Цель анестезиологического пособия и пути ее реализации
Целью анестезиологического пособия является максимально безопасная защита больного от операционной травмы.
Как известно из физиологии, основным способом адаптации к внешним, в том числе травматическим воздействиям у человека является рефлекторная дея-, тельность. Исходя из этого, воздействие именно на рефлекторную сферу служит» наиболее эффективным направлением защиты от операционной травмы.
1.2. Пути проведения болевых импульсов и возможные места их прерывания . ;'
Болевые импульсы образуются при раздражении свободных нервных окончаний.Их специфичность ограничена. Нервные волокна, идущие от них, объединяются в нервные стволы, затем входят в состав задних корешков спинного моз-га.Совершив перекрест по 1гасШ8 зртоШаЬтюиз 1а1ега11з, импульсы поднимаются в 1Ьа1атш, где происходит их переключение на другие отделы головного мозга.
Пути проведения болевых импульсов могут прерываться в разных местах (рис. 1).Орошение слизистых оболочек или пропитывание тканей, на которых про-изводится операция, раствором местного анестетика — анестезия орошением и местная инфшътрационная анестезия — приводит к прерыванию импульсов в самом начале рефлекторной дуги. Прерывание на уровне нервных стволов и сплетений получило название проводниковая анестезия (2). Особым видом проводниковой анестезии является блокада на уровне задних корешков спинного мозга - спиналъ-ная анестезия,которая может осуществляться в двух вариантах - в виде спинномозговой и эпидуралъной (перидуралъной) анестезии.
Прерывание рефлекторных дуг, связанных с болевой импульсацией на уровне головного мозга, реализуется в процессе общего обезболивания, вариант которого с полным отключением сознания называется наркозом. I
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее.
Наркоз - или общая анестезия - искуственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон или зто обратимое угнетение клеток ЦНС, сопровождающееся :1) выключением сознания, 2) аналгезией, 3) расслаблением скелетной мускулатуры и 4) угнетением рефлекторной активности.
Теории наркоза.
1.Липидная теория.Предложена Мейером и Овервтоном (1899 - 1901 г). Согласно этой теории, чем лучше наркотическое вещество растворяется в жирах, тем оно сильнее. Так, фторотан гораздо лучше эфира растворяется в жирах, и он действительно в 2 - 2,5 раза сильнее эфира. Но многие вещества вообще не растворяются в жирах, например, закись азота, но вызывают наркоз, так же и барбитураты, сте-роидные препараты.
2. Теория "кислородного голодания"(1912) Ферворна.Она объясняет наступление наркоза тем, что наркотические в-ва препятяствуют дыханию клеток головного мозга, наиболее чувствительных к кислородному голоданию. Но на самом деле наркоз наступает раньше, чем в клетках нарушается процесс дыхания. Больше того, пр проведении наркоза с кислородом улучшается общее состояние организма, в том числе головного мозга и сердца. » ' ^
3. Воднокристаллическая теория Поллингапредложена в 1964 г. Автор ее предполжил, что наркотические в-ва, соединяясь с водой и белками, содержащимися в клетках, образуют вокруг своих молекул микрокристаллы из молекул воды, которые в зоне синаптических связей прерывают процесс проведения возбуждения. 4. Мембранная теория Дарбиняна. К 70-м годам XIX столетия вновь возродился интерес к идее объяснения механизмов наркоза с точки зрения взаимодйст-вия общих анестетиков на свойства клеточной мембраны. Под влиянием анестети-ков (общих и местных) изменяется проницаемость клеточной мембраны для ионов Ка, К и С1 (хлора). Это вызывает изменения поляризации клеточной мембраны и делает невозможным генерацию потенциалов действия, обладающих способностью к самостоятльному распространению по нервной клетке ( учение о физиологии клеточной мембраны предложили Ходжкин и Хаксли в 1949-52 гг.).
Современное понимание механизмов наркозасвязано, в первую очередь, не с воздействием анестетика на отдельный нейрон, а на механизмы синаптической передачи. Очевидно, различные анестетики действуют на ЦНС по-разному. Полученные данные свидетельствуют о том, что молекулы анестетиков блокируют ка-тионные каналы клеточных мембран, чем прерывают проведение возбуждения. Установлено, что под действием анестетиков угнетается образование нейромедиато-ров и снижается чувствительность к ним пре- и постсинаптической мембран. Наиболее чувствительными к действию анестетиков оказываются кора головного мозга и ретикулярная формация, с воздействием на которую и связывают клинику наркоза большинство нейрофизиологов. В частности, установлено,что разрушение в эксперименте отдельных участков ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к наркозному сну.
Задачи анестезиологического пособия:
1) психическое (эмоциональное) спокойствие больного;
2) полное и совершенное обезболивание;
3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;
4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь, газов;
5) адекватную гемодинамику;
6) свободные условия для работы хирурга, в первую очередь, за счет мышечного расслабления.
Выполнение поставленных задач может быть достигнуто только одновременным применением нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное фармакологическое действие. Таким образом, современное анестезиологическое пособие состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с помощью определенных приемов и фармакологических средств. г—-"-" Компонентами общей анестезии являются:
1) торможение психического восприятия (нейролепсия, сон);
2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
3) торможение вегетативных рефлексов (нейровегетативная блокада, гипореф-' лексия);
4) управление газообменов;
5) управление кровообращением;
6) выключение двигательной активности (миорелаксация, миоплегия);
7) управление метаболизмом. •——— Каждый из компонентов имеет строгое патофизиологическое обоснование.
Торможение психического восприятия (нейролепсия) и полная аналгезия необходимы потому, что кора головного мозга оказывает постоянное влияние на работу других отделов ЦНС, а через них - на работу внутренних органов.
Однако одна аналгезия, т.е. блокада коркового ощущения боли даже в сочетании с нейролепсией не в силах защитить организм от шока, поскольку, как было указано выше, ряд рефлекторных дуг, формирующих вегетативные реакции, замыкается на уровне таламус-гипоталамус. Прерывание этих рефлексов, получившее название нейровегетативнй блокады (Лаборн Н., югенар П.Г., 1966), является одним из наиболее сложных компонентов анестезиологического пособия.
В первую очередь, «шоковые» вегетативные реакции затрагивают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поэтому в процессе анестезиологического пособия необходимо управление ими (4-й и 5-й компоненты анестезиологического пособия). Наиболее эффективным в настоящее время методом управления газообменом является искусственная вентиляция легких, для реализации которой необходима миорелаксация (6-й компонент анестезиологического пособия). Кроме того, устранение двигательной активности необходимо для технического обеспечения операции (двигающегося больного хирург не сможет оперировать).
Виды общего обезболивания.
В зависимости от введения средств для наркоза различают:
а) Ингаляционный наркоз- при этом анестетик поступает в организм в виде паров или газа, которые путем диффузии через альвеолы попадают в организм и распределяются по организму. Газообразные или летучие жидкие наркотические средства вдыхаются через наркозную маску или эндотрахеальную трубку.
б) неингаляционное обезболивание (внутривенные наркоз); - осуществляют путем введения в вену одного или нескольких анестетиков. К неингаляционным методам наркоза относят также способы, когда анестетик вводится 2) внутримышечно, 3) ректально (предложил Пирогов). Различают:
1. Мононаркоз - наркоз достигнут одним препаратом.
2. Смешанный - наркоз достигнут эфиром + закись азота, или фторотан + закись азота.
3. Комбинированный - достигается
2.5. Концепция сбалансированной анестезии. Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие. ' ;
Достижение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия не всегда возможно за счет применения одного препарата, а при наличии такой возможности чревато серьезными осложнениями за счет побочных эффектов. Осознание этого факта привело к формированию концепции сбалансированной анестезии,суть которой состоит в том, что различные компоненты анестезиологического пособия должны реализовываться за счет применения различных препаратов, групп препаратов или даже видов обезболивания.
• Отключение сознания за счет действия анестетика.
• Обезболивание анальгетиком.
• Обездвижение миорелаксантом.
Современное многокомпонентное анестезиологическое пособие складывается из нескольких исследовательских этапов.
Премедикация— имеет целью купировать нервно-психическое возбуждение перед операцией и создать фармакологический фон для успешного проведения анестезии. Обычно больному накануне операции дают на ночь таблетированные транквилизаторы или снотворные. За 30-40 минут до начала операции в палате больному вводят внутримышечно или внутривенно наркотический анальгетик или нейро-лептик. В операционной за 10-15 минут до начала наркоза вводят внутривенно 1 мл 0,1% раствора атропина. Именно введение атропина является наиболее важным элементом премедикации, так как это позволяет блокировать вагусные рефлексы при интубации трахеи.
Вводный наркоз- осуществляется с помощью внутривенных анестетиков короткого действия (чаще всего барбитуратов); реже - с помощью масочного наркоза. Вводный наркоз поверхностный и не превышает уровня III].2.
Введение миорелаксантов и интубация трахеи.Обычно в качестве миоре-лаксанта в начале операции используется суксаметоний, поскольку он действует наиболее быстро, а значит, позволяет сократитьвремя от развития апноэ до начала ИВЛ. Из-за большого количества нежелательных эффектов в экономически развитых странах постепенно выходит из употребления, вытесняясь препаратами изоки-нолинового ряда (тракриум, мивакрон, нимбекс). Интубация трахеи в современных условиях может заменяться установкой ларинговой маски.
Начало ингаляционного наркоза.После интубации трубка через коннектор и адаптер (тройник) подсоединяется к шлангам наркозного аппарата, и легкие больного начинают вентилироваться газо-наркотической смесью. В современных условиях все чаще применяют тотальную внутривенную анестезию (ТВА). С помощью наркозного аппарата осуществляется только ИВЛ.
Потенцирование (углубление наркоза).При использовании закиси азота, являющегося слабым анестетиком, или низкий концентраций сильных анестетиков ( в целях уменьшения токсичности) для достижения необходимого уровня аналге-зии и нейровегетативной блокады используются дополнительные препараты: наркотические анальгетики, нейролептики, внутривенные анестетики, антигистамин-ные препараты, М-холинолитики.
Поддержание анестезии.В процессе операции анестезиолог, ориентируясь на клиническую картину, время введения и время действия применяемых препаратов, данных мониторинга путем повторных дробных инъекций или постоянного введения внутивенных анестетиков, нейролептиков, анальгетиков, ИВЛ, инфузи-онно-трансфузионной терапии и других средств поддерживает необходимую глубину наркоза и выполнение всех необходимых компонентов анестезиологического пособия. Выведение из наркоза.Сообразуясь с ходом операции и планируемой тактикой ближайшего послеоперационного периода, анестезиолог таким образом строит свои действия, чтобы к концу операции подготовить больного к переводу в палату реанимационного или хирургического отделения. Состояние больного к концу операции может быть различным. В большинстве случаев в ближайшие минуты после окончания операции у пациента должно полностью восстановиться сознание, самостоятельное дыхание и тонус скелетной мускулатуры. Однако в некоторых случаях (операции на головном мозге, сердце и сосудах с применением искусственного кровообращения и пр.) в послеоперационном периодепоказано продолжение ИВЛ (продленная ИВЛ), больные переводятся в отделение реанимации в состоянии поверхностного наркоза. При переводе в общую палату пациент пдсле наркоза должен находиться по наблюдением анестезиолога не менее часа. Г1 Клиническая фармакология ингаляционных наркр^ическюс^ср_едств - это га-
~йсь азота, циклопропан и летучие жидкости - эфир, флюотан).
Эфир - бесцветная летучая жидкость, температура кипения - 36,5 град. С -оказывает симпатомиметическое действие, т.е. при его введении в организм происходит повышенный выброс адреналина и норадреналина (тахикардия, гипергликемия, спазм сосудов, перераспределение крови).
2.2. Эфирный наркоз. Механизм симптомов
В России первую операция под эфирным наркозом провел в клинике Московского университета Ф.И. Иноземцев 7 февраля 1847 г. Через неделю его опыт по-втоил Н.И. Пирогов. С тех пор и до середины 70-х годов XX века эфир являлся наиболее часто используемым анестетиком.
В силу выраженной токсичности, наличия в течении наркоза фазы возбуждения, огнеопасности эфир в современной анестезиологии полностью вышел из употребления. Тем не менее, благодаря большой широте терапевтического действия, он продолжает оставаться одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков. Он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утверждённый распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г. № 425-р.
Чтобы понять генез симптомов, развивающихся в ходе эфирного наркоза, необходимо помнить, что различные функции и рефлексы осуществляются различными структурами и системами головного мозга. Клиника наркоза, по сути дела, складывается из последовательности торможения и иногда активации рефлексов, центры которых локализованы в конкретных анатомических структурах. Чем же объяснить,, что различные отделы головного мозга не одновременно подвергаются торможению, вызванному анестетиком?
Многочисленные исследования, проведённые школами Джексона и И.П. Павлова, показали, что молодые в филогенетическом отношении структуры ЦНС менее устойчивы к действию любых раздражителей, в том числе анестетиков, чем более древние. Таким образом, угнетение структур головного мозга в процессе наркоза происходит как бы сверху вниз — от молодых к более к древним в следующей последовательности:
• кора;
• подкорковые центры;
• ствол мозга.
Вместе с тем необходимо отметить, что молодые структуры мозга обладают большей «пластичностью» - они быстрее и дифференцированнее (т.е. обладают большим набором рефлексов) отвечают на любое раздражение. В качестве примера можно сравнить неисчислимый набор функций коры головного мозга и небольшой арсенал центров продолговатого мозга. В то же время, наиболее утонченные функции коры, такие как интеллект, подвержены быстрому утомлению, а сосудодвига-тельный центр не удалось подвергнуть утомлению ни одному исследователю даже в эксперименте. В настоящее время, в связи с большим выбором средств для анестезии, стали более отчетливо проявляться отрицательные стороны эфира. Это:
1. Длительный период насыщения организма наркотиком и, соответственно, медленное проявление наркотического эффекта.
2. Медленное выведение наркотика из организма.
3. Свойство его раздражать слизистую оболочку.
4. Стимулирующее влияние на симпато-адреналовую систему.
5. Взрывоопасность.
Тем не менее, ошибочно считать, что эфир может выйти из практики в ближайшие годы - в настояее время эфир применяют для мононаркоза масочным способом, чаще его используют с другими анестетиками.
ФТОРОТАН (флюотан)- жидкость с точкой кипения около 50 ° С - не воспламеняется , не взрывается. Действие его в 4-5 раз сильнее, чем действие эфира и 50 раз - закиси азота. Угнетает саливацию и секрецию слюнных и бронхиальных желез, расширяет бронхи, не раздражает дыхательнве пути, из организма выводится быстро. Препарат подавляет гортанные и глоточные рфлексы, что позволяет ин-тубировать трахею без применения мышечных релаксантов. Положительные свойства:
1) взрывобезопасность,
2) возможность использования высоких концентраций кислорода, 4 /
3) быстрое и приятное для больного введение в наркоз и быстрое пробуждение,
4) мощный аналгетический эффект (через 3-4 мин. уже аналгезия),
5) отсутствует стадия возбуждения,
6) способность давать хорошую релаксацию мышц,
7) подавление секреции слюнных и бронхиальных желез,
8) бронходилятационный эффект,
9) отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. Недостатки:
1) малая терапвтическая широта, ^
2) торможение симпато-адреналовой системы, ;
3) угнетающе действие на миокард и дыхание, сердечно-сосудистую систему,
4) понижение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам и способность вызывать аритмии, ;
5) гепатотропное действие.
Поэтому фторотан используют при кратковременных оперативных вмешательствах при масочном наркозе. Чаще применяют для усиления действия закиси азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана + 1 часть закиси азота при эндот-рахеальном наркозе.