Фармакотерапия заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит и гломерулонефрит)

К заболеваниям почек и мочевыводящих путей относятся: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей.

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интестициальной ткани, канальцев и почечных лоханок. При пиелонефрите обычно поражаются и другие отделы мочевыводящих путей. Различают первичный и вторичный (на фоне врожденной патологии мочеполовой системы) пиелонефрит. По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит – острое экссудативное воспаление почечной паренхимы и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, нарушением функции почек. Хронический пиелонефрит – прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно-лоханочной системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие неизлеченного острого пиелонефрита. Реже бывает первичным.

Рабочая классификация пиелонефрита, предложенная кафедрой нефрологии Минского государственного медицинского института в 1979году действует до настоящего времени.

Форма болезни	Активность полного процесса	Состояние функции почек
По течению	По происхождению
Острый пиелоне фрит	1.первичный 2.вторичный	1.Период развернутых проявлений 2.Период обратного развития. 3. Период полной клиннко-лабораторной ремиссии	1.Без нарушения функций почек. 2. С временным нарушением функции почек. 3. О.П.Н.
Хронич еский пиелоне фрит	1. первичный 2.вторичный а)обструктнвнын б)необструктивный	1.Период обострения 2. Период частичной ремиссии. 3. Период полной кли н и ко -лаб о р ато р но й ремиссии.	1. Без нарушения функции почек. 2. С временным нарушением функции почек. 3. Х.П.Н.

Этиология и патогенез

Основные причины развития заболевания — нарушения уродинамики, снижение иммунитета и инфекции. Нарушению пассажа мочи способствуют врождённые аномалии мочевыводящих путей, особен­ности конституции, предрасполагающие к опущению внутренних ор­ганов, в том числе и к нефроптозу. Наследственная предрасположен­ность может проявляться и в дискинезии мочевыводящих путей, неврозе. Расстройства оттока мочи возникают при беременности, геморрое, запорах, аденоме простаты, нефролитиазе, в результате спаечного процесса после операций (вторичный пиелонефрит).

Возбудители (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протей) проникают в почку восходящим (урогенным) путём, через уретру, мочевой пузырь и мочеточники), лимфогенным и гематогенным (из очагов инфекции в организм например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите) путями. Наряду со снижением местного иммунитета заболева ние провоцируют факторы, нарушающие функции иммунной системы и снижающие общую резистентность организма, например: переутомление, гиповитаминоз, злоупотребление антибиотиками, применение иммунодепрессантов.

Микроорганизмы, проникшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или интерстиция. Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутри почечной гемодинамики, а это, в свою очередь — к нарушению притока иммуноглобулинов и снижению миграции лейкоцитов в ткань почек. При сочетании нарушений механизмов местной защиты и эффективности рекаций иммунобиологического надзора возможно формирование аутоиммунного процесса с вовлечением почечных клубочков развитием гломерулонефрита. Хронизации процесса способствуют анатомические аномалии, а также формирование безоболочечных форм возбудителей (L-формы и протопласты), нередко связанное с нераци­ональной противомикробной терапией. Воспаление нарушает выде­лительную функцию почек. Развивается интоксикация, усугубляющая расстройства уродинамики и иммунодефицит.

Клинические проявления

Острый пиелонефрит начинается внезапно, развиваются лихорадка, боли в пояснице, мышцах, суставах, часто отмечают дизурия (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании). Характерна пиурия (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия). В крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и повышенная СОЭ.

Хронический пиелонефрит вне обострения протекает мало - и бессимптомно. Преобладают жалобы на общую утомляемость, головные боли, боли в эпигастральной области, дизурические расстройства, субфебрилитет. Боли в поясничной области тупые, нередко – просто ощущение тяжести, дискомфорта. Иногда выявляется болезненность при поколачивании по поясничной области (положительный симптом Пастернацкого). В крови - лейкоцитоз и повышенная СОЭ. УЗИ почек помогает в постановке диагноза. Осложнениями пиелонефрита может быть почечная недостаточность и мочекаменная болезнь.

Лечение

- постельный режим на высоте лихорадки;

- диета (стол №7) – питание должно быть полноценным. Желательно увеличение потребления жидкости, лучше в виде минеральных вод и соков с диуретическим эффектом (абрикосовый, арбузный, березовый, вишневый, грушевый, огуречный, тыквенный, черничный, яблочный).

Основные направления лечения – устранение причин нарушения уродинамики, иммунокоррекция, антибактериальная терапия.

Для коррекции нарушений уродинамики – лекарственные растения с мочегонными, иммунотропными и противомикробными свойствами ( настой березовых почек, листья брусники, девясил высокий, горец птичий, толокнянка обыкновенная, листья эвкалипта и т. д.). Фитопрепараты следует применять длительное время: до наступления выздоровления и затем профилактически еще 1-2 мес.

- фармакотерапия – необходимо своевременное начало антибактериальной терапии. Требования к препаратам: обеспечение достаточной концентрации в почках и мочевыводящих путях, широкий спектр действия, отсутствие нефротоксичности, эубиотичность по отношению к сапрофитным микроорганизмам. Применяемые ЛС не отвечают этим требованиям. За исключением производных 8-оксихинолина и пипемидиевой кислоты. В связи с возможной нефротоксичностью противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины, цефалоспорины I поколения (например, цефадроксил, цефазолин, цефалоридин). Цефалоспорины других поколений следует назначать под контро­лем функций почек.

При отсутствии результатов бактериологического исследования применяют производные 8-оксихинолина (нитроксолин), ко-тримоксазол, аминопенициллины и их комбинации с ингибиторами В -лактамаз, макролиды нового поколения, фторхинолоны.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и их комбина­ции с ингибиторами В-лактамаз (амоксициллин + сульбактам, амок­сициллин + клавулановая кислота) обладают широким спектром антибактериального действия, создают высокую эффективную кон­центрацию в мочевыводящих путях. Однако они часто вызывают аллергические реакции, к монопрепаратам часто развивается резистентность микроорганизмов, они могут вызвать дисбактериоз и суперинфекцию, диспепсию. Комбинации аминопенициллинов с ингибиторами В-лактамаз считают препаратами резерва.

Макролидынового поколения (например, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, джозамицин) — антибиотики широ­кого спектра действия, оказывают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей, отсутствует перекрёстная аллергия с В-лактамными антибиотиками. Побочные эффекты — диспепсия, холестаз, возможно раз­витие псевдомембранозного колита.

Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях. Препараты второго поколения (например, цефамандол, цефо-тиам, цефуроксим) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий; препараты третьего поколения (например, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) активны в отношении большинства представителей грам-положительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим. Препараты четвёр­того поколения (например, цефпиром) активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегной­ной палочки; устойчивы к р-лактамазе.

Фторхинолоны (например, ломефлоксацин, норфлоксицин, офлок-сацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) обладают широким спектром действия и выраженным постантибиотическим эффектом, ак­тивны в отношении пенициллиноустойчивых и полирезистентных больничных штаммов, создают высокие эффективные концентра­ции в мочевыводящих путях. Препараты могут вызвать аллергичес­кие реакции, диспепсию, дисбактериоз, слабо эффективны в от­ношении стрептококков, хламидий, микоплазм, не действуют на большинство анаэробных микроорганизмов, противопоказаны де­тям, беременным и кормящим грудью.

Монобактамы (например, азтреонем) создают высокую эффективную концентрацию в мочевыводящих путях, действуют на госпитальные штаммы, устойчивые к пенициллинам, цефало споринам, однако могут оказать гепатотоксическое действие, вы­зывать диспепсию, дисбактериоз, флебиты при внутривенном введении.

Производные 8-оксихинолина (например, нитроксолин) обла­дают широким спектром бактерицидного действия, эффектив­ны при кандидозе, обладают эубиотичностью к сапрофитной мик­рофлоре. Препараты при длительном введении в больших дозах могут вызвать неврит зрительного нерва, противопоказаны при беременности.

Производные хинолона (налидиксовая кислота, пипемидиноваякислота) обладают широким спектром действия, к ним чувстви­тельны штаммы, резистентные к антибиотикам, сульфанилами­дам (пипемидиновая кислота действует на устойчивые к другим хинолонам штаммы), редко вызывают дисбактериоз. Недостатки — к ним быстро развивается резистентность, гепатотоксич ны, повышают возбудимость ЦНС, противопоказаны при эпилепсии, беременности и детям до 2 лет. Производные нитрофурана (например, нитрофурантоин) активны в отношении лямблий, трихомонад, однако обладают слабой антибактериальной активностью, гепато-, нейротоксичны, нитрофурантоин противопоказан при беременности. Сульфаниламидные препараты, пролонгированные и комбинированные (например, сульфадиметоксин, сульфален, ко-тримоксазол,лидаприм, сульфатен), обладают широким спектромбактериостатического действия (в комбинации с триметопримом - бактерицидного), к ним чувствительны хламидии, простейшие,нокардии, создают высокую концентрацию в моче. К препаратам часто отмечают резистентность, могут вызвать кристаллурию, гемато,-гепатотоксичны, противопоказаны при беременности.

Критерии эффективностиантибактериального лечения – клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. Эффективность и безопасность противомикробной терапии может быть значительно повышена рациональной фитотерапией.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - аутоиммунное диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.

Этиология гломерулонефрита разнообразна. Важным пусковым фактором является переохлаждение. Инфекционные агенты – острые бактериальные инфекции (В-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, пневмакокки), ОРВИ, паразитарные инвазии(например, возбудители токсоплазмоза, малярии). Неинфекционные факторы – Аг опухолей, Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей(например, при ожоговой болезни), ЛС(например, содержащие золото, ненаркотические анальгетики, вакцины) и др. Важное начальное звено патогенеза – образование АТ к причинному агенту или к аутоагентам и фиксация иммунных комплексов «Аг + АТ + факторы комплемента» в почках. В результате повреждается базальная мембрана, эндотелий, эпителий клубочков. Развивается иммунная аутоагрессия и воспаление.

Классификация гломерулонефрита

Форма гломерулонефрита	Активность почечного процесса	Состояние функции почек
I Острый гломерулонефрит 1.С острым нефритическим синдромом. 2. С нефротическим синдромам. З.С изолированным мочевым синдромом. 4.С нефритическим синдромом иматурией и гепертонией.	1. Период начальных проявлений. 2. Период обратной реакции. 3. Период перехода в хронический гломерулонефрит.	1. Без нарушения функции почек. 2. С нарушением функции почек. 3. Острая почечная недостаточность.
И.Хронический гломерулонефрит. 1. Нефротическая форма. 2. Иматурическая форма. 3. Смешаная форма.	. 1. Период обострения. 2. Период частичной ремиссии. 3. Период полной клинико- лабораторной ремиссии	1. Без нарушения функции почек. 2. С нарушением функции почек. 3. Хроническая почечная недостаточность.
III. Подострый (злокачественный) нефрит.	•	1. С нарушением функции почек. 2. Хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина

В клинике гломерулонефрита может преобладать один из трех синдромов – мочевой, нефротический (отечный) или гипертензивный.

Мочевой синдром проявляется олигурией (до 400 мл в сутки), микрогематурией (иногда макрогематурией), протеинурией и цилиндрурией.

Нефротический синдром. Основной признак нефротического синдрома – отеки. Прибавка в весе из-за отеков может достигать 15-20 кг и более. Кроме этого, у больного отмечают бледность, одутловатость лица. Выраженную протеинурию. Гипо- и диспротеинемию, гиперхолестеринемию.

Гипертензивный синдром. В основе гипертензивного синдрома лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому наиболее выражено повышение диастолтческого давления, трудно поддающегося коррекции. Быстрое развитие артериальной гипертензии может осложниться острой сердечной недостаточностью. В тяжелых случаях может развиться эклампсия. Обусловленная сочетанием артериальной гипертензии и отеков с потерей сознания.нарушением зрения, судорогами.

Лечение

Лечение гломерулонефрита – одна из наиболее острых и противоречивых проблем в нефрологии.

При острых формах показана госпитализация. Строгий постельный режим обеспечивает улучшение кровоснабжение почек в горизонтальном положении и исключеет воздействие неблагоприятных факторов (физическая нагрузка, переохлаждение и др.), которые могут способствовать развитию хронического процесса. Однако длительная гиподинамия может усугублять нарушение микроциркуляции и способствует тромбообразовани, поэтому ограничение режима показано в первые 2 недели заболевания; строгое ограничение режима обязательно при быстропрогрессирующем ГН и угрозе развития ОПН. При хроническом ГН постельный режим показан при острых инфекциях или обострении хронических очагов инфекций, больным необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения.

Диета

Играет важную роль. Принципы диетического питания: ограничение (при остром гломерулонефрите – исключение) поваренной соли, потребление воды.

При мочевом синдроме – ограничение в рационе белка до 50-60 г/сутки, поваренной соли до 3-4 г/сут.

При отечном – содержание белка в суточном рационе равно сумме ежесуточной его потери с мочой и суточной нормы; необходимо резкое ограничение поваренной соли (до 2г/сут.), количество жидкости не должно превышать объем мочи более, чем на 300-400 мл.

При преобладании артериальной гипертензии – ограничение поваренной соли (1-3 г/сут.) и жидкости. В остром периоде исключают экстрактивные вещества, крепкие бульоны, холодец, уху. Мясо и рыба – в отварном виде.

При тяжелом нефротическом варианте с артериальной гипертензией в первые 2 дня показаны «голод и жажда».

По мере стихания клинических проявлений диету постепенно расширяют. Но в период ремиссии предпочтительно избегать соленых и острых блюд, консервов, копченостей, тугоплавких животных жиров. Полезны растительные белки, соки, овощи с ощелачивающим эффектом (огурцы, кабачки, тыква). Некислые сорта ягод, а также фрукты и минводы.

Фармакотерапия

Среди всех клинических форм ГН наиболее тяжело протекает быстропрогрессирующий ГН (подострый, злокачественный). Бурное течение, высокая вероятность развития острой почечной недостаточности и летального исхода обусловлива­ют необходимость неотложной терапии этой формы заболевания. Основные направления её представлены в таблице 7.2-2.

Иммунодепрессивная терапия

Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС - глюкокортикоидов и цитостатиков. Иммунодепрессивные препа­раты относят к основным средствам лечения быстропрогрессирующего ГН.

Таблица 7.2-2. Основные направления терапии быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Основные направления терапии	Механизмы действия	Наиболее широко применяемые препараты
Иммунодепрессивная терапия глюкокортикоидными препаратами	Подавление образования аутоантител, агрессивных комплексов их с Аг. Стабилизация лизосомальных мембран. Торможение пролиферации	Преднизолон, метилпреднизолон
	деструктурированной базальной мембраны
Цитостатическая терапия	Угнетение лимфопоэза. Подавление образования аутоантител, их агрессивных комплексов с Аг. Угнетение синтеза ИЛ 1 и хемотаксиса нейтрофилов	Циклофосфамид, азатиоприн и др.
Антикоагулянтная и антиагрегативная терапия	Снижение свёртываемости крови. Угнетение адгезии и агрегации тромбоцитов. Противовоспалительное действие (гепарин)	Гепарин, дипиридамол и др.
Диуретическая терапия	Повышение диуреза, устранение отеков	Буметанид, фуросемид и др.
Плазмаферез, программный гемодиализ	Сорбция AT и токсичных метаболитов	___

Глюкокортикоиды подавляют образование аутоантител, аг­рессивных комплексов их с АГ, вызывают стабилизацию лизосомальных мембран, тормозят пролиферацию нарушенных компонентов базальной мембраны. Препараты этой группы (на­пример, преднизолон, метилпреднизолон) показаны при нефротическом синдроме, при остром и хроническом гломерулонефритах и при быстропрогрессирующем гломерулонефрите. В зависимости от тяжести течения применяют одну из следующих методик.

- Непрерывное назначение. Препарат принимают ежедневно 3—4 раза в день в течение 3—6 нед, обычно в высоких (вплоть до максимальных) дозах (например, 60-80 мг/сут преднизолона) с последующим постепенным их снижением.

- Прерывистое назначение: альтернирующее (через день) или ин-термиттирующее (3 дня подряд с 4-дневным перерывом). Для повышения безопасности лечения следует ориентироваться на суточный биоритм эндогенных гормонов (например, приём су­точной дозы в 7—8 ч утра).

- Пульс-терапия — одномоментное введение препарата внутривенно в высоких дозах (например, по 1200 мг метилпреднизолона) в течение 4 дней с последующим переходом на приём внутрь. С пульс-терапии рекомендует начинать лечение быстропрогресси­рующего гломерулонефрита.

• Цитостатические средства вызывают угнетение лимфопоэза, об­разования аутоантител и их агрессивных комплексов с Аг, ИЛ 1. Цитостатики (например, циклофосфамид, азатиоприн) назначают либо при неэффективности глюкокортикоидов, либо при наличии противопоказаний к их назначению. Их применяют также в комби­нации с глюкокортикоидами, что позволяет снизить дозу первых). Эффект препаратов цитостатиков развивается медленнее, чем при глюкокортикоидной терапии — через 2—3 нед после начала лечения. Дозу подбирают индивидуально, под контролем количества лейко­цитов в крови. Используют также пульс-терапию, например, вводят циклофосфамид в дозах 800—1400 мг (20мг/кг массы тела) с повтор­ной инъекцией через 4—6 нед.

Основной недостаток применения иммунодепрессантов – угнетение иммунной системы вплоть до развития необратимого иммунодефицита.

Иммунокоррекция

Включение в схему лечения иммунокорректоров позволяет добиться стойких ремиссий и продлевает жизнь больного. При наличии исходной иммунограммы и возможности повторного иммунологического обследования больного предпочтительно использование препаратов солодки, омелы или касатика молочно-белого. При отсутствии возможности иммунологического обследования воэможно использование следующих препаратов с иммуномодулирующими свойствами:

Освобождение базальныхмембран клубочков от агрессвных АГ -АТ

Данное направление терапии актуально в начальном периоде развития процесса, а при поздно поставленном диагнозе целесооб­разно лишь в первые дни обострения. Наряду с леспенефрилом (препарат листьев и стеблей леспедезы головчатой) возможно при­менение настоя травы бурачника лекарственного, отвара корней спаржи лекарственной курсом 7—10 дней.

Диуретическая терапия

При выборе фитопрепаратов необходима осторожность. Недо­пустимо применение растений, содержащих раздражающие парен­химу почек компоненты: эфирные масла и смолистые вещества (плоды можжевельника, почки берёзы, сосны, тополя), антрацен-производные (марена красильная, алоэ древовидное, крушина, жо­стер слабительный, ревень лекарственный, сенна). С осторожнос­тью применяют фитопрепараты, содержащие большие количества кремниевых кислот (хвощ полевой, горец птичий, медуница лекарственная, пырей обыкновенный и содержащий его фитолизин), а также толокнянку, бруснику, клюкву, подкисляющие мочу и выводящие легко кристаллизующиеся в кислой среде ураты и оксалаты.

По наблюдениям авторов, для устранения азотемии эффективны кора корней или листья барбариса обыкновенного, листья берёзы повислой, омелы белой, трава бурачника лекарственного, берёзовый и арбузный соки. Способствуют устранению альбуминурии кукурузные рыльца, трава астрагалов (всех официнальных видов), грыжника гладкого, почечный чай, корни и молодые побеги спаржи лекарственной, плоды фенхеля и укропа посевного, моркови дикой. Способствуют выведению натрия и хлора настои листьев берёзы и черники, цветков василька, травы стальника, золотарника канадского, лабазника обыкновенного.