Субъективный метод исследования пациента

ЛЕКЦИЯ №1

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание:свободное или затрудненное.

Кашель: сухой или с мокротой, время, появления кашля, постоянный или периодический, частота приступов кашля, характер (лающий, стенотический), в каких условиях кашель появляется, усиливается, проходит, чем купируется.

Мокрота: количество за сутки, как откашливается легко или с трудом, в каком положении отходит лучше, характер мокроты (слизистая, гнойная, кровянистая), цвет (желтая, зеленая, серая, красная, коричневая), запах (без запаха, неприятный, зловонный).

Кровохарканье: количество крови (прожилки,сгустки крови), цвет крови (алая, темная).

Боль в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая), интенсивность (умеренная, сильная, нестерпимая), длительность (постоянная, эпизодическая), связь с дыханием, кашлем, что усиливает боль (движение, кашель, положение туловища), чем сопровождается (кашлем, одышкой).

Одышка и удушье: постоянные или периодические, связь с физической нагрузкой и психоэмоциональным напряжением, степень выраженности. сопровождается затруднением вдоха или выдоха.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боль в области сердца:- локализация: за грудиной, в области верхушки сердца, в левой половине грудной клетки;

- иррадиация: под левую лопатку, в левое плечо или руку, левую половину шеи, эпигастральную область, плечо;

- характер боли: острая, тупая, сжимающая, давящая, жгучая, колющая, ноющая;

- интенсивность: умеренная, значительная, нетерпимая;

- продолжительность боли: несколько секунд, минут, часов и более;

- факторы, провоцирующие боль: физическое, психоэмоциональное напряжение;

- чем купируется: прекращением физического или психоэмоционального напряжения, приемом нитроглицерина.

Одышка, кровохарканье, удушье (см. в системе органов дыхания).

Тахикардия: постоянная или приступообразная, как начинается приступ

(внезапно или постепенно), чем провоцируется (физическим или эмоциональным напряжением, возникает без видимой причины), чем сопровождается приступ (одышкой, болью в области сердца, слабостью, головокружением, потерей сознания и т.д.), длительность приступа, как купируется (самостоятельно или медикаментами).

Перебои в работе сердца: постоянные или периодические, когда появляются, чем провоцируются, как купируются, чем сопровождаются.

Отеки: локализация (лицо, веки, нижние конечности), время появления или усиления отеков (утром, к вечеру), их симметричность, выраженность.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, извращенный, полное

отсутствие аппетита, отвращение к пище.

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, чувство

быстрого насыщения.

Глотание и прохождение пищи:безболезненное, болезненное, затрудненное

Отрыжка: воздухом, с запахом «тухлых яиц», пищей, время появления, связь с приемом пищи.

Изжога: постоянная, периодическая, связь с приемом и видом пищи.

Тошнота: связь с приемом пищи.

Рвота: натощак, после приема пищи (через какое время), предшествует ли рвоте тошнота, приносит ли рвота облегчение, характер рвотных масс (съеденная пища, желчь, «кофейная гуща», примесь свежей крови)

Боль в животе: точная локализация, иррадиация боли, связь с приемами пищи (до еды. после еды), с качеством принимаемой пищи (острой_:, жирной), характер боли (ноющая, давящая, режущая), постоянная или приступообразная; длительность боли.

Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный, затрудненный, поносы (частота за сутки), патологические примеси (слизь, гной, кровь алая, мелена).

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль в поясничной области:постоянная, приступообразная, характер (тупая, острая), иррадиация (паховая область, наружные половые органы), причины

возникновения, интенсивность, продолжительность, чем сопровождается боль (позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, появлением крови в моче), чем купируется.

Мочеиспускание: свободное или затруднено, наличие рези, жжения, болей при мочеиспускании, частота за сутки.

Цвет мочи: соломенный, желтый, цвет мясных помоев.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Боль в мышцах, костях, суставах: (указать локализацию боли), характер боли (постоянная, летучая), интенсивность, связь с нагрузкой, переменой погоды. Припухлость, покраснение суставов, высыпания в области суставов (указать локализацию),

Затрудненное, ограниченное движение в суставах (каких именно)

СОСТОЯНИЕ

Настроение: нормальное, подавленное, раздражительность, возбуждение, эйфория, апатия.

Память, внимание: сохранены, снижены.

Сон: глубина, продолжительность, бессонница, сонливость.

Головная боль: локализация (затылочная, височная, теменная область), характер (пульсирующая, сдавливающая), продолжительность, периодичность, интенсивность, чем снимается, как часто повторяется.

Головокружение: постоянное или периодическое.

Нарушение функции анализаторов: снижение слуха, зрения, обоняния,

осязания, тактильной чувствительности.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушение роста и телосложения: увеличение или снижение массы тела.

Изменение первичных и вторичных половых признаков: характер распределения волосяного покрова (по женскому или мужскому типу), Нарушение половой функции, менструального цикла.

Anamnesis morbi

История заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

1. Когда началось заболевание (при острых заболеваниях - дата, время суток, при хронических - год, время года, месяц).

2. Как началось заболевание (указать первые симптомы заболевания, внезапно заболел или постепенно)

3. Что, по мнению больного, способствовало возникновению болезни.

4. Через какое время от начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью, какая была оказана помощь, ее эффект.

5. Как развивалась болезнь: выяснить динамику симптомов- их пргрессирование или затухание, появление новых, частота и причины обострений.

7. Какие исследования проводились и их результаты

8. Какое лечение проводилось и его результаты

9. При длительном течении заболевания, уточнить о последнем ухудшении, по поводу которого больной обратился за помощью

Anamnesis vitae

1. Место рождения. Как рос и развивался в детстве.

2. Трудовой анамнез: профессия, профессиональные вредности

3. Половойанамнез. Для женщин - начало менструаций и их характер, наличие и характер нарушения цикла, менопауза, количество беременностей, родов, абортов.

4. Служба в армии (для мужчин)где в качестве кого служил. Если не служил, указать причину (болезнь, освобождение по семейным обстоятельствам и т. д.).

5. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.

6. Наследственность.Указатьболезни ближайших родственников

7. Перенесенные ранее заболевания. Травмы, операции, гемотрансфузии, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания.

8. Аллергологический анамнез. Уточнить наличие аллергических заболеваний, как проявляется.

ЛЕКЦИЯ №2

ЛЕКЦИЯ №3

Жалобы

При расспросе больного с патологией органов дыхания, специфическими «легочными» жалобами считаются: кашель, мокрота, кровохарканье, боль в груди, одышка, удушье. (детализация см расспрос по системам).

Анамнез заболевания

Обратите внимание, как началось заболевание – остро (острый бронхит, пневмония) или постепенно (рак, туберкулез, бронхиальная астма).

Выясните, нет ли связи заболевания с переохлаждением, не было ли контакта с больным гриппом или больным туберкулезом. Если у пациента есть приступы удушья попытаться установить их связь с определенными аллергенами, временем года, не возникают ли на холоде, при волнении, при физической нагрузке. Если у пациента есть какое-либо хроническое заболевание – какую базисную терапию получает.

Анамнез жизни

Выясните условия труда и быта. Сырое, плохо проветриваемое помещение, работа на сквозняке, холодное помещение, постоянная работа под открытым небом, в горячем цехе - способствуют развитию туберкулеза, частым острым воспалениям дыхательных путей, способствуют их переходу в хронический процесс. Работа, связанная с некоторыми видами пыли (каменноугольной, кремниевой, цементной) приводит к пневмокониозу. Работа, связанная с вдыханием ароматических веществ (мебельная фабрика, лакокрасочный завод и др.), бумажной, текстильной пыли – могут привести к бронхиальной астме. Длительное курение может способствовать развитию рака, хронического бронхита, туберкулеза легких. Имеет значение наследственная предрасположенность к легочной патологии.

Объективное исследование больного спатологией органов дыхания, как и любого другого больного, начинается всегда с общего осмотра

Состояние пациента может быть тяжелым при выраженной дыхательной недостаточности или приступах удушья.

Положение может быть вынужденное:

- больной сидит, опираясь руками на край кровати, или «висит на локтях» в кресле – при приступе бронхиальной астмы;

- лежит на больном боку – при сухом плеврите (в таком положении уменьшается боль), абсцессе, бронхоэктатической болезни (меньше кашляет и меньше выделяется мокроты);

Кожа м.б. диффузный теплый цианоз, особенно выраженный на руках - дыхательная недостаточность при хроническом бронхите, эмфиземе, пневмосклерозе, бронхиальной астме, тяжелой пневмонии. Повышенная потливость кожи, особенно по ночам в области шеи, затылка, верхней половины грудной клетки – при обострении хронического бронхита, при туберкулезе легких.

Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол – при хронических бронхолегочных заболеваниях, особенно гнойных и сопровождающихся дыхательной недостаточностью.

Лицо – гиперемия одной щеки со стороны поражения при долевой пневмонии. Раздувание крыльев носа (парусят) – сильно выраженная одышка с затруднением выдоха. Герпес на губах – при долевой пневмонии.

Укорочение шеи с напряженными мышцами, с выраженными набухшими венами – при приступе бронхиальной астмы или эмфиземе легких с выраженной дыхательной недостаточностью.

Осмотр грудной клетки включает:

1. определение формы

2. симметричности грудной клетки

3. участие в акте дыхания

Форма грудной клетки – зависит от конституции:

· Нормостеническая – коническая, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки и межреберные промежутки выражены умеренно, направление ребер косое, надчревный угол прямой – 90 град.

· Гиперстеническая- широкая, цилиндрическая, передне-задний размер равен боковому, надключичные ямки и ключицы не выделяются, межреберья узкие, ребра располагаются почти горизонтально, надчревный угол больше 90 град, мускулатура развита хорошо.

· Астеническая – плоская,узкая. Удлиненная, надключичные ямки резко выражены, ключицы хорошо видны, межреберные промежутки широкие, ребра имеют вертикальное направление, надчревный угол острый, мышцы развиты слабо.

В течении жизни форма грудной клетки может меняться при появлении заболеваний органов дыхания, при искривлении позвоночника. Патологические формы грудной клетки: паралитическая, рахитическая (куриная), воронкообразная (грудь сапожника), бочкообразная (эмфизематозная), кифосколиотическая и сколиотическая. Последние две формы связаны с искривлением позвоночника, что неблагоприятно отражается на работе органов дыхания.

Патологические искривления позвоночника могут быть вперед – лордоз, назад – кифоз, вбок – сколиоз.

Пальпация.

Цель определить:

1. Резистентность

2. Голосовое дрожание

3. Болезненность межреберных промежутков

Резистентность (эластичность) грудной клетки определяют по сопротивлению ее при сдавлении в различных направлениях. Сдавливают грудную клетку руками в переднее-заднем и боковом направлении.

В норме грудная клетка резистентная (эластична).

Ригидная грудная клетка - в пожилом возрасте из-за окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, гидротораксе.

Голосовое дрожание – дрожание грудной клетки при произнесении пациентом слов с буквой «Р». Определяется пальпацией путем наложения рук на симметричные участи грудной клетки с обеих сторон.

В норме голосовое дрожание одинаково хорошо выражено с обеих сторон, умеренной силы.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани - долевая пневмония, инфаркт легкого, туберкулез.

Ослаблено голосовое дрожания – ожирение, общая слабость, эмфизема, при наличии жидкости или воздуха в плевральной полости.

При пальпации грудной клетки определяют также болезненность – она появляется, обычно, при миозитах, при переломах ребер, воспалении межреберных нервов.

Перкуссия легких

Цель определить:

· Очаги патологических изменений в легких – сравнительная П.

· Границы легких – топографическая П.

Техника перкуссии

· палец – молоточек средний палец правой руки, палец – плессиметр средний палец левой руки;

· палец – плессиметр плотно прижимают к телу пациента, палец – молоточек согнут в межфаланговых суставах;

· палец – молоточек наносит удары строго перпендикулярно по второй фаланге пальца – плессиметра;

· удары д.б. отрывистыми, в удары принимает, участие только кисть;

· в каждом месте 2 удара, удары одинаковой силы;

· при перкуссии легких – громкая перкуссия (сила удара большая), при перкуссии сердца – средней силы или тихая.

Топографическая перкуссия

Цель: определить верхние и нижние границы легких

ЛЕКЦИЯ №4

Исследование мокроты

Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяющийся при кашле и отхаркивании. Сбор мокроты повторить по СД.

Физические свойства мокроты

1.Количество

Может быть от нескольких мл до 1 л и более. Немного мокроты при О, бронхите, бронхиальной астме.

Умеренное количество – хр. бронхит, пневмония, туберкулез.

Большое количество – бронхоэктазы, абсцесс, каверна, гангрена.

2. Цвет

- бесцветная – о бронхит, БА

- желтая, зеленая – при наличии гноя в мокроте

- красная – туберкулез, абсцесс, рак.

- «ржавая» - крупозная пневмония

3. Запах

Свежевыделенная мокрота как правило не имеет запаха.

Неприятный, зловонный при гангрене, распаде опухоли.

4.Характер

- слизистая – бронхит, БА

- гнойная – абсцесс, бронхоэктатическая болезнь

- серозная – отек легких

- кровянистая –туберкулез, рак

5.Консистенция

- жидкая

- густая

- вязкая

- стекловидная(очень вязкая, прозрачная)

6.Деление на слои

- 2 слоя- абсцесс, бронхоэктатическая б.

- 3 слоя – гангрена

Макроскопия

1.Пробки Дитриха - бело-желтые похожие на просяное зерно образования, при раздавливании зловонные. При гангрене.

2. Спирали Куршмана - серо-белые нита из слизи. При БА.

3. Рисовидные зерна – плотные, похожие на рис образования. При туберкулезе.

4. Кусочки некротизированной ткани легкого – абсцесс, гангрена, рак.

Микроскопия

1.Лейкоциты. Присутствуют в каждой мокроте. Чем их больше, тем сильнее воспаление. При всех патологических процессах.

2. Эритроциты. Твс, крупозная пневмония, абсцесс.

3.Цилиндрический мерцательный эпителий – бронхит, БА.

4.Эозинофилы – БА

5.Эластические волокна – признак распада легочной ткани. При абсцессе, Твс, раке, гангрене.

6. Атипические клетки – рак.

7. Кристаллы Шарко - Лейдена – БА, аллергический бронхит.

Для выявления типа возбудителя проводится бактериологическое исследование мокроты. Микробную флору изучают в мазках, окрашенных по Грамму. Для выявления микобактерий Твс по Цилю-Нильсену.

ЛЕКЦИЯ №5

Жалобы

При расспросе больного с патологией органов кровообращения основными жалобами являются: боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка и приступы удушья, отеки. Так же больные могут жаловаться на головные боли, головокружения, кашель, кровохарканье. (детализация см расспрос по системам).

Анамнез заболевания

Уточнить при каких обстоятельствах началось заболевание. Связь с физ.нагрузкой, стрессом, перенесенной инфекцией. Указать динамику симптомов заболевания. Выявить сведения о результатах предыдущих исследований и установленных диагнозах, какое лечение получает.

Анамнез жизни

Следует выявить факторы риска сердечно - сосудистой патологии: наследственная предрасположенность, малоподвижный образ жизни, переедание, ожирение, вредные привычки. Уточнить перенесенные заболевания: ангина, ревматизм, сифилис. Выяснить наличие неблагоприятных условий труда и быта.

Общий осмотр

Состояние м.б. тяжелым при СН. Положение м.б. вынужденным: ортопное – при СН, с наклоном вперед при выпотном перикардите.

Кожа м.б. бледность – пороки сердца, сосудистая недостаточность; цианоз – чаще акроцианоз, СН, желтый при СН с застоем в печени. М.б.покачивание головы в такт сердечным сокращениям Симптом Мюсси при пороке клапана аорты. М.б. выявлены отеки, локализуются на ногах – лодыжки, стопы, голени, при прогрессировании заболевания на бедрах, пояснице, затем в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

При исследовании легких при СН м.б. влажные хрипы

Исследование органов кровообращения включает:

1.Осмотр области сердца и крупных сосудов

2. Пальпация верхушечного толчка

3. Исследование пульса

4. Измерение АД

5. Перкуссия сердца

6. Аускультация сердца

Исследование пульса

Пульс – это периодически возникающее расширение сосудов одновременно с систолой желудочков. Методику повторить по СД.

Свойство пульса: ритм, частота, напряжение, наполнение.

В норме пульс ритмичный, частота 60-80, не напряжен, хорошего наполнения.

Перкуссия сердца

Цель определить границы относительной сердечной тупости.

При перкуссии участка сердца прикрытого легкими образуется притупленный перкуторный звук. Эта зона называется зоной относительной сердечной тупости. При перкуссии участков сердца не прикрытых легкими определяют тупой звук. Эту зону называют зоной абсолютной сердечной тупости.

При перкуссии определяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

Методика

Определение правой границы

1. Определить нижнюю границу правого легкого. Это позволяет определить высоту стояния купола диафрагмы. Перкутировать по правой среднеключичной линии вниз до притупления. В норме на 6 ребре. ПП параллельно ребрам.
2. Затем от этого уровня ПП поднять на одно ребро вверх, повернуть его перпендикулярно ребрам и перкутировать к грудине до притупления. В норме правая граница на 0,5-1 см вправо от правого края грудины.

Определение верхней границы сердца

Перкутировать по левой окологрудинной линии вниз до притупления. В норме на 3 ребре.

Определение левой границы сердца

1. Определить позицию верхушечного толчка
2. Затем начиная от левой переднеподмышечной линии перкутировать по направлению к верхушечному толчку. В норме на 1-1,5 кнутри от левой среднеключичной линии.

В патологии границы сердца м.б. расширены, что является признаком гипертрофии сердца (АГ, ИБС, пороки сердца)

Аускультация сердца

Цель оценить звуковые явления, возникающие при работе сердца, определить их свойства и причины появления.

Правила

1. Соблюдать общие правила аускультации
2. Выслушивание производится в положении больного стоя (или сидя) и лежа.
3. Исследующий располагается спереди справа от больного.
4. Иногда аускультацию проводят да и после физ нагрузки.
5. Проводят в определенной последовательности.

Характеристика тонов

1 тон (систолический) возникает в начале систолы, образован из следующих компонентов:

- захлопывание двух и трехстворчатых клапанов

- напряжение мускулатуры желудочков

- колебание крови в замкнутых полостях желудочков

1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца.

2 тон (диастолический)возникает в начале диастолы. Образован из следующих компонентов:

- захлопывание полулунных клапанов

- колебания начальных отделов аорты и лег. артерии

2 тон лучше выслушивается на аорте и лег артерии.

В норме тоны сердца громкие, ритмичные.

Отличия 1 тона от 2

1. 1 тон более продолжительный и низкий, 2 более короткий и высокий.
2. 1 тон отделен от 2 короткой паузой, а 2 от 1 большой паузой.
3. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, 2 тон не совпадает.

ТТ-ТТ-ТТ-ТТ…..

ЛЕКЦИЯ №6

Анамнез заболевания

Обратить внимание на особенности питания (режим, качество и количество съедаемой пищи, пристрастие к острой, жирной пищи). Уточнить характер течения, для ЯБ характерно течение с периодическими обострениями; при злокачественных опухолях течение неуклонно прогрессирующее. Уточнить сезонность – для ЯБ характерно обострение весной и осенью.

Не принимал ли длительное время лек препаратов раздражающих слизистую желудка – гастрит, эрозии; антибиотиков - дисбактериоз, колит.

Уточнить динамику веса – при злокачественных новообразованиях вес прогрессивно снижается вплоть до кахексии; при обострении ЯБ, панкреатита в период обострения вес может снижаться, но впоследствии восстанавливается. Выяснить какие исследования проводились (УЗИ, ФГДС и др.)

Анамнез жизни

Профессиональные вредности - работа с радиоактивными веществами, свинцом, ртутью могут привести к поражению ЖКТ.

Уточнить перенесенные заболевания, операции на органах ЖКТ.

Вредные привычки – алкоголь, курение.

Наследственность м.б. отягощена – ЯБ, онкологические заб.

Объективное исследование

Положение м.б. вынужденным при болях в животе – согнувшись вперед и обхватив живот руками; при колике – мечется.

Кожа: бледность – при болях в животе, ЖКТ кровотечении; желтушность – при о. панкреатите, метастазах в печень; сухость – при обезвоживании (диарея, рвота).

Масса тела м.б. снижена вплоть до кахексии при опухолях ЖКТ.

Язык – обложен белым налетом как правило при всех заболеваниях органов пищеварения; м.б. сухость языка при острой и тяжелой патологии органов бр полости (о панкреатит, перфорация язвы желудка).

Увеличение лимфоузлов м.б. при опухолях, н.р. при раке желудка увеличиваются надключичные слева.

Осмотр живота

Цель:

1. Определить форму
2. Размер
3. Симметричность
4. Участие в акте дыхания
5. Наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний
6. Видимой перистальтики
7. Расширения подкожных вен живота

В норме живот округлой или овальной формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики не определяется.

В патологии:

• Увеличение живота – при беременности, ожирении, асците, увеличении органов, опухолях.
• Втянутый, запавший живот – при перитоните
• Отсутствие дыхательной подвижности всего живота м.б. при разлитом перитоните.
• Расширение подкожных вен «голова медузы» при циррозе печени.

Глубокая пальпация живота

По Образцову-Стражеско. Цель:

• Исследование свойств органов брюшной полости (консистенция, форма, размер,состояние поверхности, болезненность)
• Обнаружение патологических образований.

ПРАВИЛА

Научить больного дышать животом.

Глубокая пальпация выполняется в 4 приема:

1. Установить пальцы параллельно оси исследуемого органа
2. Образовать кожную складку ( она собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки)
3. Погрузить пальцы в брюшную полость во время выдоха, с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке.
4. Скользить пальцами по задней брюшной стенке.

Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы правой руки в согнутом положении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и левую передне-верхнюю ость подвздошной кости.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе
4. Скользить в противоположном от собирания кожной складки направлении, перекатываясь через валик сигмовидной кишки.

В нормесигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 3 см, поверхность гладкая, безболезненна, умеренно плотная, смещается, не урчит.

В патологии –м.б. значительная плотность, бугристость - при язвенных процессах, опухолях; утолщение при задержке газов, каловых масс.; болезненность, урчание при воспалении кишки; малая подвижность при спаечных процессах.

Пальпация слепой кишки

1. Установить пальцы правой руки в согнутом положении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и правую передне-верхнюю ость подвздошной кости.
2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе
4. Скользить в противоположном от собирания кожной складки направлении, перекатываясь через валик сигмовидной кишки.

В нормеслепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, толщиной 3-5 см, эластична, безболезненна, умеренно подвижнаЮ урчит.

В патологии–болезненность при воспалении кишки; увеличение диаметра при запорах, неровная поверхность при раке.

Перкуссия живота

При перкуссии живота над брюшной полостью определяется тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике разнообразного содержимого: жидкого, газообразного , плотного.

Изменение перкуторного звука возникает при скоплении в брюшной полости свободной жидкости, воздуха. При скоплении воздуха получаемый тимпанический звук становится более громким. При скоплении жидкости перкуссию проводят в различных положениях больного: горизонтальном, вертикальном, на боку. В горизонтальном жидкость скапливается в боковых отделах живота (фланках), где при перкуссии появится тупой звук. В околопупочной сохранится тимпанический звук. При повороте больного на бок жидкость соответственно переместится, зона тупого звука с боку увеличится.

Аускультация живота

При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.

В патологии м.б. усиление перистальтики: при энтерите, колите, механической непроходимости кишечника.

Отсутствие перистальтики при паралитической непроходимости, разлитом перитоните, обусловлено парезом кишечника.

При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающего паренхиматозные органы (печень, селезенка), в такт дыхательным движениям выслушивается шум трения брюшины.

ЛЕКЦИЯ №7

Анамнез заболевания

Выяснить у больного: наблюдались ли прежде боли, диспепсия , зуд, желтуха, их интенсивность, продолжительность.

В остальном выяснение анамнеза проводится в обычном порядке: причины, динамика симптомов, проводившиеся исследования, лечение.

Анамнез жизни

Выяснить наличие факторов, способствующих возникновению данной патологии:

- интоксикации промышленными ядами

- гепатотоксические лекарственные препараты (противотуберкулезные, НПВС)

- употребление алкоголя

- семейный анамнез, позволяет заподозрить наследственную предрасположенность к заболеваниям гепатобилиарной системы.

Объективное исследование

Общее состояние м.б. тяжелым при печеночной недостаточности (ПН). Сознание м. отсутствовать при ПН. При осмотре кожи м.б. желтуха, следы расчесов, синяки (обусловлены нарушением синтеза факторов свертывания), ксантомы и ксантелазмы свидетельствующие о нарушении жирового обмена, сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), печеночные ладони. При осмотре слизистых – желтушность, язык обложен белым налетом, м.б. запах изо рта печеночный (сладковатый)

Осмотр живота: м.б. увеличение размеров живота: локальное (в правом подреберье) – за счет выраженной гепатомегалии; общее – асцит. Расширенные подкожные вены «Голова медузы» - цирроз печени.

При поверхностной пальпации определяется болезненность и напряжение мышц живота в правом подреберье.

Пальпация печени

Перкуссия печени

Цель: определение границ и размеров печени.

Определение границ печени

При перкуссии можно определить верхнюю и нижнюю границу печени.

Верхняя граница. Перкутировать сверху вниз справа по топографическим линиям: окологрудинной, среднеключичной, преднеподмышечной. Перкуссию начинают с подключичной области до перехода легочного звука в тупой. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого.

Нижняя граница.Перкутировать снизу вверх справа по тем же топографическим линиям: окологрудинной, среднеключичной, преднеподмышечной + срединная. Перкуссию ведут до перехода тимпанического звука в тупой.

В норме нижняя граница печени:

окологрудинная – 2 см ниже реберной дуги

среднеключичная – край реберной дуги

преднеподмышечная - 10 ребро

срединная – граница между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка (3-6 см ниже мечевидного отростка).

Дополнительно определяют нижнюю границу слева. Перкутируют по левой реберной дуге, до перехода тимпанического звука в тупой. В норме в месте пересечения левой окологрудинной линии с реберной дугой.

Определение перкуторных размеров печени по методу Курлова:

Определяют верхнюю и нижнюю границу печени по трем топографическим линиям: среднеключичной, срединной, по левой реберной дуге. И определяют 3 размера:

1-й размер - расстояние между верхней (1 точка) и нижней границей печени (2 точка) по среднеключичной линии.

2-й размер – по срединной линии определяют нижнюю границу печени (3 точка). Затем, проводится условная линия из 1 точки до пересечения со срединной линией. Это и будет 4 точка.

3-й размер расстояние между нижней границе слева (5 точка) и 4 точкой.

Размеры печени по Курлову в норме:

Топографическая линия	Размеры печени (см)
Правая среднеключичная	9 (+/- 1 см)
Срединная	8 (+/- 1 см)
Левая реберная дуга	7 (+/- 1 см)

Изменение границ печени в большинстве случаев связано с патологией печени, но м.б. и при заболеваниях легких (правосторонний пневмоторакс, жидкости в плевральной полости), заболеваниях сердца – застойная сердечная недостаточность.

Уменьшение размеров печени как правило связано с циррозом, развивается в его терминальной стадии.

Пальпация печени

Проводится двумя руками, т.е. бимануальная.

Правую руку расположить в области пр.подреберья, слегка согнутые 2-4 пальцы установить по правой среднеключичной линии на 2 см ниже реберной дуги.

Левой рукой охватить правую половину грудной клетки таким образом, чтобы большой палец располагался спереди, 2-4 пальцы сзади. Это делается с целью ограничения движения грудной клетки

Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз, на вдохе погрузить их в глубину брюшной полости и подвести их под нижний край печени. Затем больной делает вдох, печень опускается и мы пальпируем ее нижний край.

В норме печень не пальпируется. Иногда пальпируется нижний край у края реберной дуги, он ровный, слегка закруглен, поверхность гладкая, безболезненный, эластичный.

В патологии:м.б увеличена, болезненна, плотная – гепатит, цирроз.

М.б. увеличена, бугристая – цирроз, рак.

Методика пальпации ЖП

1. Определить положение пузырной точки

2. Установить согнутые пальцы правой руки чуть ниже точки проекции ЖП. Левую руку расположить как при пальпации печени.

3. Погрузить пальцы пр руки в брюшную полость во время выдоха

4. Пальпировать ЖП во время глубокого вдоха.

В норме ЖП не пальпируется.

В патологииЖП доступен пальпации – при растяжении его желчью, камнями. Но чаще всего выявляется болезненность в точке ЖП, что свидетельствует о его воспалении. При холецистите выявляют пузырные симптомы:

1. Симптом Ортнера – появление боли при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге.

2. Симптом Керра – болезненность при надавливании в т.ЖП на выдохе и усиление боли на вдохе.

3. Симптом Мюсси (френикус симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой гр-ключ-сосц мышцы.

Дополнительные методы исследования:

1. ОАК
2. ОАМ
3. Бх анализ крови
4. Анализ кала
5. Дуоденальное зондирование
6. УЗИ абдом
7. Рентгенологическое исследование МП и желчных путей (холецистография)
8. Компьютерная томография
9. Пункционная биопся печени
10. Лапароскопия

ЛЕКЦИЯ №8

Методы обследования больных с заболеванием органов мочевыделения

Особенности субъективного обследования пациентов с заболеваниями органов мочевыделения.

К органам мочевыделения относят:

1. Почки

2. Мочеточники

3. Мочевой пузырь

4. Мочеиспускательный канал.

Почки располагаются в полости живота забрюшинно, в поясничной области по обе стороны от позвоночника.

Основные функции почек: мочеобразование, участвуют в регуляции гемодинамики, метаболизме белков, жиров и углеводов, продуцируют эритропоэтин, ренин и др. биологически-активные вещества.

Наиболее часто лица, страдающие заболеванием почек предъявляют следующие жалобы:

1. Боли в поясничной области.

2. Нарушения мочеотделения.

3. Отеки

4. Головные боли, головокружение.

5. Жалобы общего характера.

Боли в поясничной области.Необходимо, прежде всего, установить их локализацию. Боли почечного происхождения локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников – соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для приступа мочекаменной болезни характерна иррадиация вниз, в область промежности, в половые органы.

Необходимо выяснить характер боли. Нужно иметь в виду, что сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли характерны для гломерулонефрита, хронического пиелонефрита. Резкие, остро возникшие боли – острый пиелонефрит. Резкие, приступообразные боли, которы