Эпидемиологический метод. Распространенность психических заболеваний

До 50-х годов XX столетия развитие эпидемиологических ис­следований было в основном связано с изучением инфекци­онных заболеваний. Хотя еще в XIX в. описывались «психи­ческие» [Гезер Г., 1867] и «умственные эпидемии» [Реньяр П., 1889], именно при изучении инфекционных болезней были разработаны эффективные методы выявления заболеваний, оценки путей их распространения, расчета уровня риска.

Во II половине XX в. эпидемиологический метод стал ши­роко применяться и для изучения неинфекционных болезней. Это в первую очередь было связано с потребностью общества в эффективном планировании деятельности медицинских уч­реждений. В настоящее время данные о распространенности заболеваний являются одной из основ организации системы здравоохранения, однако эпидемиологический метод оказался чрезвычайно полезен и для теоретического исследования при­роды неинфекционных заболеваний. Так, изучение распрост­раненности психических заболеваний в различных культурах, географических зонах, среди разных рас и социальных слоев позволяет выявить факторы, существенно влияющие на риск возникновения болезни. Кроме того, эпидемиологический метод в процессе специальных исследований позволяет на практике оценить некоторые исходные теоретические положе­ния. Например, при проведении массовых профилактических мероприятий весьма важно с помощью эпидемиологического метода подтвердить эффективность и правомочность предлагае­мых мер профилактики.

Основными показателями в эпидемиологии являются забо­леваемость, болезненность и риск развития того или иного за­болевания.

Под заболеваемостью(incidence) обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью(prevalence, пораженность, распространенность

болезни) — общее число больных, включающее ранее состо­явших на учете и вновь заболевших за год. Как правило, эти показатели рассчитываются на 1000 или 10 000 населения. Риск по заболеваниюотражает вероятность появления соответствую­щего заболевания у каждого человека на протяжении так на­зываемого «опасного возраста» данной болезни. Для оценки эффективности лечебно-профилактической работы могут ис­пользоваться и другие критерии, например интенсивные по­казатели инвалидизации и уровня профессиональной занятос­ти больных.

Эпидемиологические исследования проводят чаще всего 2 основными методами: путем анализа прошлых событий, уста­новления их значимости в происхождении и развитии болез­ней (ретроспективный метод) и путем непосредственного про­слеживания определенных групп населения или больных с це­лью выявления факторов, имеющих этиологическое или пато­генетическое значение (метод когорт). Каждый из этих мето­дов обладает как определенными недостатками, так и преиму­ществами.

Необходимо учитывать, что при исследовании больших групп населения любой из эпидемиологических методов всег­да предполагает существование некоего скрытого «резерва» неучтенных больных даже при соблюдении всех требова­ний, предъявляемых к изучению распространенности заболе­ваний.

Официальные статистические показатели распространенно­сти психических расстройств в России базируются на данных психоневрологических диспансеров (ПНД) и могут быть суще­ственно ниже полученных при специальных научных исследо­ваниях. При обследовании небольших групп населения (напри­мер, в малонаселенной сельской местности или изолирован­ном трудовом коллективе) можно увеличить надежность выяв­ления больных путем сплошного обследования (например, пу­тем диспансеризации, в ходе переписей или с помощью под­ворных обходов).

Данные, полученные при сплошном изучении малых групп населения, могут быть перенесены на крупные популяции, однако для этого исследованная группа должна отличаться реп­резентативностью, т.е. быть сопоставимой по составу и усло­виям жизни со всей популяцией.

Эпидемиологические данные имеют большое значение для развития научных исследований (аналитическая эпидемиоло­гия). Так, одним из методов, применяемых в генетике, яв­ляются эпидемиологические популяционные исследования. Поиск корреляций между эпидемиологическими показателями и условиями жизни населения дает важную информацию для установления этиологии и патогенеза заболеваний. Однако эпидемиологически значимые факторы не должны рассматри-

ваться как синонимы этиологических, поскольку среди них могут быть первичные (независимые) и вторичные (производные от многих других). Следует учитывать, что всегда значительно проще выявить факторы, непосредственно предшествовавшие появлению заболевания, и намного труднее — действовавшие задолго до возникновения болезненного процесса. Примером аналитических эпидемиологических исследований являются попытки установления корреляций между различными заболе­ваниями и социально-экономическим положением отдельных групп населения. Так, показаны преимущественная распрост­раненность шизофрении и органических поражений головного мозга среди малообеспеченного населения и преобладание не­врозов у богатых. Однако социально-экономические показате­ли не следует рассматривать как первичные, поскольку разли­чия в учтенных случаях заболеваемости могут объясняться раз­личной обращаемостью за помощью, а также возможным дрей­фом душевнобольных из верхних в более низкие социально-экономические слои населения.

Сопоставимость результатов эпидемиологических исследова­ний является важной проблемой, обусловленной различным уровнем выявления заболеваний, расхождением в диагности­ческих подходах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на раз­личие в диагностических подходах, распространенность наибо­лее тяжелых психических расстройств (психозов) оценивается примерно одинаково в самых разных странах (1,5—3% от об­щей численности населения); при оценке частоты пограничных нарушений психики наблюдаются значительно большие рас­хождения (от 4 до 20%). Унификация диагностических подхо­дов, создание тщательно разработанных международных клас­сификаций (см. раздел 14.3) позволяют значительно повысить сопоставимость результатов.

Уровень выявления заболеваний во многом зависит от тер­пимости общества к психически больным, экономического со­стояния страны и доступности медицинской помоши. Так, в первой половине прошлого столетия показатель распространен­ности психических заболеваний для ряда европейских стран составлял 2—3 больных на 1000 населения, а в России был существенно ниже — 1 на 1000 населения [Яковенко В.И., 1906].

Сведения о динамике учтенной заболеваемости и болезнен­ности в Российской Федерации за последние 30 лет приведе­ны в табл. 1.6 и 1.7. Из представленных данных видно, что учтенная распространенность психических расстройств суще­ственно возросла с середины 60-х годов и колеблется в после­днее время от 42 до 48 человек на 1000 населения. Обращает на себя внимание и изменение структуры показателей. Так, если в середине 60-х годов около 40% всех психически боль­ных составляли пациенты с тяжелыми расстройствами психи-

Таблица 1 .6. Динамика и структура психиатрической заболеваемости в России по годам (по данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами)

Заболеваемость (на 1000 населения)
Взятые под диспансерное наблюдение,		2,7	3,3	4,2	4,7	4,7	4,4	3,5		2,7	2,3
в том числе с
— психозами — непсихотическими	0,5 0,7	0,5 0,8	0,5 0,9	0,5 0,6	0,5 1,1	0,6 1,2	0,5 и	0,4 0,7	0,4 0,6	0,3 0,5	0,3 0,5
расстройствами — умственной отсталостью — наркологическими	0,2 0,6	0,4 1	0,3 1,6	0,4 2,4	0,4 2,7	0,4 2,5	0,5 2,3	0,4 2	0,3 1,7	0,3 1,6	0,3 1,2
расстройствами Взятые под консультативное наблюдение,	—	—	—	—	—	—	—	—	3,8	3,6	3,1
в том числе с расстройст-
вами
— психическими									1,4	1,6	1,5
— наркологическими ИТОГО...		2,7	3,3	4,2	4,7	4,7	4,4	3,5	2,4 6,8	2 6,3	1,6 5,4

Таблица 1.7. Динамика и структура психиатрической болезненности (распространенности болезней) в России ио годам (ио данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами)

Болезненность
(на 1000 населения)
Состоящие под диспансерным	11,3	17,9	24,8	33,2	39,6	40,1	40,5			35,3	34,2
наблюдением,
в том числе с
— психозами	4,5	5,2	6,2	7,1	7,4	7,5	7,5	7,2	6,9	6,7	6,6
— непсихотическими			5,8	6,5		7,1		6,1	5,5	5,1	4,8
расстройствами
— умственной отсталостью	1,5		4,2	4,9	5,6	5,7	5,6	5,5	5,4	5,4	5,3
— наркологическими	2,3	4,7	8,6	14,7	19,6	19,8	20,4	20,2	19,2	18,1	17,5
расстройствами
Состоящие иод консультатив-	—	—	—	—	5,9	6,3	7,6	8,6	8,2	8,2	8,2
ным наблюдением,
в том числе с расстройст-
вами:
— психическими					2,6		3,3	4,1	3,9	4,2	4,4
— наркологическими					3,3	3,3	4,3	4,5	4,3		3,8
ИТОГО...	11,3	17,9	24,8	33,2	45,5	46,4	48,1	47,6	45,2	43,5	42,4

ки (психозами), то через 20 лет их доля сократилась вдвое и около 80% пользующихся психиатрической помощью к сере­дине 80-х годов составляли больные алкоголизмом, пациенты с мягкими непсихотическими расстройствами и умственной отсталостью.

Таким образом, «психиатрия психозов» превратилась в «пси­хиатрию пограничных расстройств». Важно отметить также су­щественное снижение темпа роста контингентов больных. За 1985—1989 гг. численность больных, наблюдающихся в дис­пансерах, даже сократилась за счет введения категории кон­сультативного учета.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. — Л.: Наука, 1988. - 262 с.

Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невроти­ческих расстройств (экспериментально-теоретический и клинико-фармакологический анализ) / АМН СССР. — М.: Медицина, 1987. - 288 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 томах. —

- М.: Мир, 1992.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и пси­хопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. — 360 с.

Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. — М.: Медицина, 1977.

Каплан Г.И., Сэдок БДж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. - Т.1: 672 с. - Т.2: 528 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М.: Педагогика-Пресс, 1995. - 608 с.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т.1-2.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Меди­цина, 1999. - Т.1—2.

Семичев СВ. Предболезненные психические расстройства. — Л.: Медицина, 1987. - 184 с.

Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы: Пер. с англ. — М.: Педагогика, 1993. — 144 с.

Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. — М.: На­ука, 1989.

Шмарьян А.С. Мозговая патология и психиатрия. — М.: Медицина, 1949. - 352 с.

Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г. Генетика олигофрении, психозов, эпилепсии. — М.: Медицина, 1978. — 341 с.

Глава 2. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ

За последние десятилетия медицина обогатилась специальны­ми методами лабораторных исследований, позволяющими вы­являть патологические изменения в различных системах орга­низма, однако при диагностике психических расстройств ла­бораторные данные по-прежнему чаще всего играют лишь вспо­могательную роль. В настоящее время, как и ранее, основ­ным является клинический (описательный) метод диагностики.

Клинический метод

Цель клинического метода — выявление психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания.

Описывая психическую жизнь больного, врач пытается вы­делить типичные признаки заболевания и индивидуальные осо­бенности его проявления у конкретного больного. К сожале­нию, результаты клинического обследования обладают боль­шой долей субъективизма и во многом зависят от личного опыта и таланта врача. Практика показывает, что использова­ние жестких схем лишь повышает формальность, поверхност­ность беседы. Вместе с тем существуют общие положения, следуя которым врач в большей мере может рассчитывать на получение объективной информации о больном и его недуге.

Клиническое исследование включает в себя осмотр, наблю­дение и сбор анамнестических сведений.

Опрос больного и наблюдение

Вопреки представлениям обывателей о сложности ведения ло­гически построенной беседы с душевнобольным, следует под­черкнуть, что именно разговор с пациентом дает наиболее важную информацию для постановки диагноза. Существует целый ряд симптомов, которые не могут быть выявлены ина­че как при личной беседе с пациентом.

Опрос больного, как правило, проводят отдельно от род­ственников. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель по­сещения (если больной обратился к психиатру по своей ини­циативе), но в большинстве случаев уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера — о возрас­те, профессии, семье больного. Это снимает у него чувство тревоги и неудобства, а врачу позволяет сформировать соот­ветствующий уровню больного план беседы. Часто, уже изла-

гая жалобы, пациент может описать важнейшие симптомы за­болевания, однако при отсутствии критики он отрицает нали­чие болезни и настаивает на своем полном благополучии. Бывает и так: пациент настолько увлечен какими-либо болез­ненными идеями, что не может говорить ни о чем ином и воз­вращается вновь к интересующей его теме, несмотря на по­пытку врача перевести разговор в нужное русло. Поэтому сле­дует настойчиво удерживать инициативу в беседе. Если боль­ной испытывает страх или недоверие к врачу, он бывает чрез­вычайно осторожен и скрытен. В этом случае особенно важ­но расположить его к себе, попытаться снять напряжение спо­койной, доверительной речью.

Важно с самого начала уважительно обращаться к посети­телю, называя его по имени и отчеству. В последующих бе­седах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но и тогда следует сохранять определенную ди­станцию, не допуская фамильярности.

Всегда полезнее выслушать мнение пациента, чем спорить с ним или указывать на противоречия в его высказываниях. Важно стараться снять негативный оттенок с любого задавае­мого вопроса. Например, вопрос «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько вы чувствительны к обиде й несправедливости?». Нередко многословный человек вдруг замолкает после очередного вопроса — это может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы. Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения, не следует настаивать, но нужно обязательно запомнить вопрос, чтобы по возможности поднять его в дальнейших беседах, когда удастся достигнуть большей доверительности между врачом и больным.

Когда пациент не проявляет инициативы, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказ­ки» — серьезный недостаток в проведении беседы. Врач дол­жен тщательно следить, чтобы в вопросах не было никаких на­меков на предполагаемый ответ: равнодушный, апатичный больной может признавать у себя наличие любого расстрой­ства, которое назовет врач, пациент с симуляцией по упомя­нутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы произвести впечатление психически нездоро­вого. Нужно добиваться, чтобы больной описывал имеющие­ся расстройства собственными словами: иногда сам набор вы­бранных им слов настолько характерен, что выражения боль­ного записываются в историю болезни дословно.

Вопросы, касающиеся интеллектуального уровня человека, его памяти и способности ориентироваться в месте и време­ни, могут вызвать у него раздражение, ощущение «проверки», «экзамена». Неловкость в этой ситуации можно снять при пра­вильной постановке вопросов. Можно сначала спросить боль­ного, не стало ли в последнее время ему трудно размышлять.

Неплохо уже в самом вопросе проявить уверенность в том, что больной легко справится с заданием («Вы ведь знаете, какое сегодня число?»), при этом следует обязательно добиться от­вета на заданный вопрос, не пытаясь просто догадаться, что пациент сумеет сделать, а что нет. В целом, изучая психи­ческое состояние человека, очень важно избегать попыток с помощью собственной интуиции понять его мысли. Врач, пытающийся догадаться, что имел в виду больной, скорее всего стремится приписать ему свои собственные мысли и ло­гику.

Анализ сферы эмоций человека невозможен без вниматель­ного наблюдения во время беседы за его мимикой, жестикуля­цией и интонацией. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний и внешним выражением эмо­ций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит это монотонно и неэмоционально, то, вероятнее все­го, в действительности он не испытывает к ним ярких чувств. Иногда выражение эмоций парадоксально по отношению к содержанию высказываний. То же самое можно сказать об анализе сферы воли и влечений. Часто больной декларирует свое стремление к какой-либо деятельности, хотя в действи­тельности его не испытывает. В этом случае важно проанали­зировать конкретный результат деятельности в последнее вре­мя. Например, если больной утверждает: «Я очень люблю чи­тать!», важно уточнить, какие книги он недавно прочитал. Нередко оказывается, что последняя книга была прочитана много лет назад.

Полученные в процессе беседы сведения (возможность всту­пить в контакт с больным, нарушения ориентировки, вне­шний вид, манера речи и поведения при беседе, демонстри­руемые больным расстройства восприятия, мышления, памя­ти, интеллекта, эмоций и воли, поведение вне беседы с вра­чом, представления пациента о своем заболевании, наличие критики, высказываемые планы на будущее) заносятся в ис­торию болезни в определенном порядке (см. приложение 1). Однако в беседе вопросы могут быть расположены более сво­бодно и сначала можно обсудить то, что больше всего беспо­коит больного. Важно, чтобы при изложении полученной информации в истории болезни врач стремился описать пси­хические феномены, не обозначая их какими-либо медицинс­кими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход — единственно возможный способ избежать схематизма в анализе состояния, повысить объективность клинического метода, сопоставить впе­чатления о больном, полученные разными врачами в разные периоды болезни.