Глава 3: синдрому психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте.

Пубертатному возрасту принадлежит особое место в физическом и психическом созревании индивида. Для психиатра особенно важен факт завершения формирования

основных свойств личности. По выражению психолога В.Е. Смирнова (1929), в этот период человек рождается второй раз, и не просто жить, но жить лично и социально». Исходя из понимания возрастных кризов как реакции организма на перестройку физиологических процессов в переходные возрастные периоды (П.М. Зиновьев 1958), пубертатный период относят к кризисным периодам.

ГРАНИЦЫ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ НЕОДНОЗНАЧНО. ОНИ НАХОДЯТСЯ В ОПРЕДЕЛЕННОЙ ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСОВЫХ И ЭТНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, А ТАК ЖЕ ОТ АКСЕЛЕРАЦИИ, Т.Е УСКОРЕННОГО ФИЗИЧЕСКОГО И ОТ ЧАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, НАБЛЮДАМЕМОГО В ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИ.

В среднем пубертатный период, по данным многих авторов, обобщенным М.Я Цуцульковской (1968), Г.К. Ушаковым (1974) и Л.Б. Дубницким (1977), ограничивается возрастными рамками от 11-12 до 18-20 лет. Большинство исследователей подразделяют пубертатный период на две фазы.

В физиологическом плане первую фазу (от 11-12 до 14-15) обозначают как пубертатную, а вторую (от 14-15 до 18-20) – как собственно пубертатную (G. Nissen 1974).

ГРАНИЦЫ МЕЖДУ НИМИ СЧИТАЮТ ВРЕМЯ ПЕРВЫХ МЕНСТРУАЦИЙ У ДЕВОЧЕК И ПЕРВЫХ ПОЛЮЦИЙ У МАЛЬЧИКОВ. Подразделению на пубертатный и собственно пубертатный возраст частично соответствует используемой преимущественно в отечественной литературе деление на подростковый и юношеский возраст.

По мнению ряда авторов (Г.К. Ушаков 1974, H.D. Rosler et al 1974) в пубертатном периоде значительно усиливается асинхрония созревания отдельных систем и функций, свойственная нормальному развитию вообще. Этот момент объясняет возникновение той или иной степени дисгармонии и неустойчивости как в физиологических, так и в психических проявлениях здоровых подростков. Подобная дисгармония в психической сфере еще более выражена при более ранних сроках и ускоренном темпе общего физического и полового созревания у подростков с резидуальной церебрально-органической недостаточностью, а так же при акцентуациях характера и в случаях неблагоприятных микросоциальных условий.

Определенная физиологическая и психическая дисгармония пубертатного периода, в отличие от относительного равновесия, существующего в детском возрасте, проявляется в специфических для подросткового и юношеского возраста личностных особенностях, которые в более или менее утрированном виде обнаруживаются при различных формах психической патологии подростков. Поэтому знание особенностей психики подростков и юношей чрезвычайно важно, как для понимания специфики психопатологии пубертатного периода, так и для решения нередко очень сложных вопросов отграничения психологических возрастных сдвигов у подростка от психической патологии.

В соответствие с подразделением пубертатного возраста на две фазы, описывают так же две последовательно сменяющихся фазы психических, прежде всего личностный изменений: «первую» и «вторую» пубертатную (Zeller, цит. по G.Nissen 1974) и негативную и позитивную (В.И. Аккерман, М.Я. Брайнина).

ПЕРВАЯ, НЕГАТИВНАЯ ФАЗА, совпадающая с препубертатным и началом собственно пубертатного возраста (подростковый возраст), которая в зарубежной литературе обозначается также как «фаза негативизма», «отрицания», «упрямства», характеризуется преобладанием изменений в эмоционально-волевой сфере. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, повышенная аффективная возбудимость и несдержанность, колебания настроения по незначительному поводу, импульсивность, черты демонстративности и рисовки в поведении. Очень характерные контрастные, противоречивые личностные проявления: сочетание повышенной чувствительности и ранимости по отношению к себе, с холодностью, отсутствием сочувствия и сострадания к другим, прежде всего близким.

Сочетание упрямства, особенно «духа противоречия», негативизма с повышенной внушаемостью, слепым подражанием формам поведения, манерам и высказываниям случайных «авторитетов» и «предметов обожания» (киноартистов, чемпионов в тех или иных видах спорта, эстрадных певцов). Сочетание застенчивости и робости в незнакомом обществе с показной развязностью и грубостью.

Подобная противоречивость личностных проявлений и поведения подростка свидетельствует об ОТСУТСТВИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ЛИЧНОСТИ, О НЕСФОРМИРОВАННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ЕЁ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ. Подросткам в этой фазе свойственны такие характерологические реакции, как реакции активного и пассивного протеста (вспышки грубости, непослушание, уходы из дома). Варианты реакций протеста против родительской опеки может считаться оппозиционное, иногда и недоброжелательное отношение к родителям.

Для подростков, характерен так же повышенный интерес к своему физическому «Я», особенно к внешним формам и пропорциям своего тела, и в меньшей степени к физическому сомочувствию, различным соматическим ощущениям и физиологическим отправлениям.

В основе этого лежит, с одной стороны, связанное с появившимся половым влечением желание нравиться, а с другой - мощный поток телесных ощущений в связи с бурным ростом и появлением вторичных половы признаков. Повышенное внимание к физическому «Я» может становиться источником рудиментарных, эпизодических дисморфофобических и ипохондрических переживаний (К.А. Новлявская 1960, Г.Е Сухарева 1974).

Значительно меньше в первой фазе выражены изменения интеллектуальных свойств личности. Они могут выражаться в чертах «аффективной логики», склонности к поверхностному рассуждательству и необоснованному критицизму (сильная критика), усиление интеллектуальных интересов в виде элементов «запойного чтения», появления нестойких увлечений разными формами познавательной деятельности, например, занятий в кружках, некоторых видов коллекционирования.

Уже в первой фазе пубертатного периода появляется повышенная готовность к возникновению разнообразных рудиментов сверхценных образований, близких к идеаторным сверхценным переживаниям. Эта склонность еще более усиливается во второй фазе. Личностные сдвиги, наблюдаемые в «негативной» фазе, имеют определенные половые различия. Повышенная аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к реакциям активного протеста, описанные выше изменения интеллектуальных свойств личности, более отчетливо выражены у подростков мальчиков, тогда как эмоциональная неустойчивость, склонность к колебаниям настроения, повышенное внимание к своему физическому «Я» преобладает у подростков-девочек.

ВТОРАЯ, «ПОЗИТИВНАЯ» ФАЗА пубертатного периода, которая начинается примерно с 15-16 лет, отличается постепенной гармонизацией личности подростка, установлением относительного равновесия во взаимодействии различных компонентов и свойств личности. Этот процесс у разных подростков протекает по-разному и часто обнаруживает большую неравномерность с временными усилениями личностной дисгармонии. Гармонизация личности в первую очередь проявляется в постепенном уравновешивании эмоционально-волевой сферы, сглаживании эмоциональной неустойчивости, возбудимости, импульсивности, уменьшение контрастности и противоречивости эмоционально-волевых реакций.

Наряду с этим проявляются отчетливые изменения личности и поведения,связанные с завершением формирования высших форм понятийного мышления, созревания самосознания, «ростом общественного сознания», осознанием своего места в обществе, появлением определенных целей в жизни, завершения созревания высших эмоций, в том числе интеллектуальных и этических.

Определенная степень зрелости самосознания является источником склонности к рефлексии, самоанализу, размышлениями, появления у части подростков, особенно мужского пола, повышенно интереса к отвлеченным проблемам (философским, социальным, этическим) без достаточной подготовки к их пониманию. В связи с преобладанием в «позитивной» фазе интеллектуальных свойств личности В.Е. Смирнов (1929) назвал её фазой «ведущего интеллектуального возбуждения», а M. Tramer (1964) «философской фазой». Осознание впервые подростком себя как личности, нахождение своего «Я» (M. Tramer 1964) часто ведет к УТРИРОВАННОМУ СТРЕМЛЕНИЮ К САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ, к определенной переоценки своих возможностей, стремлению к решению «мировых проблем» максимализму в суждениях и оценках. Вместе с тем, возникает стремление к нравственному, интеллектуальному и физическому совершенствованию, к достижению высокого идеала. При этом, однако, нравственные оценки часто бывают альтернативны, односторонни, бескомпромиссны, что нередко ведет конфликтам с окружающими. У многих подростков обостряется чувство долга, ответственности, однако которое так же отличается определенной ригидностью.

Описанные личностные сдвиги в пубертатном возрасте могут вести и у здоровых подростков к эпизодическим, преходящим нарушениям социальной адаптации, особенно в связи с реакциями протеста, оппозиционным отношением к родителям, импульсивностью, склонностью к чрезмерному и необоснованному критицизму.

Чаще такие нарушения социальной адаптации возникают в первой фазе пубертатного периода. Однако эпизодические нарушения социальной адаптации, обусловленные переоценкой своих возможностей, повышенным самомнением, ригидным пониманием норм морали, обостренным стремлением к самостоятельности возможны и во второй фазе. В связи с повышенной склонностью к сверхценным образованиям в этой фазе нередко возникают эпизоды дисморфофобических расстройств в виде сверхценного недовольства своим внешним видом, излишней полнотой, преходящие чрезмерные односторонние увлечения (джазовой музыкой, культуризмом, гимнастикой йогов, отвлеченными проблемами, историей религии, древними языками, каким-либо направлением философии – ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ РЕАКЦИИ УВЛЕЧЕНИЯ, КОТОРЫЕ ТАК ЖЕ МОГУТ НА КАКОЕ-ТО ВРЕМЯ НАРУШАТЬ СОЦИАЛЬНУЮ АДАПТАЦИЮ ПОДРОСТКОВ, В ЧАСТНОСТИ, ОТРИЦАТЕЛЬНО СКАЗЫВАЯСЬ НА ИХ УЧЕБЕ И ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ С ОКРУЖАЮЩИМИ, ОСОБЕННО БЛИЗКИМИ.

Описанные личностные сдвиги и другие психологические особенности пубертатного возраста являются важнейшей предпосылкой и основным источником формирования ряда «преимущественных» психопатологических синдромов у подростков в случае возникновения той или иной психической патологии. При пограничных состояниях такие синдромы нередко являются прямым результатом заострения возрастных личностных сдвигов и болезненного усиления, связанных с ним личностных реакций.

Общая психопатология пубертатного возраста пока разработана недостаточно, психопатологические особенности синдромов и симптомов в рамках разных нозологических форм требуют специально углубленного изучения. В данной главе описываются психопатологические особенности лишь некоторых, наиболее известных синдромов пубертатного возраста. К их числу могут быть отнесены гебоидный синдром, синдром дисморфофобии, синдром нервной (психической) анорексии и синдромы односторонних сверхценных интересов и увлечений (включая синдром «метафизической или философической интоксикации»). К синдромам, которые наблюдаются преимущественно в пубертатном возрасте, относятся так же гебефренный синдром.

Отнесение гебоидного синдрома к тому или иному уровню преимущественного нервно-психического реагирования затруднительно, так как гебоидные проявления возможны в разные возрастные периоды. Другие синдромы пубертатного возраста, исходную психопатологическую основу которых составляют сверхценные образования – относятся к проявлениям эмоционально-идеаторного уровня нервно-психического реагирования.

ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ:

Гебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе).

Синдром впервые описал в 1890 г. K. Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда признаков, сходных с проявлениями гебефрении.

Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома являются выраженное расторможение и часто так же извращение примитивных влечений, особенно сексуального влечения, утрата или ослабление высших нравственных установок (понятие добра и зла, дозволенного и недозволенного) со склонностью в связи с этим асоциальным и антисоциальным поступкам. Своеобразное эмоциональное притупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание, повышенная аффективная возбудимость со склонностью к агрессии. Выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворению низших потребностей, недоброжелательное или даже враждебное отношение к близким со стремлением делать им на зло, изводить. Нелепый критицизм с особой оппозиционностью по отношению к общепринятым взглядам и нормам поведения. Утрата интереса к любой продуктивной деятельности, прежде всего к учебе.

Расстройство личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохраненного интеллекта были известны психиатрам задолго до выделения K. Kahlbaum гебоидофрении. Так, еще в 1835 г. J. C. Prichard описал в качестве самостоятельного заболевания «моральное помешательство» (moral insanity),которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П.Б. Ганнушкин 1933, Г.Е Сухарев 1937, 1974, К.С Витебская 1958, А.В.Гросман 1965, Г.П. Пантелеева 1971). Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и молодых людей.

Как показывают исследования К.С.Витебской (1958) Е.И.Кириченко (1973), а также другие сравнительно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими ещё нередко в детском возрасте, являются расстройства влечения, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания назло делать близким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, мучить животных, испытывать при этом удовольствие, стремление ко всему, что вызывает брезгливое отношение и отвращение у большинства людей (дети охотно берут в руки и играют с червями, гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойке), особое тяготение к различным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказывать. Патология влечений может выражаться также в склонности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жестокостью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противоречить взрослым, отсутствие жалости к окружающим.

Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптоматики, могут возникать задолго до пубертатного периода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школьном возрасте. Однако значительно чаще гебоидны синдром обнаруживается в пубертатном возрасте. По данным К.С. Витебской (1958), он возникает как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного периода, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Клинические наблюдения, свидетельствуют о том, что в случаях возникновения гебоидного расстройства в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синдром под влиянием ускоренного полового созревания.

При возникновении гебоидного синдрома в пубертатном периоде, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их усиления и извращения. Подростки становятся повышенно сексуальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать этого, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничными, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем, обнаруживаются признаки извращения сексуального влечения, чаще садистического характера, которые в начала направлены главным образом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов своей семьи. К извращению инстинктов и влечений следует отнести также такие проявления, как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, отказ от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных.

Постепенно к расстройствам элементарных влечений и инстинктов присоединяются более сложные, «социализированные» нарушений влечений в виде бродяжничества, стремления контактов с асоциальными лицами, воровства, склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возникновение асоциального поведения наряду с патологией влечений способствуют также снижению нравственных установок, эмоциональное притупление, а также утрата интереса к познавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми, конфликтными, тянутся ко всему отрицательному, склоны к имитации отрицательного характера, всем своим поведением как бы бросают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоотношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентричность и вычурность в поведении и одежде, стремление подражать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо определенной цели уезжают в другие города, примыкают к группам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетаться с патологическим фантазированием, как правило, садистического содержания. У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения, элементы метафизической интоксикации, в виде непродуктивных занятий отвлеченными проблемами (реформы общественного устройства, образования, военной службы, усовершенствования в системе карательных мер), в которых нередко также звучит садистическая направленность интересов.

Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствуют о том, что стержневым психопатологическим компонентом гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извращения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависимости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психопатиях и резидуально-органических психопатоподобных состояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сглаживаются к концу пубертатного периода (примерно к 20-25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться более длительно, на протяжении 15-20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста.

Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде наблюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением в инциальном периоде других форм течения при манифестации их в пубертатном возрасте.

Однако чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных или «эмоционально тупых» психопатических личностей (Ганнушкин 1933. Международная классификация болезней 8-го пересмотра ВОЗ).

В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифференциация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболевания в целом, включая особенности динамики.

При шизофрении гебоидных синдромах характеризуется особенно резко выраженным извращением сексуального влечения с жесткими и вычурными садистическими действиями на эмоциональном холодном фоне. Кроме того, отмечается аутическое поведение, разнообразные расстройства мышления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы) немотивированные колебания настроения с приступами страха и тревоги, чередования злобности и раздражительности с нелепыми шутками, манерностью, грамасничанием (напоминающими гебефренные проявлния), элементы патологического фантазирования аутистического характера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические идем отношения).

Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным формированием дефекта астеноапатического типа без интеллектуальной недостаточности.

Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изучены МАЛО!!

Обоснованность выделения самостоятельной гебоидной психопатии вызывает сомнения ввиду того, что типичные проявления имеют определенную возрастную «приуроченность». Вместе с тем, клинический опыт говорит о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как ВЫРАЖЕНИЯ ПУБЕРТАТНОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМИРУЮЩИХСЯ ПСИХОПАТИЯХ (преимущественно группы возбудимых и гипертимных).

В этом случае речь идет по существу о патологическом заострении и нерезком искажении пубертатных личностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых. В структуре гебоидных расстройств при этом преобладают не столько садистические извращенные, сколько повышенные влечения.

ГРУБОСТЬ

РЕЗКОСТЬ

Возникают под влиянием