Глава 15. терапия психических расстройств. основные принципы профилактики и реабилитации

Развитие психиатрии в XX в. в первую очередь связано с от­крытием целого ряда новых подходов к лечению психических расстройств. Из описательной дисциплины психиатрия превра­тилась в область знаний, позволяющую активно вмешиваться в течение психических заболеваний. И хотя наиболее оптими­стические прогнозы так и не оправдались, многие новые ме­тоды лечения и психофармакологические средства прочно вош­ли в клиническую практику, резко изменили общую атмосфе­ру психиатрических стационаров, дали важный толчок к даль­нейшему изучению биологических основ психики.

Выбирая тот или иной метод лечения, врач может ставить перед собой различные цели: воздействовать на этиологию и патогенез болезни, оказывать влияние на ведущий синдром и сопутствующие симптомы, проводить общеукрепляющее лече­ние. Недостаток знаний в этой области ограничивает приме­нение этиотропной (основанной на знании этиологии) тера­пии в психиатрии. Примерами этиотропного лечения могут быть антибиотикотерапия при прогрессивном параличе, дезин-токсикационные мероприятия при алкогольных психозах, при­менение психотерапии при психогенных заболеваниях. Неко-

торые виды шоковой терапии при приступообразном течении шизофрении, возможно, следует отнести к патогенетически ориентированным методам. Однако в большинстве случаев в лечебной практике выбор лекарственных средств и терапевти­ческих методов определяется симптомами и синдромами, на­блюдаемыми у данного больного, а также особенностями его биологической и психологической конституции.

На различных этапах течения заболевания лечение нацеле­но на выполнение определенной задачи. В соответствии с этим выделяют купирующую, поддерживающую и корригиру­ющую терапию.

Задачей купирующей терапииявляется быстрое устранение острых проявлений заболевания. Обычно такое лечение про­водится в условиях стационара. В первую очередь приходится бороться с такими проявлениями психоза, как психомоторное возбуждение, помрачение сознания. Для этой цели применя­ют парентеральные методы введения лекарственных средств. После купирования наиболее опасных проявлений болезни в большинстве случаев удается перейти на пероральный прием лекарств. При этом следует учитывать, что большинство пси­хофармакологических препаратов обладает высокой эффектив­ностью при приеме внутрь. При приступообразной шизофре­нии и эндогенной депрессии в качестве купирующей терапии до сих пор иногда применяют шоковые методы (ЭСТ и инсу-линокоматозная терапия).

Исчезновение психотической симптоматики не означает, что лечение больного должно быть прекращено, поскольку при хронических заболеваниях отмена лекарственных средств неред­ко ведет к возобновлению психоза через 1,5—2 нед. Поэтому в большинстве случаев лечение уменьшенными дозами лекар­ственных средств продолжают длительно в амбулаторных усло­виях (иногда при непрерывном течении заболевания всю жизнь). Такой вид терапии называют поддерживающей.Наи­более удобными для поддерживающей терапии являются сред­ства с длительным действием (модитен-депо, галоперидол-де-каноат). В некоторых случаях данный вид лечения проводит­ся даже при полном отсутствии у пациента проявлений болез­ни, т.е. средства назначаются с профилактической (противо-рецидивной) целью. Примером такого вида лечения является применение солей лития и карбамазепина при МДП и рекур­рентной шизофрении.

В некоторых случаях врач не может рассчитывать на исчез­новение болезненной симптоматики, однако путем назначения лекарственных средств и психотерапии он пытается несколько смягчить патологические явления, способствовать большей адаптации пациента. Такая терапия называется корригирующей.Например, стойкий характер симптоматики при психопатиях не позволяет рассчитывать на выздоровление, однако приме-

нение лекарственных средств («корректоров поведения») вызы­вает уменьшение проявления агрессии, расторможенности вле­чений и подозрительности.

Психофармакотерапия

Хотя средства с отчетливым действием на психику человека были известны с древности (валериана, опий, гашиш, кофе­ин), однако первые синтетические препараты начали приме­нять относительно недавно (хлоралгидрат — в 1869 г., барби­тураты — с 1903 г.). Бурное развитие психофармакотерапии на­чалось с введения в практику хлорпромазина [Делэй Ж., Де-никер П., 1952]. В последующие годы было синтезировано ог­ромное количество химических соединений с различными эф­фектами на психику.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, тран­квилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабили­зирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препа­ратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (напри­мер, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эф­фекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фени-бута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обна­руживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, а- и /$-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной желе­зы и др.

Для большинства психотропных средств характерен доволь­но широкий диапазон терапевтических доз (см. приложение 2). Максимальные и минимальные эффективные дозы могут раз­личаться в десятки (иногда сотни) раз. Нередко эффект боль­ших и малых доз препарата оказывается противоположным. Это требует от врача точного знания свойств лекарственных средств и тщательного изучения состояния больного для под­бора индивидуальной оптимальной дозы.

Средства, применяемые в психиатрии, в относительно ма­лых дозах обладают довольно избирательным действием на пси­хику. Несмотря на длительное (иногда многолетнее) приме­нение, в большинстве случаев эти препараты проявляют отно­сительно малую токсичность. Вместе с тем при лечении сле­дует учитывать наличие ряда побочных эффектов и противопо­казаний. В частности, применение данных средств у беремен­ных (особенно в первом триместре) и при кормлении грудью

нежелательно. Некоторые из препаратов (транквилизаторы и психостимуляторы) могут вызывать эйфорию и лекарственную зависимость, однако большинство других психотропных средств можно длительно применять без риска формирования зависи­мости.