Применение парентеральных форм железа неэффективно.
7.4. Мегалобластные анемии
Группа заболеваний, характеризующихся мегалобластическим типом кроветворения, которые обусловлены нарушением синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. В каждом конкретном случае необходимо уточнение этиологии дефицита.
7.4.1. Причины возникновения дефицита витамина В12
1. Нарушение поступления витамина с пищей - ограничение употребления в пищу продуктов животного происхождения.
2. Конкурентное расходование витамина В12:
- инвазия широким лентецом;
- инвазия власоглавом;
- дивертикузез тонкого кишечника с дивертикулитом;
- операции на толстой кишке с образованием «слепых петель».
3. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина:
- атрофический аутоиммунный гастрит;
- тотальная гастрэктомия;
- врожденное нарушение секреции;
- рак и полипоз желудка;
- токсическое действие алкоголя.
4. Нарушения всасывания витамина В12:
- резекция подвздошной кишки;
- синдром мальабсорбции;
- рак и лимфома тонкой кишки;
- хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина;
- врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин-В12+гастромукопротеин» в подвздошной кишке;
- нарушение всасывания вызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, цемитидин, ПАСК и др.).
5. Повышенный расход витамина В12:
- многоплодная беременность;
- хроническая гемолитическая анемия;
- множественная миелома и другие новообразования;
- миелопролиферативные заболевания;
- тиреотоксикоз.
6. Снижение запасов витаминов В12: выраженный цирроз печени.
7. Нарушение транспорта витамина В12: отсутствие транскобаломина 11 или появление антител к нему.
7.4.2. Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты
1. Недостаточное поступление фолатов с пищей (мало овощей, фруктов, мяса).
2. Нарушение всасывания фолиевой кислоты в тонкой кишке:
- врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;
- обширная резекция тонкой кишки;
- энзимодефицитные энтеропатии;
- синдром мальабсорбции;
- «синдром слепой кишки»;
- опухоли тонкого кишечника.
3. Повышенная потребность в фолатах: дети, период интенсивного роста и полового созревания, беременность, хронические заболевания, хронические гемолитические анемии, опухоли.
4. Хроническая алкогольная интоксикация (нарушение всасывания фолатов).
5. Повышенная потеря фолатов: цирроз печени, гемодиализ, ХСН.
6. Прием лекарственных препаратов: противосудорожные средства, метформин, бактрим, бисептол, метотрексат, 5-фторурацил, гидреа.
7. Наследственный дефицит ферментов.
7.4.3. Патогенез В12 – дефицитной анемии
Витамин В12 состоит из двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина, оба имеют значение в генезе заболевания.
I. Дефицит кофермента метилкобаламина ® нарушение синтеза тимидина ® нарушение синтеза ДНК:
- изменение кроветворения (мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
- поражение эпителиальных тканей (атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта).
II. Дефицит кофермента дезоксиаденозилкобаламина ® нарушение обмена жирных кислот ® накопление токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот ® поражение нервной системы (фуникулярный миелоз, нарушение чувствительности).
7.4.4. Клиническая картина
Характерно постепенное начало заболевания, клиника складывается из следующих синдромов:
1. Анемический синдром:
- прогрессирующая слабость, сердцебиение, одышка, снижение трудоспособности (циркуляторная гипоксия);
- головокружение, иногда обмороки, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
- бледность кожных покровов и слизистых, часто с лимонно-желтым оттенком;
- пастозность голеней;
- одутловатое лицо;
- снижение памяти, умственной работоспособности.
2. Синдром миокардиодистрофии:
- тахикардия, экстрасистолия;
- систолический шум над верхушкой, шум «волчка» на яремных венах, приглушение тонов сердца;
- пульс мягкий, учащенный.
3. Полинейропатический (фуникулярный миелоз) –демиелинизация и дегенепализация задних и боковых столбов спинного мозга:
- неустойчивая походка;
- слабость в ногах, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек»;
- нарушение глубокой, вибрационной чувствительности, сенсорная атаксия, снижение рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала) – поражение задних столбов;
- нижний спастический парапарез, задержка мочеиспускания и дефикации – поражение боковых столбов;
- очень редко нарушение обоняния, слуха, функции верхних конечностей, психические расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия).
4. Синдром желтухи (гемолитической):
- желтуштость кожных покровов и слизистых;
- повышение непрямаого билирубина.