Детское гиперкинетическое расстройство

Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) [F90] является относительно частым нарушением развития (от 3 до 8 % всех детей). Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвиж­ность, нарушение внимания, препятствующее регулярным за­нятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способно­стях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопро­сами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе расстройства лежит минималь­ная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков пси­хоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12—20 лет, однако для предотвращения формирования стой­ких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, струк­турированном воспитании (строгий контроль со стороны роди­телей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Ши­роко используются ноотропные средства — пирацетам, пан-тогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отме­чается парадоксальное улучшение поведения на фоне приме­нения психостимулирующих средств (сиднокарб, ко­феин, производные фенамина, стимулирующие антидепрес­санты — имипрамин и сиднофен). При применении произ­водных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зави­симости.

24.3. Изолированные задержки в формировании
навыков

Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи [F80], чтения, письма или счета [F81], двигательных функций [F82]. В отличие от олигофре­нии, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются суще­ственное улучшение состояния и сглаживание имеющегося от­ставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические ме­тоды.

В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, пред­положительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков. Синдром Ландау—Клеффнера [F80.3] про­является катастрофическим нарушением произношения и по­нимания речи в возрасте 3—7 лет после периода нормального развития. У большинства больных возникают эпилептиформ-ные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моно- или билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление наблюдается в '/₃ случаев. Синдром Ретта [F84.2] встречается только у девочек. Он про­является потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и присту­пами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возни­кает заболевание в возрасте 7—24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присое­диняются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание при­водит к тяжелой инвалидизации.

24.4. Расстройства некоторых физиологических
функций у детей

Энурез [F98.0], энкопрез [F98.1], поедание несъедобного (пика) [F98.3], заикание [F98.5] могут возникать как самосто­ятельные расстройства или (чаще) являются симптомами дет­ских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.

Заикание у детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое — у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возника­ет в возрасте 4 года — 5 лет на фоне нормального психическо-

го развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отя-гощенность заиканием. Выделяют невротические варианты за­икания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяже­лых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловлен­ные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невроти­ческом заикании значительно более благоприятен, по минова­нии пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое за­икание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревож­но-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание сво­ей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутству­ют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь пуб­личных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически обусловленный (дизонтогенетический) ва­риант заикания постепенно развивается вне зависимости от психотравмирующих ситуаций, меньше выражены психологи­ческие переживания по поводу имеющегося дефекта речи. Часто наблюдаются другие признаки органической патологии (рассеянная неврологическая симптоматика, изменения на ЭЭГ). Само заикание имеет более стереотипный, монотонный характер, напоминающий тикообразные гиперкинезы. Усиле­ние симптоматики связано больше с дополнительными экзо­генными вредностями (травмами, инфекциями, интоксикаци­ями), чем с психоэмоциональным стрессом. Лечение заика­ния должно проводиться в сотрудничестве с логопедом. При невротическом варианте логопедическим занятиям должна предшествовать релаксирующая психотерапия («режим молча­ния», семейная психотерапия, гипноз, аутотренинг и другие варианты суггестии, групповая психотерапия). В лечении орга­нических вариантов большое значение придается назначению ноотропов и средств, расслабляющих мускулатуру (мидокалм). Энурез на различных этапах развития отмечается у 12 % мальчиков и 7 % девочек. Диагноз энуреза ставится детям старше 4 лет, у взрослых данное расстройство отмечается ред­ко (до 18 лет энурез сохраняется только у 1 % юношей, у девушек не наблюдается). Некоторые исследователи отмечают участие наследственных факторов в возникновении данной патологии. Предлагается выделять первичный (дизонтогенети­ческий) энурез, который проявляется тем, что нормальный ритм мочеиспускания не устанавливается с младенчества, и вторичный (невротический) энурез, который возникает у де­тей на фоне психотравм после нескольких лет нормальной ре­гуляции мочеиспускания. Последний вариант энуреза протека-

ет более благоприятно и к концу пубертата в большинстве случаев исчезает. Невротический (вторичный) энурез, как правило, сопровождается другими симптомами невроза — стра­хами, боязливостью. Данные больные часто остро эмоциональ­но реагируют на имеющееся расстройство, дополнительные психические травмы провоцируют усиление симптоматики. Первичный (дизонтогенетический) энурез часто сочетается с мягкой неврологической симптоматикой и признаками дизон-тогенеза (spina bifida, прогнатия, эпикантус и пр.), нередко наблюдается парциальный психический инфантилизм. Отмеча­ются более спокойное отношение к своему дефекту, строгая периодичность, не связанная с сиюминутной психологичес­кой ситуацией. От неорганического энуреза следует отличать мочеиспускание во время ночных приступов эпилепсии. Для дифференциальной диагностики исследуют ЭЭГ. Некоторые авторы рассматривают первичный энурез как признак, пред­располагающий к возникновению эпилепсии [Шпрехер Б.Л., 1975]. Для лечения невротического (вторичного) энуреза при­меняются успокаивающая психотерапия, гипноз и аутотре­нинг. Больным с энурезом рекомендуется сокращать потреб­ление жидкости перед сном, а также употреблять продукты, способствующие задержке воды в организме (соленые и слад­кие блюда).

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитрипти-лин) при энурезе у детей оказывают хороший эффект в боль­шинстве случаев. Часто энурез проходит без специального ле­чения.

Тики

Тики [F95] возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрело­сти. Тревога, страх, внимание окружающих, применение пси­хостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнару­живают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко явля­ющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных забо­леваний (паркинсонизма, хореи Гентингтона, болезни Виль­сона, синдрома Леша—Нихена, малой хореи и др.). В отли­чие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и аутогенная тренировка. Рекомендуется вов­лечение ребенка в интересную для него двигательную актив­ность (например, занятия спортом). При безуспешности пси-

хотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, эта-перазин, галоперидол в небольших дозах).

Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими ти­ками, является синдром Жиля де ля Туретта [F95.2]. Заболе­вание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. Внача­ле возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присое­диняются голосовые и сложные двигательные тики, часто ме­няющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сек­суальный компонент. В '/₃ случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импуль­сивности и навязчивостей, снижение способности концентри­ровать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных паци­ентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. От­мечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов (50—90 %), у разнояйцевых — около 10 %. Лечение основа­но на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навяз­чивостей требует также назначения антидепрессантов (флюок-сетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контроли­ровать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьша­ется.