Психические нарушения при инфаркте миокарда

Психическая патология, формирующаяся у боль­ных инфарктом миокарда, относится к числу неблаго­приятных факторов, усложняющих процесс терапии и медицинского обслуживания этого контингента, не­гативно влияющих на проявления соматического стра­дания.

Так, признаки выраженной депрессии, возник­шие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопо­ставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе.

Показано, что риск смерти в течение 6 мес. после инфаркта миокарда уве­личивается в связи с присоединением депрессии в 3—4 раза [Frasure N.- Smith N., Lasperance F. et al., 1993].

Значительная часть психической патологии боль­ных инфарктом миокарда распределяется в пределах следующих трех категорий: соматогений (симптомати­ческих психозов), нозогений (психогенные реакции) [М.Ю. Дробижев 2000] и аффективных (депрессивных) расстройств [А. Б. Смулевич, 1994, 2000, 2002].

Первая категория объединяет сравнительно редко встречающиеся (распространенность варьирует, по данным ряда авторов, в пределах от 2% до 10% общего числа больных кардиологического стационара) психо­патологические расстройства, возникновение которых обусловлено нарушениями кровообращения, приводя­щими к гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением ЦНС (сосудистая деменция, органические синдромы, обусловленные алкого­лем и другими психоактивными веществами).

Такие психические нарушения, представленные явлениями помрачения сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцина­торными, конфабуляторно-бредовыми синдромами по клинической картине соответствуют симптоматиче­ским психозам.

Вторая категория объединяет реактивные состоя­ния, чаще всего встречающиеся у больных инфарктом миокарда (распространенность варьирует 15% до 34% общего числа больных кардиологического стационара).

Эти психические расстройства обусловлены констелля­цией связанных с инфарктом миокарда психотравмирующих факторов (событий).

Среди последних «семан­тика» диагноза (опасность для жизни, с которой ассо­циируется диагноз инфаркта миокарда); «неконтроли­руемость» симптомов (отсутствие 'потенциальной воз­можности влиять на проявления болезни); ограниче­ния, налагаемые рассматриваемым соматическим стра­данием на бытовую и профессиональную деятельность.

В ряду факторов, соучаствующих в образовании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особен­ность динамики инфаркта миокарда, как острая мани­фестация болевых и иных субъективно тяжелых про­явлений рассматриваемого соматического страдания, сопровождающихся витальным страхом и панически­ми атаками.

В пределах третьей категории рассматриваются депрессии, которые сочетаются с коронарной патологи­ей чаще, чем с целым рядом других заболеваний.

Так, доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС варьирует от 19 до 47%, что значительно превышает популяционные показатели распространен­ности депрессий: 5—10% [Guck T.P. et al., 2001].

Среди пациентов с ИБС в крупной многопрофильной больни­цы депрессии выявляются у 25% [Смулевич А.Б. и соавт., 2000].

Известно, что депрессии чаще объединяются с со­матической патологией, проявления которой обеспечи­вают образование стойких коморбидных связей.

Имен­но такая ситуация складывается при ИБС.

Некоторые из проявлений этого заболевания как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом (тревога, страх смерти, ангедония) уровне обнаружива­ют аффинитет к соматовегетативному и собственно аффективному симптомокомплексам депрессии.

Однако в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие, предпочтительные для кардиальной патоло­гии расстройства, как кардиалгии, синусовые арит­мии, экстрасистолии.

В процессе перекрывания аффективная и кардиальная патология обнаруживает реципрокные соотно­шения, сопровождающиеся усугублением как психиче­ских, так и соматических расстройств.

В частности, ИБС может стать причиной манифестации и модифика­ции течения депрессии. Инфаркт миокарда, например, нередко выступает в качестве психотравмирующего фактора, обусловливающего возникновение реактив­ной (нозогенной) депрессии.

В этих случаях в клиниче­ской картине наряду с подавленностью чаще всего пре­обладают тревожные опасения, страх смерти, повтор­ного приступа, неминуемой инвалидизации.

Когда ин­фаркт миокарда совпадает с уже развёрнутой аффек­тивной фазой (эндогенной, психогенной или другой природы), депрессии чаще всего протрагируются, а иногда течение принимает затяжной характер (дистимии, хронические депрессии).

Депрессии в свою очередь оказывают влияние на клинические проявления ИБС: ассоциируются с тяже­лым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф.

Депрессив­ные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни.

Так, в одном из ис­следований сравнивались данные о смертности после инфаркта миокарда в двух группах больных: не обнару­живающих аффективных расстройств и страдающих депрессией [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Наряду с общей характеристикой — закономерным повышени­ем показателя смертности в течение первых 6 мес. по­сле инфаркта миокарда и его стабилизацией в после­дующие 12 мес, — между группами обнаруживаются весьма существенные различия.

Если в первой группе смертность на протяжении первых 6, 12, 18 мес.

После инфаркта миокарда не превышает 3— 4%, то во второй цифры летального исхода составляют соответственно 17,1 —18,7 —20,0%.

При этом обнаруживается зависи­мость между уровнем смертности больных ИБС и ис­ходной тяжестью депрессии.

Так, летальный исход у больных ИБС, прослеженных на протяжении 5 лет, чаще всего (в 26,6% случаев) наблюдается при значи­тельной выраженности аффективных расстройств (19 и более баллов по шкале Бека).

При стертых депрес­сиях (от 5 до 9 баллов по шкале Бека) показатели смерт­ности значительно ниже: соответственно 7,2 и 13,7% [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Аффективные расстройства сказываются на степе­ни участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе.

Больные с инфарктом миокарда, страдающие депрессией (в сравнении со слу­чаями ИБС, не перекрывающимися с аффективными расстройствами), чаще нарушают режим поддержи­вающей терапии аспирином, β-блокаторами и др., пре­рывают физические упражнения, нарушают диету, не контролируют АД и содержание холестерина, продол­жают, несмотря на запреты врача, табакокурение.

На­конец, депрессии усугубляют социальные последствия ИБС (увеличивают длительность пребывания в стацио­наре, снижают работоспособность, повышают вероят­ность инвалидизации).

Нозогенииу больных инфарктом миокарда

Типологическая классификация нозогении стро­ится с учетом синдромальных свойств таких психоге­ний, а также особенностей внутренней картины болез­ни [Лурия Р.А., 1975], которая дифференцируется на две полярные позиции: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного не­благополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).

В серии исследований А.Б. Смулевича и сотрудников (1994, 2000) описаны невротические, аффективные и патохарактерологические реакции, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии, а также нозогении у лиц с психи­ческой патологией (диснозогнозии).