II этап – выяснение характера суставного синдрома.

1. Темп развития суставного синдрома:

- достижение максимума выраженности болевого синдрома в течение нескольких часов (РА);

- медленное нарастание болей в суставах в течение недель, месяцев (РА, системная красная волчанка - СКВ).

2. Число вовлеченных суставов:

- моно-, олигоартрит (РА);

- полиартрит (РА, СКВ).

3. Течение болезни:

- рецидивирующее (РА);

- постоянное (РА).

4. Локализация суставного поражения (например):

- симметричный артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов кистей, мелких суставов стоп, веретенообразная дефигурация пальцев (РА, СКВ);

- поражение дистальных межфаланговых суставов кисти за счет костных разрастаний, узелки Гебердена (ОА);

- поражение проксимальных межфаланговых суставов кисти за счет костных разрастаний, узелки Бушара (ОА).

III этап – обнаружение системных и висцеральных проявлений.

5. Поражение кожи (например):

- подкожные узелки на локтях, в области затылка (РА, ревматический артрит);

- васкулиты кончиков пальцев кистей (РА, СКВ);

- эритема на лице в виде бабочки (СКВ);

- побеление кончиков пальцев при провокации холодом, синдром Рейно (РА).

6. Поражение слизистых оболочек (например):

- изъязвления языка, слизистой оболочки полости рта (СКВ).

7. Поражение глаз:

- эписклерит, склерит (РА).

8. Поражение нервной системы:

- полиневрит, нейропатия (РА);

- судорожные припадки, психоз (СКВ).

9. Поражение лимфоузлов, селезенки, печени:

- лимфаденопатия (РА, СКВ);

- спленомегалия (РА, СКВ, синдром Фелти);

- гепатомегалия (синдром Фелти).

10. Поражение сердца:

- порок (ревматическая болезнь сердца, СКВ, РА);

- миокардит (ревматическая болезнь сердца, СКВ, РА);

- перикардит (ревматическая болезнь сердца, СКВ, РА).

11. Поражение легких:

- плеврит (СКВ, РА);

- базальный пневмосклероз (РА).

12. Другие симптомы:

- лихорадка фебрильная (СКВ, РА);

- миалгии (СКВ, РА).

IV этап – анализ данных рутинного лабораторного исследования.

V этап – анализ рентгенограммкистей, лучезапястных суставов, стоп и коленных суставов, крестцово-подвздошных сочленений и трубчатых костей.

1.4. Этиопатогенез РА

Этиология. РА – заболевание с неизвестной этиологией. Наиболее вероятные этиологические факторы – инфекционные агенты: вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В₁₉, цитомегаловирус.

Патогенез. Современные представления учитывают:

1) участие Т-лимфоцитов;

2) значение моноцит-макрофагальных клеток, синтезирующих цитокины, которые обладают провоспалительной активностью;

3) роль автономных аутоиммунных механизмов, определяющих опухолеподобный рост синовиальной ткани, приводящий к деструкции суставного хряща.

1.5. Клиническая картина РА

Течение. Развитие заболевания может быть:

- острым (больные могут указать даже точное время появления болей в суставах);

- подострым (встречается наиболее часто).

Суставному синдрому нередко предшествует продромальная стадия, которая проявляется астеническим синдромом, адинамией, снижением аппетита, субфебрильной температурой тела, ускорением СОЭ. Как правило, эти симптомы бывают спровоцированы инфекционными заболеваниями, травмой, переохлаждением, возникают после стрессовых ситуаций, тяжелых физических нагрузок и т.д. Уже в этот период может появляться утренняя скованность суставов, которая исчезает при активных движениях. Продолжительность продромального периода вариабельна – от нескольких недель до нескольких месяцев.

Клиническая картина складывается из синдромов:

- суставного синдрома;

- внесуставных проявлений РА.

Суставной синдром.

1. Типичным для РА является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II-V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, иногда височно-нижнечелюстной сустав. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования появляются спонтанные боли и в покое. Характерно ночное усиление болей, а также появление мышечных судорог, парестезий и метеочувствительности.

2. Припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Припухание суставов происходит симметрично в результате пролиферации синовиальной оболочки и уплотнения суставной капсулы, а также экссудативной реакции с развитием отека околосуставных тканей. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Характерно развитие атрофии мышц на дорсальной поверхности кисти.

3. Утренняя скованность – один из основных симптомов РА. Вынужденное ограничение движений является защитной реакцией организма в ответ на боли в суставах. Их усиление связывается также с развитием мышечных контрактур. Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

4. У больных с РА наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставахкак проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующее воспаление суставов приводит к значительному ограничению их подвижности с развитием суставных девиаций, деформаций и анкилозов.

5. Суставные девиации – в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер.

6. Суставные деформации – в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.

7. Анкилозы – в результате разрушения хряща, замещаемого вначале соединительной тканью (фиброзный анкилоз), а затем – костной тканью, окончательно фиксирующей суставные элементы. Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.

8. Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации:

- деформация пальцев типа “лебединая шея” – переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава, при фиксации этого положения возникают выраженные функциональные нарушения, так как больной не может сжать пальцы в кулак,

- «паукообразная» кисть – больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы,

- деформация типа «пуговичной петли» – сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава,

- вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Внесуставные проявления РА.

1. Лихорадка (от субфебрильной до 39-40 градусов при псевдосептическом варианте).

2. Поражение мышц (миалгии, миозит с очагами некроза, атрофия мышц).

3. Поражение кожи (сухость и истончение кожных покровов, подкожные кровоизлияния, мелкоочаговые некрозы, ладонные и подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых пластинок, геморрагические высыпания в области голеней, livedo reticularis, вазомоторные нарушения, вазомоторные кризы по типу Рейно).

4. Ревматоидные узелки (безболезненные округлые плотные образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, которые располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей, локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация).

5. Ревматоидный васкулит (кожные проявления – множественные экхимозы, полиморфная сыпь, носовые и маточные кровотечения, поражение внутренних органов с развитием абдоминального синдрома – мезентериальный тромбоз, инфаркт кишечника и др.).

6. Периферическая лимфаденопатия (наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, размером от 1 до 3 см).

7. Спленомегалия.

8. Анемический синдром (в большинстве случаев речь идет о так называемой «анемии хронического воспаления»).

9. Поражение легких (плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, ревматоидные узелки, легочный васкулит).

10. Поражение сердца (миокардит, выпотной перикардит, гранулематозный эндокардит, аортит, ревматоидные узелки в миокарде).

11. Поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз, ятрогенные, обусловленные проводимой противоревматической терапией).

12. Нарушенияжелудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, катаральный или атрофический проктосигмоидит, хронический колит, отложения амилоида в слизистой оболочке прямой кишки).

13. Поражение глаз (ирит, иридоциклит, эписклерит, склерит).

14. Поражение нервнойсистемы (периферическая полинейропатия, полиневрит, нарушения вегетативной нервной системы).

15. Поражение эндокриннойсистемы (аутоиммунный тиреоидит).

1.5.1. Классификационные критерии РА (ACR, 1987)

Таблица 32.2

Критерии РА

Критерии	Определение (истолкование понятия)
1.Утренняя скованность	Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), сохраняющаяся не менее 1 часа
2.Артрит трех или большего числа суставов	Припухание периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3-х суставах (но не остеофиты). В процесс может быть вовлечено слева и справа по 14 суставов
3.Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной группы след. суставов: проксимальных, межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных
4.Симметричный артрит	Сходное поражение в суставах справа и слева (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов)
5.Ревматоидные узелки	Подкожные узлы, определяемые на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов
6.Ревматоидный фактор в сыворотке крови	Наличие в сыворотке РФ, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее, чем у 5% здоровых лиц в популяции
7.Рентгенологи-ческие изменения	Изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

1.6. Параклинические данные

1. ОАК:

- анемия (нормо- или гипохромия, микроцитоз эритроцитов);

- количество лейкоцитов чаще в норме, иногда умеренный лейкоцитоз;

- лейкоцитарная формула может быть не изменена;

- эозинофилия;

- тромбоцитоз;

- повышение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови:

- повышение концентрации СРБ;

- повышение содержания α₂- и γ –глобулинов;

- умеренное снижение содержания железа в сыворотке крови;

- увеличение концентрации церулоплазмина, трансферрина, ферритина и лактоферрина.

3. Иммунологическое исследование:

- наличие ревматоидного фактора (РФ);

- наличие антинуклеарных антител;

- повышение уровня β₂ – микроглобулина;

- исследование функциональной активности мононуклеарных фагоцитов, Т-системы иммунитета, состояния системы гуморального иммунитета.

4. Исследование синовиальной жидкости.

5. Миелограмма.

6.Рентгенологическое исследование (см. рабочую классификацию РА).

1.7. Современные принципы лечения

1. Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов:

1) противовоспалительные средства - нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды;

2) базисные (модифицирующие течение болезни) – препараты золота, метотрексат, азатиоприн, D–пеницилламин, препараты хинолинового ряда, циклофосфамид, циклоспорин А, сульфаниламидные препараты.

2. Локальная терапия (внутрисуставное введение глюкокортикостероидов).

3. Экстракорпоральные методы лечения (лимфоцитоферез, плазмоферез, гемосорбция).

4. Облучение лимфоидной ткани.

2. ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз (ОА)— хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом.

2.1. Факторы риска

- Возраст – самый существенный фактор, влияющий на развитие ОА. Согласно рентгенологическим исследованиям, более 80% пациентов – пожилые люди в возрасте 65 лет и старше. Однако вторичный ОА – заболевание не только пожилого возраста, т.к. естественное старение хрящевой ткани не является главной причиной его развития.

- Избыточный вес (коленные суставы у женщин). Потеря 5 кг веса способствует снижению частоты ОА коленных суставов на 50%.

- Наследственная предрасположенность также играет важную роль.

- Механические факторы, такие как травма сустава (разрывы крестовидных и коллатеральных связок, переломы костей), физические и спортивные нагрузки повышают риск развития ОА.

- Профессиональная деятельность (рабочие с большой нагрузкой на коленные суставы имеют повышенный риск развития ОА).

2.2. Патофизиология

ОА – динамический процесс. Изменяется баланс между разрушением и восстановлением, т.е. нарушается физиологический «обмен» суставного хряща и субхондральной кости.

Причина ® страдают хондроциты (синтезирующие коллаген и протеогликаны) ® снижение синтеза протеогликанов и видоизменения коллагеновых соединений ® потере хрящом воды и нарушению его эластичности ® появление на хряще трещин, а на субхондральной кости – микропереломов ® безудержный процесс разрушения хряща, резкое снижение синтеза нормального коллагена и протеогликанов.

Поврежденный хондроцит вырабатывает протеогликаны, не способные к агрегации, и вместо нормального продуцирует коллаген I, IX, X типов, не образующий фибрилл. Независимо от причин заболевания, молекулярные, энзимные, биохимические и клеточные факторы играют ключевую роль в возникновении и прогрессировании ОА.

2.3. Классификация ОА

Таблица 32.3

Классификация ОА

I. Первичный (идиопатический)	II. Вторичный
А. Локализованный (< 3 суставов):	А. Посттравматический
1. Суставы кистей	Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.)
2. Суставы стоп	В. Метаболические болезни
3. Коленные суставы	1. Охроноз
4. Тазобедренные суставы	2. Гемохроматоз
5. Позвоночник	3. Болезнь Вильсона
6. Другие суставы	4. Болезнь Гоше
Б. Генерализованный (3 сустава и более)	Г. Эндокринопатии 1. Акромегалия
1. С поражением дистальных и прокси-мальных межфаланговых суставов	2. Гиперпаратиреоз 3. Сахарный диабет 4. Гипотиреоз
2. С поражением крупных суставов	Д. Болезнь отложения Са (фосфат кальция, гидроксиапатит)
3. Эрозивный	Е. Нейропатии (болезнь Шарко)
Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

2.4. Клинические проявления остеоартроза

Таблица 32.4