного анастомоза;

-формирование стомы;

-реканализация кардиоэзофагеальной зоны.

• Системная полихимиотерапия.

• Интраоперационная гипертермическая интраперитонеальная полихимиотерапия.

Объем оперативного вмешательства

Субтотальная дистальная резекция

Гастрэктомия

Гастрэктомия комбинированным доступом

Комбинированные операции: субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией вовлеченных органов

Паллиативные операции: гастрэктомия, резекция желудка при кровотечении; обходные анастомозы при стенозе

спространённых стадиях заболевания.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960):

· Первый бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока:

· желудочно-ободочная связка;

· ретропилоричес-кие узлы;

· брыжейка начальной части тонкой кишки;

· забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

· Второй бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы:

· по малой кривизне;

· по ходу правой желудочной артерии;

· ворота печени;

· внутри печени.

· Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы:

· малый сальник;

· желудочно-поджелудочная связка;

· забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы;

· средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

· Четвертый бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы:

· желудочно-ободочная связка;

· желудочно-селезеночная связка;

· ворота селезенки;

· селезенка.

· Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

· Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

· Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

· Метастазы Крукенберга — в яичники.

Билет № 7

Билет № 8

Билет № 9

1. Понятие о расхождении данных районного онколога и ЗАГС-с по количеству умерших от злокачественных новообразований.

С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти пациентов, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправлениях). Сверка должна проводиться с 10-го по 25-е число каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум направлениям - поиск лиц, умершихот злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке.

Патологическая анатомия

По макроскопиче­ской картине выделяют экзофктную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки). Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встречаются язвенная, папилломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Гистоло­гическая форма рака различна: встречается аденокарцинома, коллоидный, солидный рак и др.; в прямой кишке возможен также плоскоклеточ­ный рак.

Симптомы рака толстой кишки

Клиническая картина рака толстой кишки зави­сит от строения и локализации опухоли. В началь­ный период отмечается ряд общих неспецифиче­ских симптомов, таких, как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишеч­ный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие и неопределенного характера нерезкие боли в живо­те, урчание, метеоризм, неустойчивый стул и т. д.). В дальнейшем симптомы опухолевого по­ражения кишечника становятся более отчет­ливыми.

Рак правой половины толстой кишки часто протекает с гипохромной анемией, нередко боля­ми, при пальпации в ряде случаев удается прощу­пать бугристую опухоль, которая, несмотря на свои достаточно большие размеры к этому вре­мени, обычно не обтурирует кишечник; поэтому симптомы непроходимости кишечника для этой локализации рака толстой кишки малохарактер­ны. Этому способствует также наличие в правой половине толстой кишки жидкого содержимого, которое свободно проходит через суженный участок.

Рак левых отделов толстой кишки чаще обра­зует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызывать схватко­образные боли в животе, чередование поносов и запоров, иногда картину частичной обтурационной непроходимости. При этом случае отмеча­ется ограниченное вздутие левой половины жи­вота и видимая на глаз перистальтика кишечника. При раке прямой кишки нередко отмечаются выделение крови, слизи и гноя с испражнениями, запоры, иногда чередующиеся с поносами. В ряде случаев каловые массы приобретают лентовид­ную форму или вид овечьего кала. Боли раньше возникают при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой кишки они наблюдаются в более позднем периоде. Опухоли заднего прохода сопровожда­ются нарушениями дефекации.

О раке кишечника следует подумать, когда у пациента в среднем или пожилом возрасте возни­кает немотивированная слабость, отсутствует ап­петит, снижается масса тела, и эти общие симптомы сочетаются с симптомами «кишечного дискомфорта».

Лечение рака толстой кишки

Лечение рака толстой кишки проводится хирур­гическим путем. При невозможности выполнить радикальную операцию и нарушении проходи­мости кишки производят паллиативную опера­цию, заключающуюся в выключении поражен­ного участка кишки наложением обходного ана­стомоза или при раке прямой кишки, — нало­жением anuspraeternaturalis. Симптоматиче­ская медикаментозная терапия в далеко зашед­ших случаях сводится к назначению спазмоли­тических средств, наркотических анальгетиков; при кровотечениях и гипохромной анемии назна­чают кровоостанавливающие средства, препара­ты железа, проводят переливание крови.

Билет №10

Клиника

При новообразованиях первого типа заболевание может проходить бессимптомно, так как они растут довольно медленно и обычно не воздействуют на самочувствие человека. Гемангиомы могут вырасти до значительных размеров, что приводит к болевым ощущениям, тошноте, тяжести в эпигастрии и провоцирует отрыжку воздухом. Особую опасность представляет разрыв новообразования и появления кровотечения в область брюшины. Возможно появление гемобилии или перекручивание ножки у самой опухоли.

Аденома печени при достижении крупных габаритов провоцирует боль в животе. Ее можно обнаружить при пальпации в области под правыми ребрами. При осложнениях случается разрыв аденомы. Затем начинает развиваться гемоперитонеум.

Гепатоцеллюлярная аденома возникает в основном у женщин. Болезнь обычно себя не проявляет. Если она раскрывается, то возникает кровотечение, и могут проявиться такие явления:

1. У человека темнеет в глазах.

2. Начинаются головокружения.

3. Возникает резкая боль в животе.

4. Кожа бледнеет, и появляется жажда.

5. Больной может упасть в обморок и обливается холодным потом.

6. Может проявиться адинамия, или возбуждение двигательного характера.

7. Падает артериальное давление.

8. Возможна тахикардия.

При узловатой гиперплазии симптоматика крайне бедна. При пальпации обнаруживается гепатомегалия, но разрывы такого типа новообразования случаются очень редко. Киста крупных размеров проявляет себя давлением и тяжестью под ребрами. При осложнениях они имеют тенденцию к разрыву. Появляются признаки желтухи, возможно кровоизлияние в полость новообразования. Возникает нагноение.

Возможно развитие ангиомиолипомы на печени – это доброкачественная опухоль, которая состоит из клеток эпителия, жировой и мышечной ткани и сосудов. Она редко переходит в злокачественную форму. Обычно этот вид заболевания бывает у женщин старше 65 лет. Чаще всего обнаруживается при обследовании пациента с помощью УЗИ.

Злокачественные опухоли сразу после появления могут вызвать общую слабость, различные недомогания, тошноту и рвоту, падение аппетита, ноющие боли под ребрами с правой стороны, провоцируют похудение больного. Возможно проявление субфебрилитета. При росте в размерах новообразование становится очень бугристым и плотным. На поздней стадии развития оно может вызвать асцит, печеночную недостаточность, анемию, желтуху или интоксикацию. Опухоль может привести к развитию синдрома Кушинга. Могут появиться отеки ног при сдавливании развивающимся новообразованием нижней вены. При эрозии сосудов возможно кровотечение внутрь брюшной полости. Аденокарцинома может вызвать метастазы, которые поражают весь организм больного. Раковые клетки могут развиться в простате, поджелудочной железе или печени.

Диагностика опухолевых образований

Для обследования больных и постановки диагноза врачи используют такие методы:

1. Ультразвуковое просвечивание органа.

2. Гепатосцинтиграфия и гепатоангиография.

3. Компьютерная томография.

Лапароскопия с биопсией печени.

4. Исследование биоптата.

5. При аденоме могут провести взятие данных для биопсии через кожу пациента.

6. При злокачественной опухоли берут пробы из печени и составляют коагулограмму.

7. Используется магнитно-резонансная томография.

Билет №11

Диагностика лимфомы

К основным методам диагностики заболевания относятся: Пункционная биопсия лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием пунктата, в котором обычно выявляются незрелые формы Т- и В-лимфоцитов. Именно по степени зрелости опухолевых клеток определяется злокачественность НХЛ. В зависимости от поражения внутренних органов могут проводить биопсию печени, костного мозга, люмбальную пункцию. Рентгенологическое исследование (компьютерная томография, обзорная томография), магнитно-резонансная томография, ультразвуковое дуплексное сканирование пораженных органов. Общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ, коагулограмма). Лапароскопия и пробная лапаротомия с исследованием асцитического экссудата. Иммунологическое исследование крови для выявления анти