Клиника личностных расстройств в отечественной патопсихологии

Существует множество подходов к пониманию личности и столько же определений этого центрального для психологии понятия. В зависимости от того, какого подхода придерживается психолог, строится патопсихологический эксперимент, выбира­ются тесты, интерпретируются полученные данные, подбирают­ся психокоррекционные и психотерапевтические процедуры.

Отечественные патопсихологи стоят на позициях деятель-ностного подхода и придерживаются следующего определения личности:

Личность - это человек как субъект деятельности и обще­ния.

При этом, по мнению А. Н. Леонтьева, ядром личности, га­рантом ее устойчивости является иерархически организованная система мотивов. У такого понимания личности есть два очень важных для патопсихологии следствия:

1) причины личностных расстройств следует искать в изме­
нении мотивационной сферы человека;

2) исследование личности больного требует уточнения ос­
новных характеристик строения мотивационной сферы: опосре-
дованности и иерархичности, смыслообразующей и побуди­
тельной функций мотивов.

1.1. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов

В норме опосредование и иерархическое построение моти­вов начинает складываться у ребенка уже в дошкольном возрас­те. И хотя все особенные виды деятельности (игра, учение, труд) полимитивированы, в каждой конкретной человеческой дея­тельности всегда можно выделить ведущий мотив. Именно он придает всему поведению определенный смысл, именно этот ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и ие­рархии мотивов. Иерархия мотивов обусловливает относитель-

ную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций, ценно­стей, определяет личностный выбор.

Проследим закономерности изменения мотивационной сфе­ры личности при алкоголизме на примере исследований Б. С. Братуся.

Данные истории болезни больного Г. (с сокращениями и комментариями. - В. К).

Диагноз: Хронический алкоголизм с деградацией личности.

Преморбид. В детстве рос и развивался нормально. Был со­образительным ребенком, любил читать. В школу пошел с 7 лет, учился отлично. По характеру общительный, жизнерадостный. Учась в школе, одновременно занимался в студии художествен­ной самодеятельности. Выступал в клубах, на школьных вече­рах, пользовался успехом. Весельчак, жизнелюб, балагур. Слу­жил в Армии. По возвращению был приглашен в областную фи­лармонию. Успех давался очень легко, имел массу друзей и по­клонников. Пил, гулял, веселился сам и развлекал других. По­степенно сформировалась алкогольная зависимость.

Начало болезни. По совету жены обратился к психиатру с просьбой полечить его от алкоголизма. Но, не дождавшись на­чала лечения, запил. По настоянию жены вторично обратился к психиатру и был направлен в больницу. На приеме больной от­кровенно рассказывает о себе, просит помочь. Подавлен обста­новкой в отделении, настаивает на скорой выписке, обещает бросить пить.

Развитие болезни. Дома требовал денег на водку. Пропил платья жены и ее матери. Для прерывания запоя стационировал-ся в больницу повторно. На этот раз у Г. нет полной критики к своему состоянию - обвиняет в своем пьянстве жену, обстоя­тельства. После выписки Г. сменил профессию — стал работать шофером. Снова начал употреблять алкоголь. В состоянии опь­янения появились устрашающие галлюцинации, испытывал страхи. С этой симптоматикой был вновь направлен в психиат­рическую больницу. В отделении ничем не занят. Круг интере­сов сужен, не читает газет, не слушает радио. Понимает вред алкоголизма, но находит «объективные» причины каждому за-

пою. После выхода из больницы Г. опять запил. Поступления в больницу учащаются. За последние 10 лет госпитализировался 39 раз.

Исход. В состоянии опьянения - циничен, агрессивен, уст­раивает скандалы на улице. Пребыванием в больнице не тяго­тится. Требует к себе уважения, самооценка завышена, считает себя незаурядным человеком. Груб с персоналом больницы, с лечащим врачом, держится без чувства дистанции. В отделении ничем не интересуется, общается избирательно, предпочитая группу больных-алкоголиков и психопатов. При последнем по­ступлении разлагающе влияет на других больных, убеждает их сразу же после выписки начать пить водку, настраивает против персонала.

Анализ данных истории болезни. Данные показывают, как меняются интересы больного. До болезни - это активный чело­век, увлеченный, художественного склада, живой, приятный в общении. Еще в школе он занимался художественной самодея­тельностью, а после становится актером, пользуется успехом у зрителей, имеет много друзей. В результате пьянства эти инте­ресы меркнут. Работа актера перестает «быть праздником», ста­новится лишь обязанностью, больной отходит от друзей, семьи.

Изменятся и характерологические черты больного: делает­ся раздражительным, придирчивым к окружающим, прежде все­го к родным, циничным, грубым. Перестает следить за собой. Если раньше любил хорошо одеваться, быть в компании друзей, то теперь неряшлив, пьет один.

Меняется объективная жизненная позиция больного. В прошлом актер, теперь Г. с трудом устраивается на работу сна­чала шофером, потом грузчиком, всякий раз его увольняют за пьянство. Иным становится моральный облик больного. Чтобы добыть деньги на водку, он крадет платья жены, пропивает оде­жду, купленную для него районным психиатром.

За годы болезни изменяется поведение Г. Если при первых поступлениях в больницу он был удручен своим состоянием, критичен к себе, просил помочь, то в дальнейшем критика ста­новится частичной, наконец, полностью исчезает. Больной не

тяготится частым пребыванием в психиатрической больнице, в отделении ничем не интересуется, груб с персоналом, самодо­волен, отговаривает других больных от лечения.

Итак, по данным истории болезни, мы видим, что болезнен­ное изменение личности идет, в первую очередь, по линии изме­нений в мотивационно-потребностной сфере больного: разру­шение преморбидных установок, сужение круга интересов, ут­рата прежних ценностей, моральная деградация.

В то же время экспериментально-психологическое исследо­вание не обнаруживает грубых изменений познавательных про­цессов. Больной справляется с заданиями, требующими обоб­щения, опосредования, классификации и исключения предме­тов. Вместе с тем наблюдается повышенная динамика колеба­ний внимания, быстрая утомляемость, понижение целенаправ­ленности и критичности. В опыте на выявление «уровня притя­заний» обнаруживается завышенная самооценка, кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер, переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Рассмотрим вопрос о механизмах отмеченных нарушений.

Приведенные данные позволяют, во-первых, понять меха­низм формирования патологически измененной потребности; во-вторых, проследить процесс нарушения иерархии мотивов при хроническом алкоголизме.

Принятие алкоголя не входит в число естественных по­требностей человека и не имеет собственной побудительной силы. Поэтому вначале его употребление вызывается другими мотивами (отметить день рождения, встречу, профессиональный успех и др.). На первых стадиях употребление алкоголя вызыва­ет повышенное настроение, активность, облегчает контакты.

Со временем алкоголь становится самостоятельным мо­тивом поведения, он начинает побуждать самостоятельную дея­тельность, и тогда уже сами события становятся поводом. Про­исходит тот процесс, который А. Н. Леонтьев называл «сдвиг мотива на цель».

Таким образом, механизм зарождения патологической по­требности совпадает с механизмом ее образования в норме.

По мере того, как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на зад­ний план. Работа перестает интересовать больных - она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения страсти.

Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме, а именно с постепен­ным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей, и формированием взамен ее новой.

1.2. Нарушение смыслообразования

Подойдем к анализу патологии мотивов еще с одной сторо­ны - взаимоотношения их смыслообразующей и побудительной функций. Дело в том, что, выделяемые А. Н. Леонтьевым, побу­дительная и смыслообразуюшая функции мотивов, не всегда поддаются различению. Бывает нередко так, что человек осоз­нает мотив, ради которого действие должно совершиться, но этот мотив остается знаемым и не побуждает к действию. Толь­ко слияние обеих функций мотива - побуждающей и смыслооб­разующей - придает деятельности человека характер сознатель­но регулируемой деятельности. Личностное расстройство, в ос­нове которого лежит ослабление и искажение этих функций, приводит к стойким нарушениям деятельности.

Приведем пример экспериментального исследования меха­низма смыслообразования, проведенного М. М. Коченовым.

Проводился следующий эксперимент. Испытуемый (боль­ной шизофренией) должен выполнить по собственному выбору три задания из девяти предложенных экспериментатором, затра­тив на это не более 7 минут.

Задания были такие:

1) нарисовать сто крестиков;

2) выполнить двенадцать строчек корректурной пробы (по
Бурдону);

3) подсчитать восемь столбиков (счет по Крепелину);

4) сложить один из орнаментов методики Кооса;

5) построить «колодец» из спичек;

6) сделать «цепочку» из канцелярских скрепок;

7) решить три головоломки.

Таким образом, испытуемый оказывался перед необходимо­стью самостоятельно выбирать именно те действия, которые наиболее целесообразны для достижения основной цели. Для этого в сознании испытуемого должна сложиться смысловая иерархия действий, или программа достижения цели.

В результате апробации методики на здоровых испытуемых М. М. Коченов установил, что для достижения заданной цели необходима активная ориентировка в заданиях (иногда методом проб). При опросе испытуемые заявили, что при выборе заданий они руководствовались оценкой их сложности, стараясь выби­рать те, выполнение которых займет меньше времени, чтобы уложиться в отведенные 7 минут.

Иным было поведение больных шизофренией (вялотекущая, простая форма). Ориентировочный этап у них отсутствовал. Они не выбирали «выигрышных» заданий, часто брались за яв­но невыполнимые за 7 минут. При этом все они помнили, что им надо уложиться в 7 минут, но это знание не служило регулято­ром их поведения. Некоторые из них спонтанно повторяли: «Я должен уложиться в 7 минут», но не меняли способов работы и не справлялись с заданием.

Таким образом, исследования М. М. Коченова показали, что нарушение деятельности у больных шизофренией определялось изменением мотивационной сферы. Становясь просто «знае-мым», мотив потерян как свою смыслообразующую, так и по­будительную функции.

Различают два вида подобных смысловых нарушений:

1. Парадоксальная стабилизация какого-нибудь круга смы­словых образований. Например, больной Н. регулярно отказывался получать зарплату, так как «пренебрегал» земными благами.

Угодливость и педантичность эпилептика, как результат не­удачной компенсации, во многом формируются по тому же ме­ханизму.

2. Сужение круга смысловых образований - мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл только относительно небольшому кругу предметов или собы­тий. Например, при анорексии больной знает, что есть надо, но отказывается от подавляющего большинства продуктов, потому что «есть можно только стерильную пищу, да и то ночью и под одеялом».

Таким образом, смещение смыслообразующей функции мо­тивов, отщепление действенной функции от «знаемой» делает психику больных шизофренией парадоксальной, нарушает их деятельность, является причиной деградации их поведения и личности.