Сестринская карта ребенка старшего возраста

(учебная)

Отделение_________________________________________________________

№ палаты__________________________________________________________

Ф.И.О. пациента____________________________________________________

Пол_______________________________________________________________

Дата рождения_____________________________________________________

Возраст____________________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Что посещает_______________________________________________________

Сведения о родителях (ближайших родственниках): Ф.И.О.,, возраст, место работы, должность__________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата поступления___________________________________________________

Дата выписки______________________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Дата операции______________________________________________________

Вид оперативного вмешательства_____________________________________

Вид анестезии______________________________________________________

Врачебный диагноз__________________________________________________

Аллергия: нет, да, - на лекарства______________________________________

- на пищу__________________________________________

- другие факторы

Характер аллергической реакции______________________________________

Данные сестринского обследования

1.Дыхание:

Насморк: да, нет

Носовое дыхание: свободное, затруднено.

Выделения из носа: нет, есть, характер выделений (серозное, слизистое,

слизисто-гнойное, корочки).

Кашель: да, нет (сухой, надсадный, с выделением мокроты)

Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная

Отхождение мокроты: легко, затруднено

Дыхание: свободное, аппаратное, поверхностное

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: да, нет

Одышка: да, нет, при физической нагрузке, в покое, инспираторная,

экспираторная, смешанная

Приступы удушья: нет да, связаны с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в ночное время, при вдыхании раздражающих веществ

Число дыхательных движений________________________в 1 минуту

Аускультация легких: хрипы отсутствуют, определяются

Пульс: частота_________________в минуту, ритмичный, неритмичный,

напряжен, не напряжен, слабого наполнения, хорошего наполнения. Отношение пульса к ЧД______________________________________________

Требуется положение с возвышенным изголовьем: да, нет

Курение: активное, пассивное, количество сигарет в день_________________

Головная боль, головокружение, шум в ушах, сердцебиение (постоянное, эпизодическое)

Боли в груди: да, нет (постоянные, приступообразные, связанные с физической нагрузкой, эмоциональной нагрузкой, в покое, при кашле, глубоком дыхании, локализация)

Боли (першение) в горле: да, нет

Боли в области придаточных пазух носа: да, нет

Питание и употребление жидкости.

Питание: - диета (стол № ): соблюдает, не соблюдает

- режим питания: соблюдает, не соблюдает

Аппетит: хороший, понижен, отсутствует, повышен

Прием пищи: в столовой, в палате, в постели, самостоятельно, с помощью

ложки, из поильника, через зонд, парентерально

Жевание: нарушено, не нарушено

Глотание: нарушено, не нарушено

Боли в животе, связанные с приемом пищи: нет, да

- локализация

- вид приема пищи, вызывающий боли

- время появления болей (колющие, режущие, схваткообразные, ноющие,

тупые)

- что успокаивает боли

Изжога, икота, отрыжка, тошнота: да, нет

Рвота: да, нет, характер рвотных масс_________________________________ ,

время появления (до еды, во время приема пищи, после еды),

частота:__________________________раз в сутки

Сухость во рту: да, нет

Жажда: да, нет, количество_______________литров в сутки

Потребность в поваренной соли:_____________ г/сутки, не ограничена

Употребление алкоголя: да, нет

Масса тела___________________________________кг (коридор № )

Рост_________________________________________см (коридор № )

Окружность головы____________________________см (коридор № )

Окружность груди_____________________________ см (коридор № )

Заключение по физическому развитию: (уровень, гармоничность)

__________________________________________________________________Дефицит массы: нет да

Избыток массы: нет, да

Физиологические отправления

Способность самостоятельно посещать туалет: да, нет

Мочеиспускание: не нарушено, нарушено: учащенное днем, ночью, болезненное, задержка (_____________), недержание днем, ночью (_________), постоянный катетер

Цвет мочи_________________________________________________________

Суточный диурез_________________________________________мл

Отеки: да, нет, локализация

Живот при пальпации: болезненный, безболезненный, локализация боли

______________________________________________

Метеоризм: да, нет

Характер стула: цвет________________________________________________

консистенция________________________________________

патологические примеси: да, нет, какие__________________

частота________________раз в день,

самостоятельная, с пособиями, болезненная дефекация

____________________________________________________

недержание кала______________________________________

хронические запоры___________________________________

Требуется: прием слабительных средств, газоотводная трубка, клизма

Двигательная активность

Режим: общий, постельный, строгий постельный

Двигательная активность: соответствует потребностям, достаточная,

чрезмерная

Движения: в полном объеме, ограничены, невозможны

Передвижение: самостоятельное, с помощью других лиц, трости, костылей,

кресла-каталки, каталки, невозможно

Положение: активное, пассивное, вынужденное

Способность сохранять: самостоятельно, с помощью (валиков для фиксации

положения тела, опоры для стоп)

Требуется переворачивать в постели, как часто__________________________

Сон, отдых

Сон: достаточный, недостаточный, прерывистый, спокойный, сонливость днем, бессонница ночью

Требования к постели: возвышен головной конец, частая смена белья,

клеенка

Режим дня: соблюдает, не соблюдает

Прогулки_______________________часов в день

Наличие болей: да, нет

Требуется введение обезболивающих: да,нет, наркотических, ненаркотических

Общение

Свободное, затруднено (дефекты слуха, речи, зрения, интеллекта, сознания)

Возможно с помощью_______________________________________________

Невозможно

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Эмоциональное состояние: спокоен, возбужден, взволнован, испуган,

озлоблен, тревожен, апатичен

Характер общения с мед. персоналом: доверие, недоверие, активно стремится

к общению, избегает, раздражение,

безучастность, агрессия

Характер общения с окружающими: доброжелательное, негативное (гнев,

раздражение, нежелание).

Речь: быстрая, медленная, заплетающаяся, эмоциональная, монотонная,

громкая, шепотная, невнятная

Внимание: отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание,

Внимателен

Ориентация: - во времени (знает, какое число, месяц, год, время суток)

- в месте (знает, где находится, не знает)

- в собственной личности (знает, где он, кто с ним

разговаривает)

Труд, учеба, развлечения

Учеба: успеваемость: да, нет, любимые предметы. Способность к обучению: да, нет

Нуждается в организации обучения: да, нет

Требуется помощь в организации досуга: да, нет

Потребности пациента

Потребности	Отметка о нарушениях
Даты

1.Дыхание
2.Питание, употребление жидкости
3.Физиологические отправления
4.Двигательная активность
5.Сон, отдых
6.Одежда, личная гигиена
7.Поддержание нормальной температуры тела
8.Поддержание безопасности
9.Общение
10.Труд, отдых, учеба
11.Адаптация к своему заболеванию, состоянию