Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важ­нейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо перено­сят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жа­луются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «рабо­тает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопро­вождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоя-

тельность. Важным симптомом является расстройство сна: на­блюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонли­вость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущен­ное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомле­нию. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию. При объективном обследовании могут быть выяв­лены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди-стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия же­лудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и мо­лодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что че­рез 10—25 лет после обращения к врачу около ³/₄ больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение са­мочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрес­сию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично­стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси­хопатий — психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения указана в разделе неврозов [F48.8].

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тя-

желыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо­бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран­стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия) [F40], при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только пред­ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия­ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре­зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо­генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли­ять на потенцию. Иногда невроз ожидания является причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсме­нов, акробатов после незначительной травмы.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от на­вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера­турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не­цензурно браниться в общественном месте, совершить наси­лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) [F42.1], например навязчивое мытье рук; возвра­щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре­тают символический характер и совершаются в качестве неко­торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево­гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия

при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные дет­ские тики обычно благоприятно протекают и полностью исче­зают с завершением пубертатного периода. Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков — синдромом Жиля де ля Туретта (см. раздел 24.5).

Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки [F41.0] — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа (см. раздел 11.2). В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Больной 30 лет, профессиональный хоккеист, обратился в кли­нику психиатрии в связи с навязчивым страхом езды в транспорте.

Наследственность не отягощена. Родители не имеют высшего об­разования, в настоящее время на пенсии. Раннее развитие прошло без особенностей. Хорошо учился в школе, был несколько стесни­телен. Не любил, когда на него обращали внимание. Начал зани­маться спортом с 12 лет. Это отразилось на его успеваемости, но учителя относились к нему с пониманием и ставили хорошие оцен­ки. По протекции тренера поступил в институт физкультуры, одна­ко заканчивать институт не стал, так как был очень занят в соревно­ваниях. Имел несколько связей с женщинами, но ни одну из них не представлял себе в качестве жены. В спортивной команде всегда оценивался как «трудяга», но в последние годы тренер стал отме­чать, что «возраст дает о себе знать». В связи с этим постоянно обдумывал, чем ему заняться после прекращения спортивной карье­ры. Иногда плохо спал. Несколько лучше себя чувствовал после приема алкоголя, но не злоупотреблял им, так как боялся, что это отразится на его спортивных результатах. За год до настоящей гос­питализации проходил лечение у терапевта по поводу обострения язвенной болезни. Очень привязался к врачу, несколько раз звонил ей после, чтобы посоветоваться.

Около 3 мес назад на фоне плохого самочувствия (накануне из­рядно выпил) спускался в метро и почувствовал невероятный страх. Казалось, что умирает, что «сердце вот-вот выскочит из груди». Был вызван врач. Больной доставлен в больницу, однако ЭКГ оказалась нормальной; после введения успокаивающих средств больной был отправлен домой. Через день при попытке спуститься в метро при­ступ повторился. Не смог поехать на очередную тренировку. Не­сколько раз просил товарищей подвезти его на машине, ездил в такси. В легковой машине приступы не возникали, но чувствовал

себя неспокойно, все время думал о своем сердце. Несколько раз такой же страх появлялся во время тренировок. Попросил дать ему отпуск, однако не чувствовал, что его состояние улучшается. Плохо засыпал по вечерам, обдумывал будущее. Обратился к врачу-тера­певту, лечившей его от язвы. Она посоветовала ему полечиться у психиатра, но больной заявил, что доверяет только ей. Около ме­сяца пролежал в гастроэнтерологическом отделении. Получал бета-блокаторы, транквилизаторы, витамины, физиолечение. Состояние не улучшилось. Вынужден был обратиться к тому психиатру, кото­рого рекомендовала ему врач-гастроэнтеролог.

При поступлении подавлен, с осторожностью относится к врачу-психиатру, удручен своим заболеванием. Заявляет, что часто испы­тывает боли в области сердца, порой настолько сильные, что возни­кает страх смерти. Считает, что никогда не подумал бы, что боль вызвана психическим расстройством, если бы врач, которому он доверяет, не убедил его в этом. Соглашается, что испытывает один из самых тяжелых периодов в его жизни. Понимает, что должен оставить занятия спортом, но не знает, чем он мог бы заняться в будущем.

Проведено лечение транквилизаторами (феназепам) и малыми дозами нейролептиков (этаперазин, сонапакс). Ежедневно с больным проводились психотерапевтические беседы. В клинике приступы страха не повторялись, однако в отпуск домой ездить отказывался, так как боялся, что станет плохо. Решил окончательно, что оставит занятия спортом. Разговаривал об этом с тренером, и тот обещал найти ему подходящую работу. Выписан через 3 мес в удовлетвори­тельном состоянии, благодарил врачей за помощь. К этому времени болей не возникало уже более 2 мес, однако, чтобы поехать домой, нанял такси.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) — это психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцент­ризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности (см. раздел 13.1).

Патологические проявления при истерии крайне разнообраз­ны. Могут наблюдаться припадки (см. раздел 11.3), сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства (см.

раздел 12.7). Проявления истерии могут напоминать эндоген­ные психические заболевания. Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем сле­дует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внут­ренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность спра­виться с ситуацией.

В отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в про­шлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации дви­жений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько исте­рических симптомов одновременно.

Двигательные расстройства [F44.4] включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба-зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги [F44.5].

Сенсорные нарушения [F44.6] проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте-зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями [F45.4], потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена [F68.1]).

Соматовегетативные нарушения [F45] могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства — нарушения глотания, чувство комка в горле (globus

hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких — одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера — рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.

В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, по­местив правую «парализованную» руку в повязку, охотно уча­ствуют в беседе в случае потери способности речи, объясня­ясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).

Больная 28 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жало­бами на стягивающие головные боли, неприятные ощущения в ко­нечностях в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, а так­же на частые боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, тре­вогу и немотивированный страх.

Наследственность не отягощена. В детстве была капризна, тре­бовала к себе постоянного внимания. Рано научилась читать, до школы знала наизусть много стихов и песен. В школе училась хоро­шо, много занималась общественной работой, изучала иностранный язык. С большой ревностью отнеслась к рождению младшего брата (брат младше больной на 8 лет), резко ухудшились отношения с ро­дителями. По окончании школы уехала в Москву и поступила на фи­зико-математический факультет МГУ. Была чрезвычайно активна, об­щительна. Стремилась занять место лидера. Строго относилась к ок­ружающим, резко вычеркивала из своей жизни лиц, которые не соответствовали ее требованиям.

Уже на младших курсах института познакомилась с будущим му­жем. Первое время была влюблена, идеализировала его. Позже за­метно охладела к нему, чувствовала разочарование, однако вынуж­дена была оформить с ним брак, так как была беременна. Прило­жила большие усилия, чтобы до родов закончить институт и устро­иться на работу. После рождения ребенка вынуждена была сидеть с ним дома, хотя не чувствовала большой привязанности к сыну. Очень тяготилась этим. С мужем стали возникать бесконечные ссо­ры. На этом фоне появились приступы беспричинной тревоги. Все время чувствовала утомление, жаловалась на него мужу. Состояние ухудшалось всякий раз, когда он собирался уходить на работу. Муж решил взять отпуск, но весь месяц, пока он был дома и помогал ей, чувствовала себя очень плохо. Состояние улучшилось только тог­да, когда через год после родов вновь вышла на работу. Почувство­вала себя совершенно здоровой, решила поступить в аспирантуру.

За полтора года до госпитализации вынуждена была прекратить работу (НИИ, где она работала, закрыли; муж стал хорошо зараба­тывать и требовал, чтобы она сама воспитывала сына). Сразу почув­ствовала себя больной. Появились головные боли, как будто «голову стягивал обруч», неприятные ощущения в руках и спине, боли в области сердца. Пыталась избавиться от них физическими упражне­ниями. Вставала рано, до того, как проснутся муж и ребенок, бе­гала трусцой, купалась в проруби. Когда возвращалась домой, гото­вила завтрак и провожала мужа на работу. В этот момент чувствова­ла себя совершенно измотанной, обвиняла мужа в черствости. В се­мье участились ссоры. После очередной ссоры с мужем появились чувство нехватки воздуха, резкая слабость. Казалось, что провали­вается в глубокий туннель. Не могла говорить. Нарушился слух, не реагировала на слова окружающих. Была вызвана скорая помощь. Состояние было купировано введением каких-то успокаивающих средств. Было рекомендовано обратиться к психиатру.

В клинике спокойна, активна, охотно беседует с врачами и сту­дентами. Следит за собой, пользуется косметикой, хорошо приче­сана. Жалуется на неясные боли в области сердца и нехватку возду­ха, однако, разговаривая с врачом, дышит нормально. Во время посещений мужа бывает тревожна, иногда задыхается. Подобные приступы возникают и тогда, когда муж долго не приходит на сви­дание. Несколько раз не могла уснуть, вызывала дежурного врача. Рыдала, говорила, что ей ничего не поможет.

Были назначены антидепрессанты (азафен) и нейролептики в малых дозах (сонапакс, этаперазин). Одновременно проводилась пси­хотерапия. Рекомендовано возвращение к трудовой деятельности. Выписана в удовлетворительном состоянии, довольна проведенным лечением.

Течение истерического невроза обычно волнообразное, вы­раженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии ус­транение психотравмирующего фактора ведет к полному выздо­ровлению. При длительном существовании неразрешимого кон­фликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.

21.3.2. Этиология и патогенез неврозов

Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при не­врозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные кон­фликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо боль­шей патогенностью отличается ситуация внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невоспол-

нимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал спе­цифические особенности внутриличностного конфликта, харак­терные для каждого из типов невроза. Так, при истерии кон­фликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостеи (и психастении) — в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при невра­стении — в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.

Большое значение для формирования неврозов имеют пре-морбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экст­раверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность кор­релируют с истерической симптоматикой; мнительность, тре­вожность, осторожность, педантичность, ответственность — с неврозом навязчивостеи. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостеи — с преобладанием второй сигнальной системы (рационально-логическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си­туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецо­вые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников боль­ных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкор-дантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 98, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, — пубертатный пери­од, период ранней зрелости (25—35 лет) и время, предшеству­ющее климаксу.

Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных невро­зами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагруз­кам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыха­ние С0₂). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостеи позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями.

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности,

недостаток внимания со стороны матери), особенностей внут­рисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психо­анализа. С точки зрения психоаналитической концепции сим­птомы неврозов — это патологически закрепившиеся и избы­точно используемые механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). В частности, для истерии весьма ха­рактерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеа­лизации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избы­точным использованием механизмов замещения (фиксации тре­воги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).

В соответствии с бихевиористским подходом механизм не­врозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.