Основные подходы к систематике психических расстройств

Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Невоз­можность во многих случаях использовать надежные объектив­ные методы диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значи­тельным расхождениям между психиатрами разных стран

(а также между несколькими школами в пределах одной стра­ны) в подходах к систематике. Вместе с тем социальное зна­чение психиатрической науки, широкое развитие международ­ных исследований требуют создания унифицированного подхо­да к диагностике. Противоречие между стремлением к наибо­лее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инстру­ментах диагностики привело к развитию 2 основных направле­ний в построении классификаций — нозологического (этиопа-тогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).

Развитие теоретических представлений о природе психичес­ких расстройств в XIX — начале XX в. было связано с появ­лением микробиологических методов исследования и описани­ем ряда заболеваний, в которых удалось наиболее четко про­следить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Так, А. Л. Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признается психиатрами всех стран. Дру­гими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, являются маниакально-депрессивный психоз [Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.., 1854; Крепелин Э., 1896], алкогольный полиневритический психоз [Корса­ков С.С, 1887], dementia praecox — шизофрения [Крепелин Э., 1898, Блейлер Э., 1911]. В это же время был высказан ряд предположений об условности разграничения психических рас­стройств по этиопатогенетическому принципу. Так, в теории единого психоза В. Гризингера (см. раздел 3.5) высказыва­лась идея об общности всех видов психической патологии, а в концепции реакций экзогенного типа К. Бонгеффера (см. раздел 16.1) — показано сходство психических нарушений, вызванных самыми различными экзогенными этиологическими факторами. В большинстве случаев современные нозологичес­кие классификации представляют собой некоторый компро­мисс между этими точками зрения.

Важной особенностью нозологического подхода к построе­нию классификации является особый интерес к динамике пси­хических расстройств — скорости развития основных проявле­ний болезни, типичным вариантам течения, характеру исхода болезни. Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику этиопатогенетического лечения, но и определить прогноз заболевания.

Введение в практику психотропных лекарственных средств в середине XX в. привело к некоторому разочарованию в цен­ности нозологического диагноза. Оказалось, что в большин­стве случаев психофармакопрепараты (нейролептики, антидеп­рессанты, транквилизаторы) оказывают действие независимо

от предполагаемого нозологического диагноза. Это заставило психиатров обратить большее внимание на описание сиюминут­ных проявлений болезни, т.е. ведущего синдрома и основных симптомов. Кроме того, оказалось, что классификация пси­хических расстройств, основанная на перечислении конкрет­ных симптомов, более удобна при проведении статистических расчетов, поскольку в данном случае диагноз меньше зависит от клинического опыта и теоретических представлений конк­ретного врача. Это позволяет получить более унифицирован­ную оценку психического состояния и успешно сопоставлять результаты исследований, проведенных психиатрами различных стран и школ.

Два указанных направления в диагностике не должны вос­приниматься как конкурирующие. Вероятно, наиболее полез­ным было бы одновременное использование нозологического и синдромологического подходов, удачно дополняющих друг друга. В российской традиции в большинстве случаев диагноз включает 2 рода понятий: 1) название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз пато­логии; 2) ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состо­яния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматичес­ких средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.