Патология суждений и умозаключений

Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание мышления. Это либо ложные ошибоч­ные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но занимающие в психике больного столь значимое, доминирую­щее положение, что это приводит к неадекватному поведению. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхцен­ные идеи, навязчивости, бредоподобные фантазии и примитив­ные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.

Бред

Бредомназывают ложные суждения и умозаключения, возни­кающие в результате болезненного процесса, овладевающие со­знанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррек­ции). От бреда следует отличать заблуждения и убеждения здо­ровых людей, настойчиво отстаивающих свою точку зрения, не соглашающихся с оппонентом. Заблуждения и убеждения — результат всей предшествующей жизни больного, его воспита­ния и накопленного опыта, они тесно связаны с личностью человека. Бредовые идеи, напротив, являются продуктом воз-

никшей болезни и, значительно контрастируя с предшествую­щей жизнью пациента, никак не соотносятся с прежними его личностными особенностями.

Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации. Таким образом, бред представляет собой яркий пример про­дуктивной симптоматики психотического уровня, он служит надежным признаком психического заболевания. Вместе с тем бред не является нозологически специфичным симптомом и встречается практически при любом из известных психозов. Для проведения дифференциальной диагностики важна более тонкая дифференцированная характеристика бреда.

Фабула бреда,т.е. основное содержание бредовой концеп­ции, может принимать самые разнообразные формы. Бредо­вые суждения больных субъективны и практически неповтори­мы, но они отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи религи­озного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее по­явление огромного количества новых технических идей, при­вело к возникновению бреда, в котором фигурируют пресле­дование со стороны инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров, экстрасенсов и т.п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные концепции, повторяю­щиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда, основанная на идеях В.Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия (табл.5.1). Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преоб­ладанием у больных тревоги и страха, нередко определяют аг-

Таблица 5.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты

Бред преследования (персекуторный)	Депрессивный бред	Бред величия
Собственно преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Сутяжный Отношения (особого значения) Инсценировки Ревности	Самоуничижения Самообвинения Греховности И похондрический Дисморфоманичес- кий	Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого проис­хождения Любовный

рессивное поведение больных и в этом случае являются пока­занием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.

Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофо­нов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепа­тии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического ав­томатизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обо­нятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.

С пожилым возрастом связывают появление бреда матери­ального ущерба, выражающегося в мыслях о том, что пресле­дователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращают­ся в различные инстанции с жалобами и требованиями (су­тяжный бред). У молодых больных подобных идей практичес­ки не встречается.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действи­тельности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредствен­ное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще сопут­ствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгры­вая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действи­тельности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так

как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Па­циенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно за­няты сбором доказательств измены. В качестве фактов боль­ные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситу­ациях, пометки в записной книжке, настаивают на его при­знании, предлагая взамен полное прощение. Но, если изму­ченный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и мо­жет привести к физической расправе.

Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и подавленности, нередко являет­ся причиной суицидального поведения. Больные могут нака­зывать себя физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престаре­лых родителей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Наиболее частым вариантом депрессивного бреда является бред самообвинения и самоуничижения. Больные утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, при­писывают себе преступную халатность и недопустимое, оскор­бляющее окружающих поведение. Они также характеризуют себя как ничтожных, недостойных, лишенных каких-либо способностей: уверены, что приносят близким несчастье. У религиозных пациентов данная симптоматика принимает форму бреда греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного синдрома (см. раздел 8.3.1).

При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии по­стыдного или тяжелого, опасного для жизни заболевания — рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя обследования и лечения. Отрицательные ре­зультаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточ­но компетентны. Отказ от проведения операции воспринима­ют как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство.

Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в существовании у них физичес­кого недостатка (уродства). Частный случай дисморфоманичес-кого бреда — уверенность пациента в наличии исходящего от него неприятного запаха. При этом больные считают постыд­ным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени, рассматривая и анализируя свою внешность («симптом зерка-

ла»), однако бывают раздосадованы, если их застают за этим занятием. Обращает на себя внимание явно неверная оценка собственной внешности: женщина с резким дефицитом массы тела называет себя толстой; юноша с правильными чертами лица убежден, что имеет уродливый нос; мужчина нащупыва­ет у себя на голове якобы уродующий его шрам. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием косметических операций, результаты которых их настолько ра­зочаровывают, что они теряют надежду на нормальное суще­ствование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой внешностью недопустимо», могут покончить с собой.

Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или спокойным, благодушным на­строением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесня­ющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены прекрасной вне­шностью, что вызывают любовь к себе, обладают редкими способностями. У пациента может возникнуть уверенность, что он сын великого человека; что люди, которые его воспи­тали, не настоящие его родители; что его ожидает богатое наследство или блестящая карьера. Некоторые больные при­писывают себе произведения известных авторов или утвержда­ют, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи вели­чия проявляются в составе парафренного и маниакального син­дромов.

По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. Первичный бред — самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симп­томами психических расстройств, не сопровождающееся галлю­цинациями. Первичный бред — важнейшее проявление пара­нойяльного синдрома (см. раздел 5.3). Вторичный бред возни­кает как следствие нарушения каких-либо других сфер психи­ки. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного уверенность в том, что его пытаются отравить. Рас­стройства памяти нередко служат причиной появления у пожи­лых больных бреда материального ущерба.

Больная 82 лет, страдает грубым расстройством па­мяти, не может читать, потому что не запоминает прочитанного. Прячет от дочери пенсию, постоянно пересчитывает оставшиеся в кошельке деньги, утверждает, что их стало значительно меньше. Каждый раз меняет место кошелька, иногда потом долго не может его найти. Тогда сокрушается, что его «все-таки стащили». В связи с хроническим запором сама варит себе слабительный отвар, не до­веряя эту процедуру никому из родных. Ежедневно проверяет коли­чество отвара в холодильнике, убеждается, что его становится мень­ше. Обвиняет зятя и внука в том, что они без спроса отпивают жидкость из ее баночки.

Важно для понимания динамики бреда разделение на сис­тематизированный и несистематизированный (отрывочный)

бред. О наличии стройной системы свидетельствуют многочис­ленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для формирования слож­ной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза. Ост­ро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного несистематизированного бреда наблюдает­ся не только при острых психозах: при прогрессирующих забо­леваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизоф­рения, органические психозы), с течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда ранее стройная бредовая система может распа­сться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно фантасти­ческих событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.

Больной 31 года с 20-летнего возраста страдает психическим заболеванием. При очередном поступлении в больницу утверждает, что он «царь». Не может объяснить, почему пришел к такому выво­ду; «Не знаю, почему они так решили. Но я думаю, что они хоро­шо подумали, прежде чем назначить меня. Наверное, я справлюсь!». Недоумевает, почему он должен находиться в психиатрической боль­нице. Уверяет, что щедро отблагодарит врачей, если они предоста­вят ему возможность уйти домой, хотя не может назвать источник будущих доходов: «Не знаю, конечно, сколько я смогу вам запла­тить, но ведь царь — это человек не бедный...». В отделении споко­ен, соблюдает режим, охотно принимает лекарства.

Для диагностики острых и хронических бредовых психозов исключительно важно разделение бреда на чувственный и ин-терпретативный. Больные с интерпретативпым бредом (бред толкования) вполне четко понимают суть событий, связан­ных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстрой­ства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убеж­денность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из пред­взятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым об­разом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки зре­ния, доказательства их концепции. Таким образом, интер-претативный бред всегда представляет собой бред системати­зированный и служит признаком хронических психозов. При чувственном (образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений боль­ного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, расте­рянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия

(иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализа­ция). Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое?.. Неужели началась война?..» «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстре­лу?..» «Я ведь под колпаком?.. Кто эти люди в халатах?..». Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда создает у неспециалистов ложное впечатление отсутствия гру­бой психотической симптоматики. В действительности же чувственный бред — признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опас­ных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, напа­дают на случайных людей.

По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожи­лого возраста. С другой стороны, нередко встречается мегало-манический бред (бред громадности), проявляющийся макси­мально фантастичными высказываниями. Бред величия выра­жается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гип­нотизером в мире», «изобретателем всех наук во вселенной», «богом, создателем мироздания». Бред преследования выража­ется в таком случае в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самооб­винения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипо­хондрический мегаломанический бред проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер — осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гни­ющее месиво» {нигилистический бред). Мегаломанический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломани­ческий ипохондрический бред наблюдается при синдроме Ко-тара (см. раздел 5.3).

От собственно бреда следует отличать бредоподобные фанта­зииу лиц с впечатлительным, демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фанта­зиями прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие от бреда фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, вы­думывают все новые факты, забывают о том, что рассказыва­ли в прошлый раз. Необходимости в проведении специально­го лечения при бредоподобных фантазиях нет.

Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой интеллекта. В таком случае обычно го­ворят не о бредовых, а о примитивных идеях.Мнения, услы­шанные от окружающих, мысли, вычитанные в газетах и кни­гах, применяются без учета ситуации; под сложными науко-

образными терминами кроется полное непонимание их смыс­ла. Примитивные идеи отличаются стереотипностью.

Юноша 16 лет, выглядит моложе своего возраста. Всегда разви­вался со значительным отставанием, в школе был постоянным пред­метом насмешек соучеников, не смог окончить 8 классов средней школы, по инициативе родителей поступил в ПТУ. Однако учиться не мог: на занятиях не понимал объяснений преподавателя, легко отвлекался, не запоминал прочитанного. Заявил родителям, что не будет ходить в ПТУ, также отказывался устраиваться на малоквалифи­цированную работу. Врачам так объясняет свой отказ: «Я же не ду­рак— я умный! У меня в голове много нервных клеток! Клетки растут и мне думать мешают! Вот вырастут клетки — я тогда учиться пойду! А дворником мне зачем работать? Разве дворники умные?».

В качестве особых форм рассматривают индуцированный и резидуальный бред.

Индуцированный бред (folie a deux) [F24]¹ — бред, возник­ший как результат общения человека с близким родственни­ком, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно прав­доподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки, чему способству­ют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изо­ляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуциру­емого, врожденные психические аномалии индуцируемого (де-бйльность, инфантильность, внушаемость, истерические чер­ты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпита­лизации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдается психическое заболевание, при этом фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.

О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у чело­века остается непоколебимая уверенность в том, что все про­исходившее с ним в болезненном состоянии было реальнос­тью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений па­циент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики спо­собствует обилие ярких истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда быва­ют яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.

Сверхценные идеи

Сверхценные идеив отличие бреда исходно не являются неле­пыми, ошибочными. Расстройство заключается в том, что

¹ Здесь и далее в квадратных скобках дается обозначение расстрой­ства по МКБ-10 (см. введение и раздел 14.3).

данные мысли занимают в психике больного не соответствую­щее их реальному значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удиви­тельно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты, несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уде­лять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно вер­ные положения пациента («супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать», «наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве те­матики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оз­доровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности (см. раздел 1.2.3). Постоян­ная склонность к возникновению сверхценных идей — основ­ное проявление паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в фор­мировании бредовых идей при шизофрении.

Навязчивые идеи

Навязчивые идеи (обсессии)— это возникающие против воли больного чуждые болезненные мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним крити­чески, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навяз­чивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их бо­лезненном происхождении, поэтому больные с навязчивостя-ми, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказы­вать о своих переживаниях случайным лицам, зато вполне от­кровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они ха­рактерны для широкого круга заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит безусловным признаком психической болезни. Эпизо­дически навязчивости встречаются у совершенно здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характе­ром). В этом случае они нестойки, не причиняют человеку существенного беспокойства.

ПО

При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что занимают все время боль­ного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточить­ся, вызывают чувство беспомощности и подавленности. Раз­личают эмоционально-насыщенные и отвлеченные (абстракт­ные) навязчивости. Примером последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия со­бытий, которые в принципе не могут произойти, перемножа­ют и возводят в квадрат числа, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным навязчивостям относят навязчивые сомнения и кон­трастные навязчивости. Больные с болезненными сомнения­ми могут многократно возвращаться домой, страшась, что за­были закрыть дверь, выключить утюг и газ, прекрасно пони­мая при этом необоснованность своих сомнений, но не в си­лах побороть неуверенность. Контрастные навязчивости заклю­чаются в том, что внезапно в голову больному приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимо­го, аморального, противозаконного. Это рождает крайне силь­ное чувство страха, пациент никогда не пытается совершить э^о нелепое действие.

Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный сим­птом — они, как правило, сопровождаются другими навязчи­выми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивы­ми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), со­ставляя в совокупности основное содержание обсессивно-фоби-ческого синдрома, описанного в следующем разделе.

Синдромы нарушения мышления

В данном разделе приводятся сведения о синдромах с ярко выраженными расстройствами мышления — навязчивостями, сверхценными идеями, бредом.

Основное содержание обсессивно-фобического синдрома — широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыс­лей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содер­жание которых бывает весьма различным. При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность: страхи за­грязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (кла­устрофобия), толпы и открытых площадей (агорофобия), смер­ти (танатофобия). Не редкость — страх возникновения опас­ного заболевания (нозофобия), например кардиофобия, канце­рофобия, сифилофобия, спидофобия. При шизофрении, по­мимо указанных вариантов, могут наблюдаться очень необыч­ные, оторванные от реальности страхи: заразиться от предме­тов домашней обстановки «трупным ядом», опасения, что в

пище окажутся иголки и булавки, что домашние насекомые могут заползти во влагалище.

С появлением страхов тесно связаны символические защит­ные действия, предпринимаемые для смягчения чувства тре­воги, хотя бы временного избавления от страха, — ритуалы. Больные сами устанавливают сложную последовательность дей­ствий, как правило, довольно абсурдных («помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза синего», «прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и вьщохнуть, а затем потереть виски»). Прекрасно понимая бессмысленность подобных по­ступков, они все же вынуждены в точности повторять их для преодоления страха. Отвлеченные окружающими от сложного ритуала, больные считают необходимым начинать все с само­го начала.

Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при не-врозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эн­догенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсес-сии нередко бывают этапом в формировании более грубой сим­птоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблю­даются при психастении — одном из вариантов психопатий, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

О дисморфоманическом (дисморфофобическом) синдроме го­ворят в том случае, если основные переживания больного со­средоточены на возможном физическом недостатке или урод­стве, мысли о котором могут представлять собой мягкое рас­стройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отра­жающее болезненное отношение к реальному, но несуществен­ному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица).

Нередко встречаются варианты бредовой дисморфомании, лишенные какого-либо реального основания. Помимо соб­ственно идей физического недостатка, у страдающих дисмор-фоманией, как правило, наблюдаются идеи отношения (ощу­щение, что все окружающие замечают их дефект, потихоньку посмеиваются над ними), тоскливый фон настроения. Опи­сывают постоянное стремление больных по секрету от окружа­ющих рассматривать себя в зеркале («симптом зеркала»), на­стойчивый отказ от участия в фотосъемках. Больные могут настаивать на проведении косметических операций.

Больной 16 лет, высокий, астенического телосложения, с дет­ства отличался замкнутым характером. Предпочитает уединенные игры. Примерно в 12 лет заявил родителям, что хочет быть кранов­щиком. Изучал строение башенного крана, самостоятельно постро­ил его модель у себя в комнате. Решил, что обладает недостаточно мощным телосложением для выбранной профессии. Занимался фи­зическими упражнениями, пытался есть как можно больше калорий-

ных продуктов. За последний год прибавил 15 кг. Прочитал, что значительная прибавка в массе тела наблюдается после кастрации, и настойчиво просил родителей о ее проведении.

Синдром дисморфомании не является нозологически специ­фичным. Обычно он возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек. Бредовые варианты синдрома мо­гут наблюдаться в дебюте шизофрении. Близкими к дисмор­фомании являются синдромы нервной анорексии и ипохонд­рический, рассматриваемые в главе 12.

Для дифференциальной диагностики при психозах большое значение имеет точная синдромальная характеристика бреда, который бывает проявлением многих синдромов психотических расстройств: помрачения сознания (делириозного, онейроидно-го, сумеречного), аффективных (депрессивного и маниакаль­ного), психоорганического. В данной главе мы рассмотрим ряд синдромов, при которых бред является ведущим расстрой­ством. Следует иметь в виду, что механизмы формирования и течения острого бредового психоза и хроничес­кого бреда существенно различаются.

Наиболее ярким примером острого бредового психоза явля­ется синдром острого чувственного бреда, или острый парано­йи, при котором бред формируется быстро на фоне ярких эмо­циональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, во­сторга, недоумения). Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюци­нации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдаются бред отношения и инсценировки. Боль­ному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы обстановки выглядят изменивши­мися (дереализация), пациент чувствует значительные переме­ны в себе самом (деперсонализация) — это рождает ощуще­ние, что он сходит с ума. Тревога и беспокойство не позво­ляют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Острый чувственный бред бывает проявлением любого ост­ро возникшего психоза — интоксикационного и соматогенно­го, острого приступа шизофрении, реактивного (психогенно­го) параноида. Течение такого психоза, как правило, отно­сительно благоприятное: в большинстве случаев удается полно­стью купировать психотический приступ.

Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматиз­ма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются псев­догаллюцинации (см. раздел 4.2.2), психический автоматизм и бред воздействия. Автоматизмом называют отчуждение боль­ным его собственных психических актов, чувство, что некото-

рые процессы в его психике происходят автоматически, поми­мо воли. Г.Клерамбо (1920) описал 3 вида автоматизма:

— идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псев­догаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстоя­ние — тоже проявление идеаторного автоматизма;

— сенсорный (сенестопатический, чувственный) автома­тизм— состояние, при котором многие неприятные ощуще­ния в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятель­ные псевдогаллюцинации, таким образом, являются варианта­ми сенсорного автоматизма;

— моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Инте­ресно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице ми­мика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вы­звана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюци­нации) тоже относится к двигательным автоматизмам.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют чело­века в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние орга­ны, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.

Больной 28 лет страдает психическим заболеванием с 16 лет, не работает, инвалид 2-й группы. Предъявляет врачам жалобы на психомоторную импотенцию. Появление этого симптома объясняет воздействием на него со стороны группы работников КГБ с помо­щью «радиоэлектронного устройства, состоящего из регистра и излу­чателя». Убежден, что данный прибор может влиять практически на все психические и физиологические процессы в его теле: управлять движениями, учащать пульс, вызывать в руках ощущение горячих

предметов и даже ожог. Постоянно слышит в голове голоса пресле­дователей, которые якобы вместе с ним разрабатывают план поимки опасного преступника Семенихина. Предоставленный сам себе, все время вслух переговаривается с «голосами». Убежден, что потемне­ние в глазах, возникшее на фоне инсулинокоматозной терапии, тоже вызвано действием устройства.

В научной литературе неоднократно обсуждалась нозологи­ческая специфичность синдрома Кандинского—Клерамбо. Опи­сывались случаи появления отдельных автоматизмов при инток­сикационных и соматогенных заболеваниях, что не позволяет рассматривать данный синдром как патогномоничный для ши­зофрении. В клинической же практике появление этого син­дрома в большинстве случаев связано именно с шизофрени­ей, для которой особенно характерны идеаторные автоматиз­мы, рассматриваемые в Международной классификации забо­леваний МКБ-10 как один из важнейших признаков данного заболевания (синдромы первого ранга К.Шнайдера — см. раздел 19.1).

Динамика развития хронического бреда была под­робно исследована французским психиатром В.Маньяном (1835—1916). В дальнейшем описанные им состояния рассмат­ривались как проявления паранойяльного, параноидного и гТарафренного синдромов.

Паранойяльный синдром — первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующий­ся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсут­ствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бре­да предшествует длительное существование сверхценных идей. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может про­изводить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может воз­никать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии (см. раздел 22.2.1). Некоторые психиатры описывают его в каче­стве самостоятельного заболевания (паранойя — см. раздел 19.2). При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Характерный признак параноидного синдрома — присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с система­тизированными идеями преследования. Возникновение галлю­цинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воз-

действия (реже отравления). Признаком якобы осуществляемо­го воздействия, с точки зрения больных, служит чувство ов­ладен