Тон (щелчок) открытия митрального клапана

Возникает в момент открытия МК через 0,08 – 0,11 с после II тона.

Щелчок открытия МК вместе с хлопающим I тоном и II тоном образует ритм перепела.

Лучше выслушивается на верхушке сердца или слева от грудины в IV – V межреберьях.

Механизм: сильный удар первоначальной порции крови о сросшиеся створки МК в момент их открытия под действием высокого градиента давления между предсердием и желудочком.

Диагностическое значение: митральный стеноз.

Дополнительный систолический тон (щелчок)

Дополнительный короткий тон в период систолы желудочков (между I и II тонами).

Появление систолического щелчка приводит к образованию систолического ритма галопа.

Механизмы:

– удар порции крови об уплотненную стенку восходящей части аорты в начале периода изгнания;

– «щелкание» пролабирующей створки МК;

– колебания перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Диагностическое значение:

1) атеросклероз аорты или гипертоническая болезнь (ранний систолический щелчок);

2) пролапс створки МК в полость левого предсердия (мезодиастолический или поздний систолический щелчок);

3) наличие перикардиальных сращений.

Перикард-тон

Возникает через 0,08 – 0,14 с после II тона.

Механизм: колебания перикарда (при наличии перикардиальных спаек) при быстром расширении желудочков в начале диастолы.

Диагностическое значение: наличие перикардиальных сращений.

2.3.4. Изменение тембра тонов

Тембр тонов зависит от примеси обертонов к основному тону.

Различают тоны:

1. более мягкие и глухие (при поражении миокарда, «бархатный» тон при эндомиокардите);

2. более резкие и звонкие (хлопающий I тон при стенозе МК, «металлические» тоны при соседстве сердца с большой каверной или пневмотораксом).

2.3.5. Изменение ритма тонов

Ритм тонов определяется:

– правильным чередованием тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла;

– правильным чередованием самих сердечных циклов.

Правильный ритм – при котором сердечные циклы одинаковы и следуют друг за другом через совершенно одинаковые промежутки времени.

2.3.6. Изменение частоты тонов

Частота сердечных сокращений (ЧСС) может быть учтена по числу тонов (считая только систолические тоны) или по числу ударов артериального пульса. ЧСС считают путем подсчета тонов сердца при:

1. нарушениях ритма, особенно сопровождающихся дефицитом пульса;

2. при тахикардии свыше 150 ударов в минуту (сложно сосчитать пульс).

3. Шумы сердца

3.1. Происхождение шумов

Основные факторы в механизме образования шумов:

– ускорение тока крови (физическая нагрузка, гипертиреоз, лихорадка);

– изменение свойств и состава крови (анемии);

– прохождение крови через суженное отверстие (сужение клапанов);

– наличие резкого расширения кровеносного русла;

– регургитация крови;

– внутрисердечное препятствие току крови (сухожильные хорды).

Происхождение шумов можно объяснить тремя механизмами, влияющими друг на друга:

1. превращение ламинарного тока крови в турбулентный;

2. образование турбулентных движений в крови;

3. механизм сильной струи крови, вызванной давлением.

Изменение величины отверстий сердца зависит от:

1) изменений клапанного аппарата;

2) нарушения функции фиброзно-мышечного кольца или папиллярных мышц.

Эти изменения могут быть:

– анатомическими, или органическими (сморщивание, разрушение клапанов, необратимые изменения папиллярных мышц, циркулярных мышц отверстий сердца и т.д.);

– функциональными, или неорганическими (колебания тонуса этих мышц с явлениями пареза или спазма).

3.2. Классификация шумов

По времени появления шума:

– систолический;

– диастолический (мезодиастолический, протодиастолический, пресистолический);

– систолодиастолический.

По форме шума:

– убывающий;

– нарастающий;

– веретенообразный (нарастающе-убывающий).

По характеру шума:

ü мягкие;	ü грубые;
ü скребущие;	ü пилящие;
ü музыкальные;	ü дующие.

3.3. Особенности аускультации при выслушивании шумов

Для более точной интерпретации шумов их выслушивают в различных положениях больного и в разные фазы дыхания.

Лучше выслушивается в положении:

- на левом боку - диастолический шум на верхушке – при митральном стенозе;

- горизонтальном - систолический шум на верхушке – при недостаточности МК;

- горизонтальном - систолический шум на аорте – при стенозе АК;

- вертикальном - диастолический шум на аорте – при недостаточности АК.

На высоте глубокого вдоха систолический шум у основания мечевидного отростка – при недостаточности ТК.

3.4. Диагностическое значение шумов

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Функциональный (не связан с органическим поражением сердца).

2) Истинная недостаточность МК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит).

3) Относительная недостаточность МК (артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка, миокардит, кардиосклероз, тиреотоксикоз, кардиомиопатия, недостаточность АК).

4) Стеноз устья аорты.

5) Пролапс МК.

6) Дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА

1) Стеноз МК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз).

2) Недостаточность АК.

3) Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз + дефект межпредсердной перегородки).

4) Сужение митрального отверстия полипом или миксомой.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Функциональный.

2) Истинный стеноз АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

3) Относительный стеноз устья аорты (расширение аорты при сохраненном клапанном аппарате: АГ, атеросклероз, сифилитический мезоаортит).

4) Коарктация аорты (врожденный порок).

5) Стеноз легочной артерии (врожденный порок).

6) Дефект межпредсердной перегородки.

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ

1) Истинная недостаточность АК (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, сифилис).

2) Относительная недостаточность АК (расширение аорты при атеросклерозе, артериальная гипертензия).

3) Шум Грэхема Стилла (наблюдается в случае тяжелого митрального стеноза с выраженной легочной гипертензией).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Функциональный.

2) Стеноз легочной артерии.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межпредсердной перегородки.

5) Триада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межпредсердной перегородки + гипертрофия правого желудочка и обоих предсердий).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1) Недостаточность АК.

2) Недостаточность КЛА (ревматическая болезнь сердца, атеросклероз, инфекционный эндокардит, атеросклероз).

3) Относительная недостаточность КЛА.

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Истинная недостаточность ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный порок).

2) Относительная недостаточность ТК (дилатация полости правого желудочка и растяжение клапанного кольца: декомпенсация гипертензии малого круга кровообращения, хронические заболевания легких с легочной гипертензией, миокардит, кардиомиопатия, первичная сосудистая гипертензия малого круга кровообращения).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ У ОСНОВАНИЯ МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА

1) Стеноз ТК (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит, врожденный стеноз).

СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Функциональный.

2) Стеноз устья аорты.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межжелудочковой перегородки.

5) Тетрада Фалло (стеноз легочной артерии + дефект межжелудочковой перегородки + смещение устья аорты вправо + гипертрофия правого желудочка) или пентада Фалло (все то же + дефект межпредсердной перегородки).

ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ В ТОЧКЕ БОТКИНА

1) Недостаточность АК.

СМЕШАННЫЙ ШУМ

1) На верхушке – сочетанный митральный порок.

2) На аорте – сочетанный аортальный порок.

3) В точке Боткина – сочетанный аортальный порок.

4) На легочной артерии – открытый артериальный проток или дефект аорто-легочной перегородки (врожденный порок).

5) На трехстворчатом клапане – сложный трикуспидальный порок.

3.5. Свойства функциональных шумов

Все функциональные шумы условно делят на 3 группы:

– динамические – в результате ускорения кровотока;

– анемические – в результате уменьшения вязкости крови и ускорения кровотока;

– шумы относительной недостаточности или относительного стеноза клапанов.

Динамические и анемические шумы не связаны с поражением сердца, поэтому их называют «невинными». Все «невинные» шумы:

1) систолические;

2) непостоянны, изменяются при дыхании и при изменении положения тела;

3) непродолжительные;

4) не проводятся;

5) не грубые, чаще дующие, мягкие;

6) не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей, изменением тонов.

Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий обусловлены:

1) расширением фиброзного кольца атриовентрикулярных клапанов:

– МК (артериальная гипертензия, митрализация аортальных пороков, сердечная недостаточность в результате миогеной дилатации левого желудочка);

– ТК (декомпенсированный митральный стеноз, декомпенсированное легочное сердце за счет миогенной дилатации правого желудочка);

2) нарушением функции клапанного аппарата: хорд и сосочковых мышц (пролапс МК врожденный или в результате инфаркта сосочковой мышцы, или разрыва одной из хорд);

3) гемодинамическими смещениями створок клапанов:

– Шум Грэхема Стилла – функциональный диастолический шум относительной недостаточности КЛА, возникающий при длительном повышении давления в легочной артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, хроническое легочное сердце); выслушивается во II межреберье слева у грудины и по левому краю грудины, убывающий, сразу за II тоном.

– Шум Флинта – функциональный пресистолический шум относительного стеноза МК, возникающий при органической недостаточности АК в результате приподнимания передней створки МК струей регургитации из аорты, что приводит к затруднению кровотока из левого предсердия в левый желудочек. Выслушивается на верхушке сердца.

– Шум Кумбса – функциональный мезодиастолический шум относительного стеноза МК у больных с выраженной органической недостаточностью МК при наличии выраженной дилатации левого желудочка и левого предсердия и отсутствии расширения фиброзного кольца МК («песочные часы»); выслушивается на верхушке.

– Шум относительного стеноза устья аорты – функциональный систолический шум при органической недостаточности АК в результате значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту; выслушивается на аорте и в точке Боткина, проводится на сосуды шеи.

3.6. Экстракардиальные шумы

Шум трения перикарда. Возникает при шероховатости листков перикарда.

Отличия от внутрисердечных шумов:

1) напоминает хруст снега, шелест бумаги или царапанье;

2) не совпадает с точками наилучшего выслушивания клапанов;

3) выслушивается на ограниченном участке, чаще в зоне абсолютной сердечной тупости;

4) не проводится;

5) выслушивается в систолу и диастолу;

6) усиливается при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;

7) непостоянный;

8) ощущается более близким к уху исследующего.

Диагностическое значение: