Диагноз зависимости устанавливается, если имеют место три и более из перечисленных признаков.

Продолжение (часть VII)

Часть VII Двенадцать вопросов

Но для потребителей конопли лучший способ диагностики зависимости – то самодиагостика. Кто, как не сам любитель травки, должен понять свою проблему. Признание проблемы самим зависимым – первый и необходимый шаг к выздоровлению. Для этого шага может оказаться полезным тест, который мы также нашли на сайте «Анонимных Гашишистов»:

Следующие вопросы могут помочь Вам определить, стала ли марихуана проблемой в вашей жизни.

1. Не перестало ли курение конопли быть для Вас забавой?

2. Употребляете ли Вы коноплю в одиночестве?

3. Трудно ли Вам представить себе жизнь без конопли?

4. Не находите ли Вы, что Ваш выбор друзей определяется совместным употреблением конопли?

5. Употребляете ли Вы коноплю, чтобы справиться со своими проблемами?

6. Употребляете ли Вы марихуану, чтобы справиться со своими чувствами / эмоциями?

7. Не позволяет ли употребление марихуаны Вам жить в своем собственном, отгороженном от других мире?

8. Бывало ли, что Вы не сумели сдержать свои обещания касательно прекращения или сокращения употребления конопли?

9. Вызывало ли употребление конопли у Вас проблемы с памятью, вниманием или способностью заставить себя выполнять обязанности?

10. Когда Ваши запасы конопли на исходе, чувствуете ли Вы беспокойство или волнение относительно того, как пополнить их?

11. Бывает ли, что Вы строите свои планы на жизнь в зависимости от желания / необходимости употреблять коноплю?

12. Бывало ли, что Ваши родственники или близкие друзья жаловались на то, что Ваше употребление конопли вредило вашим отношениям?

Если Вы ответили на «да» на любой из этих вопросов, Вам следует задуматься, не являетесь ли Вы зависимым от марихуаны.

Анонимные Гашишисты на своей web-страничке www.marijuana-anonymous.org дают также несколько советов родственникам и близким наркоманов.

Лекарственное применение марихуаны

В марте 1999 года Институт Медицины при правительстве США опубликовал доклад, название которого можно перевести примерно так: «Марихуана и медицина: осмысление накопленных научных данных» (Marijuana and Medicine: Assessing of Science Base). Появление доклада сопровождалось большим шумом: те, кто сам не читал этот доклад или читал его поверхностно, расценили его как признание необходимости полной отмены запретов на использование конопли. Однако это не так. Авторы доклада пишут: «... Конопля содержит непостоянную по составу смесь биологически активных веществ, и ожидать от нее строго определенного лечебного эффекта невозможно. Поэтому в докладе сделан вывод, что будущее лекарств на основе каннабиноидов не в курении марихуаны, а в использовании химически чистых лекарств, которые действуют на систему эндогенных каннабиноидов, являющуюся естественной частью человеческого организма. До тех пор, пока подобные лекарства не будут разработаны и станут доступными для медицинского применения, в докладе представлены предварительные рекомендации». При этом необходимо заметить, что под «каннабиноидами» авторы доклада понимают «не только ТГК, но и группу родственных ему веществ различного (растительного, животного, синтетического) происхождения». В разделе «Биология каннабиноидов» авторы особо подчеркивают, что изучение их эффектов ни в коем случае не должно ограничиваться исследованием единственно ТГК, но обязательно должно включать «другие каннабиноиды растительного и синтетического происхождения».

Полезные фармакологические свойства

Привлекательность каннабиноидов как лекарственных средств обусловлена их способностью облегчать симптомы заболеваний, приобретших высокую актуальность в последнее время. СПИД в поздних стадиях, лечение раковых заболеваний методами химио- и лучевой терапии, последние месяцы жизни раковых больных сопровождаются тошнотой, истощением и болями. Каннабиноиды уменьшают тошноту, стимулируют аппетит и способны облегчать боль. Поэтому их использование у больных с подобными расстройствами может оказаться полезным.

Побочные эффекты

В то же время, медицинские перспективы самой конопли вовсе не безоблачны. Существует немало соображений, по которым конопля в натуральном виде не может широко использоваться как лекарство. Во-первых, ТГК сам по себе не лишен побочных эффектов. В одном клиническом исследовании на 34 раковых больных (см. Pertwee, 1997), наиболее часто возникавшими нежелательными эффектами дельта-9-ТГК были головокружение, сонливость и сухость во рту (более чем 75 % пациентов); уменьшение четкости зрения (65 %); помрачение сознания (53 %) и атаксия; заторможенность, дезориентировка, разорванность мышления, нечленораздельная речь, мышечные подергивания и ухудшение памяти (от 27 до 44 % пациентов). Кроме того, как уже отмечалось, он может иногда вызывать преходящую спутанность мышления, приступы паники, деперсонализацию, параноидный бред и/или галлюцинации (Paton & Pertwee, 1973; Paton et al., 1973; Chopra & Smith, 1974; Tennant & Groesbeck, 1977; Chaudry, et al., 1991). Кроме этого, использование обладающего иммуносупрессивным (подавляющим иммунитет) действием ТГК не всегда подходит именно для больных с синдромом приобретенного иммунодефицита и получающих противоопухолевую лучевую и химиотерапию, т.к. эти состояния также связаны с ослаблением иммунитета и инфекционными осложнениями.

Риск курения

Однако вышеперечисленные побочные эффекты при медицинском применении натуральной конопли не являются основными. Большую опасность для здоровья представляют биологически активные вещества, вредные примеси и продукты горения, в значительном количестве содержащиеся в дыме каннабиса. Один из выводов доклада гласит: «...курение конопли как способ введения ТГК является несовершенным и приводит к поступлению в организм опасных для здоровья веществ». И далее: «Курение марихуаны, как и курение табака, связано с увеличением риска рака легких, хронических заболеваний легких и патологией внутриутробного развития плода... Из-за риска для здоровья оно в общем не должно рекомендоваться для длительного использования с лечебными целями». Поэтому авторы доклада делают заключение: «Целью клинических исследований курения конопли должно быть не признание ее как общепринятого лекарственного средства, но скорее – как первый шаг в создании быстродействующих систем введения каннабиноидов, не связанных с курением».

Проблемы с подбором доз

С другой стороны, имеет место проблема с пероральным (т. е. внутрь, через рот) употреблением каннабиноидов. Дело в том, что поглощение перорально принятого ТГК в желудочно-кишечном тракте значительно варьирует и его «терапевтическое окно» (диапазон доз, в котором биологически активное вещество является действенным без появления существенных нежелательных эффектов) в этом случае является довольно узким. Например, в клиническом эксперименте с двумя больными рассеянным склерозом (рассеянный склероз – то не «забывчивость», а тяжелое неврологическое заболевание, сопровождающееся мышечными спазмами, выраженным болевым синдромом и нарушением жизненных функций), у одного из пациентов дельта-9-ТГК в качестве обезболивающего был эффективен в оральной дозе 5 mg, тогда как у второго эффект появился только когда доза была повышена до 15 mg. В другом клиническом исследовании, в котором восьми больным рассеянным склерозом давали таблетки или дельта-9-тетрагидроканнабинола, или плацебо, дозы в 2.5 и 5 mg дельта-9-ТГК не уменьшали мышечную спастичность, 7.5 mg были эффективны, а некоторые из пациентов не могли переносить дозу в 10 mg (Pertwee, 1997b). Существование значительных вариаций эффективности пероральных доз дельта-9-ТГК при одновременной узости терапевтического окна для перорального назначения дельта-9-ТГК существенно затрудняет подбор доз этого лекарственного средства, которые будут хорошо переноситься больными и одновременно будут эффективными. И Институт Медицины США делает вывод: «Поэтому новые лекарственные формы на основе каннабиноидов скорее всего будут рассчитаны на какой-либо иной путь введения, отличный от курения и от приема через рот. Однако, вероятно пройдет немало лет до создания эффективных и безопасных систем введения каннабиноидов, например, ингаляторов, которые станут доступными пациентам».

Психотропная активность

Другим препятствием для медицинского использования каннабиноидов является их психотропная активность. Конечно, для многих умирающих и отчаявшихся пациентов эйфоризирующее действие ТГК является важным и полезным. Однако не меньшее количество соматических больных раздражают искажение восприятия и изменение эмоционального состояния, вызываемые коноплей (даже если они не связаны с возникновением тревоги или паники). Кроме того, эйфория может искажать субъективную оценку больными эффективности самого лечения, что также является нежелательным. Наконец, некоторое (пусть и небольшое) число людей, напротив, испытывает дисфорию в результате применения ТГК. Немаловажным является и тот факт, что терапия с применением ТГК не может быть рекомендована людям, чья работа связана с высокими требованиями к скорости реакции, памяти и вниманию (хотя вряд ли такие найдутся среди тяжелобольных).

Еще одна существенная опасность связана с возможным появлением пристрастия к препаратам ТГК, которое будет развиваться у части пациентов (в первую очередь – имеющих психическую либо биологическую предрасположенность к формированию зависимости).

Выводы

Подводя итог, авторы доклада «Марихуана и медицина...» пишут:
«Существующие данные согласуются с идеей о том, что медицинское применение каннабиноидов не вызывает существенных проблем, если будет находиться под жестким контролем, как и применение других лекарств с наркогенным потенциалом» (имеются в виду опиаты, стимуляторы, барбитураты и бензодиазепины – С. Б.). Это означает, что ТГК можно безопасно применять только в виде стандартизованных препаратов с заранее известной дозировкой и в соответствии с национальным законодательством по наркотикам. В конце доклада приведен список рекомендаций для медицинского использования конопли и научной работы с ней (напоминаем, что рекомендации, как и доклад, разработаны только для американских организаций):

· Лечение курением конопли допустимо лишь для пациентов с симптомами истощения, некупируемыми болями или рвотой.

· Оно может проводиться только в течение ограниченного (не более 6-ти месяцев) периода.

· Неэффективность всех других общепризнанных медикаментов должна быть зафиксирована документально.

· Назначение каннабиноидов с лечебной целью должно быть клинически обосновано.

· Метод проведения подобной терапии должен обеспечивать достоверную оценку эффективности лечения.

· Должна быть предусмотрена стратегия контроля (совместимая с установленными правилами контроля за медицинскими исследованиями), обеспечивающая медицинское наблюдение за пациентом 24 часа в сутки для предотвращения применения марихуаны в немедицинских целях.

В заключение этого раздела необходимо упомянуть, что в настоящее время все большее внимание фармакологов привлекают свойства СВ2-рецепторов. Как уже было сказано выше, эти рецепторы в основном сконцентрированы в клетках иммунной системы и отвечают за уменьшение воспалительной реакции и сопровождающей ее боли. Так вот, в случае синтеза активизирующих СВ2-рецепторы и не влияющих на СВ1-рецепторы ТГК-подобных веществ, неспособных проникать через гематоэнцефалический барьер (отделяющий клетки нервной системы от внутренней среды организма), возможно создание не имеющих побочных психоактивных свойств обезболивающих лекарств. Такие препараты могли бы найти более широкое применение по сравнению с дельта-9-ТГК.