Расспрос и осмотр больных с пороками сердца
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить проведению расспроса, наружного исследования, осмотра и пальпации области сердца, перкуссии и аускультации сердца, исследования артериального давления и пульса у больных с пороками сердца.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. основные жалобы при пороках сердца и диагностическое значение;
2. особенности анамнеза при пороках сердца и диагностическое значение;
3. симптомы, выявляемые при наружном исследовании у больных с пороками сердца, механизм их возникновения и диагностическое значение;
4. симптомы, выявляемые при осмотре области сердца у больных с пороками, механизм их возникновения и диагностическое значение;
5. симптомы, выявляемые при пальпации области сердца у больных с пороками, механизм их возникновения и диагностическое значение;
6. симптомы, выявляемые при перкуссии сердца у больных с пороками, механизм их возникновения и диагностическое значение;
7. симптомы, выявляемые при аускультации сердца у больных с пороками, механизм их возникновения и диагностическое значение;
8. особенности изменения АД при аортальных пороках сердца;
9. особенности свойств пульса при пороках сердца, диагностическое значение;
10. данные дополнительных методов исследования при пороках сердца.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. собрать и детализировать жалобы больного, характерные для пороков сердца;
2. изложить историю заболевания;
3. выявить симптомы пороков сердца при наружном исследовании и сделать заключение;
4. проводить исследование пульса, измерение А/Д и сделать заключение;
5. проводить осмотр, пальпацию области сердца и сделать заключение;
6. проводить перкуссию, аускультацию сердца и сделать заключение.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. расспроса больных с пороками сердца;
2. наружного исследования больных с пороками сердца;
3. исследования пульса у больных с пороками сердца;
4. пальпации, перкуссии области сердца у больных с пороками сердца;
5. перкуссии, аускультации сердца у больных с пороками сердца;
6. интерпретации дополнительных методов исследования при пороках сердца.
Для удобства изучения отдельно представляется клиническая картина каждого порока.
1. Стеноз митрального клапана
(stenosis ostii atrioventricularis sinistra)
1.1. Этиология и гемодинамика
Причины:
1. ревмокардит;
2. атеросклероз (кальцификация клапанного кольца);
3. инфекционный эндокардит (редко);
4. врожденный (крайне редко).
Нарушения гемодинамики:
- уменьшение площади митрального отверстия менее 2 см (в норме 4 см) ® повышение давления в полости левого предсердия (ЛП) ®;
- гипертрофия и дилатация ЛП;
- одновременное повышение давления в венозном отделе малого круга кровообращения (МКК) - угрожает отеком легких ® рефлекс Китаева - спазм легочных артериол (давление в легочной артерии повышается до 40/30 мм.рт.ст. вместо 25/15 мм.рт.ст.) ® гипертрофия правого желудочка (ПЖ) сердца ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ПЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ПЖ ® растяжение фиброзного кольца трехстворчатого клапана (ТК) ® относительная недостаточность ТК ® дилатация правого предсердия (ПП).
Этапы компенсации гемодинамики:
1. спазм легочных артериол;
2. гипертрофия правого желудочка;
3. тоногенная дилатация правого желудочка.
1.2. Клиническая картина
Жалобы:
1. одышка инспираторная (застой крови в МКК с начала заболевания, разной степени выраженности, вплоть до сердечной астмы);
2. кашель сухой (застой крови в МКК);
3. кровохаркание (застой крови в венозном отделе МКК);
4. боли ноющие, колющие, давящие слева от грудины (сопутствующий миокардит, дилатация ЛП);
5. сердцебиение (физическая нагрузка, нарушения ритма по типу мерцания предсердий).
Физическое исследование
Наружное исследование:
– без изменений (легкое течение);
– положение ортопноэ (выраженный стеноз);
– акроцианоз (выраженный стеноз);
– facies mitrales - цианоз губ, кончика носа, мочек ушей; цианотический румянец щек; моложавость лица (выраженный стеноз).
Исследование пульса:
– наполнение лучевой артерии слева может быть снижено - pulsus differens (сдавление левым предсердием левой подключичной артерии);
– малый пульс – pulsus parvus (снижение ударного объема).
Осмотр и пальпацияобласти сердца:
– верхушечный толчок (изменений нет, или он незначительно смещен вправо);
– сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ);
– эпигастральная пульсация, лучше определяется на вдохе (тоногенная дилатация ПЖ);
– дрожание грудной клетки (fremissement cataire), пресистолическое, определяется на верхушке (гипертрофия ЛП).
Перкуссия области сердца:
– правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПЖ и ПП);
– верхняя граница относительной тупости сердца смещена вверх (дилатация ЛП);
– конфигурация сердца митральная;
– абсолютная тупость увеличена (дилатация ПЖ);
– поперечник сердца увеличен (дилатация ПЖ и ПП).
Аускультация сердца:
– громкий «хлопающий» I тон на верхушке (малое наполнение левого желудочка кровью, большая скорость его сокращения);
– тон открытия митрального клапана (щелчок) на верхушке и в проекции митрального клапана (спаянные краями створки клапана при открытии его не могут разойтись);
– «ритм перепела» (в результате сочетания особенности I тона и появления тона открытия митрального клапана);
– акцент II тона над легочной артерией (застой крови в малом круге кровообращения);
– ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (гипертрофия, дилатация ПЖ);
– убывающий прото- и/или нарастающий пресистолический шум над верхушкой (ускорение тока крови через суженный митральный клапан при пассивном и активном наполнении левого желудочка).
Особенности шума:
1) выслушивается лучше в положении стоя и на левом боку;
2) выслушивается лучше на задержке дыхания после выдоха;
3) при выраженных стенозах может не выслушиваться (афонический стеноз).
Прямые признаки митрального стеноза:
1) «хлопающий» I тон на верхушке;
2) тон открытия митрального клапана;
3) диастолический шум на верхушке.
Косвенные признаки митрального стеноза:
I. «Легочные» позволяют диагностировать легочную гипертензию. К ним относятся:
1) цианоз;
2) акцент II тона над легочной артерией;
3) диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (шум Грехема Стила).
II. «Правожелудочковые» - если легочная гипертензия существует продолжительное время:
1) явления застоя в большом круге кровообращения (БКК);
2) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка;
3) «сердечный горб»;
4) пульсация в III - IV межреберьях слева от грудины;
5) расширение правой границы относительной сердечной тупости (за счет правого предсердия, смещаемого расширенным правым желудочком).
1.3. Параклинические данные
1. ЭКГ:
- электрическая ось сердца смещена вправо (гипертрофия ПЖ);
- P- mitrale (гипертрофия левого предсердия);
- гипертрофия правого желудочка.
2. Эхо-КГ:
- движения створок митрального клапана конкордантны (спаянность створок);
- расширение левого предсердия;
- расширение правого желудочка;
- уменьшение площади митрального отверстия;
- увеличение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком;
- увеличение давления в легочной артерии.
3. ФКГ:
- усиление I тона над верхушкой (малое наполнение и ускорение сокращения ЛЖ);
- щелчок открытия митрального клапана (спаянность краев створок клапана);
- усиление II тона над легочной артерией (повышение давления в МКК).
4. Рентгенологическое исследование:
- усиление васкуляризации верхних долей легких (застой в МКК);
- расширение ствола и ветвей легочной артерии (застой в МКК);
- выбухание ушка левого предсердия (митральная конфигурация);
- уменьшение ретростернального пространства (дилатация ПЖ).
2. Недостаточность митрального клапана
(insufficientia valvulae atrioventricularis sinistra)
2.1. Этиология и гемодинамика
Причины:
1) певмокардит (сморщивание створок);
2) пролапс митрального клапана (отсутствие смыкания створок);
3) разрыв хорд (травма, инфекционный эндокардит);
4) разрыв сосочковых мышц (инфаркт миокарда);
5) расширение левого желудочка и митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность).
Нарушения гемодинамики:
- переполнение кровью левого предсердия (за счет возврата части крови из ЛЖ) ® переполнение кровью левого желудочка (за счет большего поступления крови из левого предсердия) ® тоногенная дилатация левого желудочка (компенсаторная) ®;
- ® гипертрофия и дилатация левого предсердия (регургитация более 25% объема выброса) ® повышение давления в венозном отделе МКК (в меньшей степени, чем при митральном стенозе) ® рефлекс Китаева - спазм легочных артериол ® гипертрофия ПЖ ® тоногенная дилатация ПЖ ® относительная недостаточность ТК ® дилатация ПП;
- миогенная дилатация правого желудочка сердца;
- миогенная дилатация левого желудочка (декомпенсаторная).
Этапы компенсации гемодинамики:
1) тоногенная дилатация левого желудочка;
2) спазм легочных артериол;
3) гипертрофия правого желудочка;
4) тоногенная дилатация правого желудочка.
2.2. Клиническая картина
Жалобы:аналогичны жалобам при митральном стенозе.
Физическое исследование:
Наружное исследование – см. «Митральный стеноз».
Исследование пульса:
- наполнение лучевой артерии слева может быть снижено - pulsus differens (сдавление левым предсердием левой подключичной артерии);
- малый пульс – pulsus parvus (снижение ударного объема).
Осмотр и пальпацияобласти сердца:
1. Верхушечный толчок (изменения ЛЖ):
- смещен влево (дилатация);
- усилен (тоногенная дилатация);
- ослаблен (миогенная дилатация);
- площадь увеличена (дилатация);
- резистентность повышена (тоногенная дилатация);
- резистентность снижена (миогенная дилатация).
2. Сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ).
3. Эпигастральная пульсация на вдохе (тоногенная дилатация ПЖ).
Перкуссия области сердца:
– правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПЖ и ПП);
– верхняя граница относительной тупости сердца смещена вверх (дилатация ЛП);
– левая граница относительной тупости сердца смещена влево (дилатация ЛЖ);
– конфигурация митральная;
– длинник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);
– поперечник сердца увеличен (дилатация желудочков);
– абсолютная тупость увеличена (дилатация желудочков).
Аускультация сердца:
– ослабление I тона над верхушкой сердца (дилатация ЛЖ, перегрузка объемом);
– акцент II тона над легочной артерией (повышено давление в МКК);
– ослабление I тона на ТК (гипертрофия, дилатация ПЖ);
– убывающий дующий систолический шум над верхушкой (регургитация крови в ЛП).
Особенности шума:
1) иррадиирует в левую подмышечную область (органический порок);
2) иррадиирует к грудине (отрыв хорды);
3) усиливаются в положении лежа и на левом боку;
4) выслушивается лучше при задержке дыхания на выдохе.
Прямые признаки недостаточности митрального клапана:
1) ослабление I тона на верхушке;
2) систолический шум на верхушке.
Косвенные признаки(см. «Митральный стеноз»):
I. «Легочные».
II. «Правожелудочковые».
2.3. Параклинические данные
1. ЭКГ:
- отклонение электрической оси сердца влево (тоногенная дилатация ЛЖ);
- признаки гипертрофии ЛП;
- признаки гипертрофии ЛЖ;
- признаки гипертрофии ПЖ (миогенная дилатация);
- признаки гипертрофии правого предсердия (ПП) (относит. недостаточность ТК).
2. Эхо-КГ:
- расширение полости левого предсердия;
- расширение полости левого желудочка;
- расширение полости правого желудочка;
- регургитация крови из левого желудочка.
3. ФКГ:
- ослабление I тона над верхушкой (дилатация ЛЖ);
- усиление II тона над легочной артерией (застой крови в МКК);
- ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (дилатация ПЖ);
- убывающий систолический шум над верхушкой, сливающийся с I тоном (регургитация крови из ЛЖ).
4. Рентгенологическое исследование:
- расширение левого предсердия;
- расширение левого желудочка;
- митральная конфигурация ;
- уменьшение ретростернального пространства;
- признаки легочной гипертензии (выраженная митральная недостаточность).
2.4. Осложнения митральных пороков:
1. мерцательная аритмия;
2. тромбоэмболии малого и большого круга кровообращения.
3. Стеноз устья аорты
(stenosis ostii aortae)
2.1. Этиология и гемодинамика
Разновидности стеноза по локализации:
1. клапанный;
2. надклапанный (сифилитический мезоаортит);
3. подклапанный (гипертрофическая кардиомиопатия).
Причины клапанного стеноза:
1. врожденный;
2. приобретенный:
- ревмокардит;
- атеросклероз;
- инфекционный эндокардит.
Нарушения гемодинамики:
Концентрическая гипертрофия ЛЖ (выраженный стеноз, уменьшение площади до 25% ) ® повышение градиента давления между полостью ЛЖ и аортой (выше 20 мм.рт.ст.) ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ЛЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ЛЖ ® растяжение фиброзного кольца митрального клапана ® его относительная недостаточность ® перегрузка ЛП объемом ® застой крови в венозном отделе МКК ® «митрализация» порока.
Этапы компенсации гемодинамики:
1) гипертрофия ЛЖ;
2) тоногенная дилатация ЛЖ.
3.2. Клиническая картина
Жалобы:
1. Головокружения и обмороки при перемене положения или в покое (низкий выброс крови из ЛЖ, нарушение кровоснабжения мозга; пароксизмальные нарушения ритма);
2. Загрудинные боли по типу стенокардии (субзндокардиальная ишемия при гипертрофии миокарда левого желудочка);
3. Одышка, вплоть до сердечной астмы (миогенная дилатация ЛЖ).
Физическое исследование:
Наружное исследование:
– бледность кожных покровов (сужение артериол);
– положение ортопноэ (застой крови в МКК).
Исследование пульса и АД:
– малый, медленный, редкий пульс (pulsus parvus, tardus et rarus);
– снижение систолического АД (удлинена систола);
– нормальное или несколько повышенно диастолическое АД (сужение артериол);
– снижение пульсового АД.
Осмотр и пальпация области сердца:
1. Верхушечный толчок (изменения ЛЖ):
- не смещен (гипертрофия);
- смещен влево и вниз (дилатация);
- усилен (гипертрофия, тоногенная дилатация);
- ослаблен (миогенная дилатация);
- ограничен (гипертрофия);
- разлитой (дилатация);
- резистентность повышена (гипертрофия, тоногенная дилатация);
- резистентность снижена (миогенная дилатация).
2. Систолическое дрожание грудной клетки над аортой.
Перкуссия области сердца:
– границы относительной тупости сердца не изменены (только гипертрофия ЛЖ);
– левая граница относительной тупости сердца смещена влево (дилатация ЛЖ);
– длинник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);
– поперечник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);
– аортальная конфигурация;
– абсолютная тупость сердца увеличена (дилатация ПЖ).
Аускультация сердца:
- ослабление I тона над верхушкой (гипертрофия, дилатация ЛЖ);
- ослабление II тона над аортой (снижено конечное давление в аорте);
- парадоксальное расщепление II тона над аортой (АК закрывается позже);
- акцент II тона над легочной артерией (при застое крови в МКК);
- грубый систолический шум над аортой (изгнание крови через суженное отверстие).
Особенности шума:
1) нарастающе-убывающий;
2) иррадиирует в сонные и подключичные артерии (по ходу крови);
3) лучше выслушивается в положении лежа (увеличивается скорость тока крови).
Прямые признаки аортального стеноза:
1) систолический шум над аортой;
2) ослабление II тона над аортой.
Косвенные признаки:
I. «Левожелудочковые»: зависят от степени выраженности стеноза устья аорты.
II. «Сосудистые» симптомы: обусловлены снижением сердечною выброса:
1) бледность кожных покровов;
2) снижение систолического АД;
3) малый медленный пульс.
III. «Правожелудочковые» - если произошла «митрализация порока» (правожелудочковая недостаточность).
3.3. Параклинические данные
1. ЭКГ:
- электрическая ось сердца смещена влево;
- признаки гипертрофии ЛЖ.
2. Эхо-КГ:
- неполное раскрытие аортального клапана;
- гипертрофия левого желудочка;
- дилатация ЛЖ;
- повышение градиента давления между ЛЖ и аортой;
- турбулентный поток на аорте.
3. ФКГ:
- ослабление I тона над верхушкой;
- ослабление II тона над аортой;
- расщепление II тона над аортой;
- ромбовидный систолический шум над аортой.
4. Рентгенологическое исследование:
- увеличение ЛЖ;
- аортальная конфигурация;
- кальцификаты в аортальном клапане;
- признаки застоя крови в МКК;
- расширение восходящего отдела аорты.
4. Недостаточность клапана аорты
(insufficientia valvulae aortae)
4.1. Этиология и гемодинамика
Причины:
1. поражение клапана:
- ревмокардит;
- инфекционный эндокардит;
- травма.
2. поражение аорты:
- сифилис;
- расслаивающая аневризма аорты;
- анкилозирующий спондилит;
- аортит.
Нарушения гемодинамики:
Увеличение наполнения левого желудочка (регургитация крови из аорты) ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ЛЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ЛЖ ® относительная недостаточность МК ® перегрузка ЛП объемом ® застой крови в венозном отделе МКК ® «митрализация» порока.
Этап компенсации гемодинамики:тоногенная дилатация ЛЖ.
4.2. Клиническая картина
Жалобы:аналогичны таковым при аортальном стенозе.
Физическое исследование
Наружное исследование:
- бледность кожных покровов (сужение артериол);
- покачивание головы (симптом Мюссе);
- положение ортопноэ (застой крови в МКК).
Исследование периферических сосудов и АД:
- усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид) и других периферических артерий;
- псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке);
- пульс скорый, высокий, большой (pulsus celer, аltus et magnus);
- повышение систолического АД;
- снижение диастолического АД (до нуля);
- увеличение пульсового давления.
Осмотр области сердца:
- верхушечный толчок смещен влево и вниз;
- пульсация во II межреберье справа у края грудины (расширение аорты).
Пальпация:
1. Верхушечный толчок (изменения ЛЖ):
- усилен (тоногенная дилатация);
- ослаблен (миогенная дилатация);
- смещен влево, вниз (дилатация);
- расширен (дилатация);
- резистентность усилена (тоногенная дилатация);
- резистентность ослаблена (миогенная дилатация).
2. Пульсация во II межреберье справа у края грудины (расширение аорты).
Перкуссия области сердца:
- левая граница относительной тупости сердца смещена влево (дилатация ЛЖ);
- длинник сердца увеличен (дилатация ЛЖ);
- поперечник сердца увеличен (дилатация ЛЖ и/или ПЖ);
- аортальная конфигурация;
- абсолютная тупость сердца увеличена (дилатация ПЖ).
Аускультация сердца:
- ослабление I тона над верхушкой (дилатация ЛЖ);
- ослабление II тона над аортой (клапаны не смыкаются);
- усиление II тона над легочной артерией (при застое крови в МКК);
- мягкий высокочастотный убывающий шум над аортой и точкой Боткина-Эрба (регургитация крови из аорты).
Особенности шума:лучше выслушивается при:
1) наклоне вперед и глубоком выдохе;
2) в положении стоя:
- диастолический шум над верхушкой – шум Флинта (смещение передней створки митрального клапана при регургитации крови из аорты);
- двойной тон Траубе на бедренной артерии (систолический и диастолический тоны);
- двойной шум Виноградова – Дюрозье при надавливании стетоскопом на бедренную артерию (пульсация крови в сосудах).
Прямые признаки недостаточности аортального клапана:
1) диастолический шум над аортой;
2) ослабление (вплоть до исчезновения) II тона над аортой.
Косвенные признаки:
«Левожелудочковые»: позволяют судить о степени выраженности недостаточности клапанов аорты.
«Сосудистые» симптомы:
1) бледность кожных покровов;
2) симптом Мюссе, псевдокапиллярный пульс Квинке;
3) увеличение пульсового АД;
4) высокий скорый пульс;
5) двойной шум Виноградова – Дюрозье;
6) двойной шум Траубе.
«Правожелудочковые» - если произошла «митрализация порока» (правожелудочковая недостаточность).
4.3. Параклинические данные
1. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ.
2. Эхо-КГ:
- гипертрофия и дилатация ЛЖ;
- регургитация крови из аорты;
- регургитация крови из ЛЖ в ЛП (растяжение митрального кольца).
3. ФКГ:
- ослабление I тона над верхушкой;
- ослабление II тона над аортой;
- убывающий диастолический шум над аортой и точкой Боткина-Эрба.
4. Рентгенологическое исследование:
- увеличение левого желудочка;
- аортальная конфигурация сердца;
- расширение аорты.
5. Недостаточность трехстворчатого клапана
(insufficientia valvulae atrioventricularis dextri)
5.1. Этиология и гемодинамика
1. Органическая (чаще сочетается с поражением других клапанов).
Причины:
- инфекционный эндокардит;
- ревмокардит;
- разрыв трикуспидальных мышц (травма).
2. Относительная (расширение правого желудочка).
Нарушение гемодинамики:
Отсутствие периода замкнутых клапанов ® переполнение правого предсердия (регургитация части крови из ПЖ) ® перегрузка ПЖ объемом (поступление повышенного количества крови из ПП) ® тоногенная (компенсаторная) дилатация ПЖ ® миогенная (декомпенсаторная) дилатация ПЖ ® усугубление перегрузки ПП ® явления застоя в БКК.
Этап компенсации гемодинамики:тоногенная дилатация ПЖ.
5.2. Клиническая картина
Жалобы:
1. отсутствие жалоб (тоногенная дилатация ПЖ);
2. тяжесть в правом подреберье (миогенная дилатация ПЖ, увеличение печени);
3. увеличение живота (миогенная дилатация ПЖ, увеличение кровенаполнения печени);
4. отеки ног (миогенная дилатация ПЖ, застой в БКК).
Физическое исследование
Наружное исследование:
- увеличение живота;
- отеки ног;
- набухание шейных вен;
- положительный венный пульс (при систоле ПЖ приток крови к ПП затруднен вследствие регургитации из него).
Исследование периферических сосудов и АД:
- пульс малый, частый (снижение сердечного выброса);
- набухание шейных, подкожных вен;
- АД снижено (снижение сердечного выброса).
Осмотр и пальпация области сердца:
- сердечный толчок (тоногенная дилатация ПЖ);
- эпигастральная пульсация (тоногенная дилатация ПЖ);
- систолическое втяжение грудной клетки в области сердечного толчка (часть крови выходит в полые вены);
- диастолическое расширение грудной клетки в области сердечного толчка (переполнение ПЖ).
Перкуссия области сердца:
- правая граница относительной тупости сердца смещена вправо (дилатация ПП и ПЖ);
- увеличение абсолютной сердечной тупости;
- увеличение поперечника сердца.
Аускультация сердца:
- ослабление I тона над основанием мечевидного отростка (дилатация ПЖ);
- систолический убывающий шум над основанием мечевидного отростка.
Особенности шума:
1) проводится вправо от грудины);
2) усиливается в лежачем положении;
3) усиливается на высоте вдоха при задержке дыхания (увеличение притока крови к сердцу).
Прямые признаки недостаточности трикуспидального клапана:
1) положительный венный пульс и систолическая пульсация печени;
2) систолический шум на ТК.
Косвенные признаки:прямые и косвенные признаки того порока, на фоне которого развилась недостаточность ТК.
5.3. Параклинические данные
1. ЭКГ:
- признаки гипертрофии и перегрузки ПЖ;
- признаки гипертрофии ПП (P- pulmonale).
2. Эхо-КГ:
- признаки гипертрофии ПЖ;
- расширение полости ПЖ;
- расширение полости ПП;
- регургитация крови в ПП.
3. ФКГ:
- ослабление I тона над основанием мечевидного отростка;
- систолический убывающий шум над основанием мечевидного отростка.
4. Рентгенологическое исследование:
- увеличение правого предсердия;
- увеличение правого желудочка;
- расширение верхней полой вены.