Фармакотерапия артериальной гипертензии.
Артериальную гипертензию можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ рецепторов (БРА), диуретики, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы и а-адреноблокаторы. АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда - ИМ, инсульта) также неодинаков в различные часы. Поэтому антигипертензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить кардиоваскулярную систему. Хорошо известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) вовлечена во все значимые патофизиологические процессы при АГ. РААС играет важную роль в повреждении органов-мишеней, что в конечном итоге проявляется гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), застойной сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Ангиотензин II, представляющий главный эффекторный белок ренин-ангиотензиновой системы (РААС), является важнейшим определяющим фактором АД, ответственным за гипертензию.
Сегодня ингибиторы АПФ и БРА - препараты, влияющие на РААС, - относятся к лечению первой линии при АГ. Ингибиторы АПФ блокируют РААС путем подавления превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Иной механизм действия имеют БРА: эти препараты связываются с AT-рецепторами и поэтому могут блокировать РААС более эффективно путем дополнительного подавления вазоконстрикторных и альдостеронсекретирующих эффектов ангиотензина II через ATрецепторы.
Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Но гипотензивные препараты должны не только снижать АД, но и обладать органопротекторным действием. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:
1) средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);
2) средства, угнетающие симпатическую нервную систему;
3) средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы;
4) средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).
1) Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови.
При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления. Поэтому в лечении артериальной гипертензии широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком артериальном давлении используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид (дихлотиазид), Индапамид (арифон), Клопамид (бринальдикс) и др. (см. «Мочегонные средства»).
Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств.
Симпатоплегические средства
Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. (Рис.28).
Средства, угнетающие периферическую симпатическую
Иннервацию сосудов
b - Адреноблокаторы
Механизм антигипертензивного действия b-адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др.
В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие b1-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол). Они обладают относительно более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. b-адреноблокаторам свойственен «синдром отмены», и они могут усиливать «синдром отмены» клонидина (см. также «Адреноблокирующие средства»). b-Адреноблокаторы являются лекарственными средствами выбора при сочетании гипертонической болезни со стенокардией, тахикардией.
A - Адреноблокаторы
Для лечения гипертензии в основном используется селективныеα1-адреноблокаторы:Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.
Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС вначале следует назначать в небольшой дозе и после еды. α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.
Ганглиоблокаторы
Это активные гипотензивные вещества (бензогексоний и др.), однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве ЛС для лечения артериальной гипертензии. Они не обладают избирательным влиянием на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические, что проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов (см. «Холиноблокирующие средства»). В основном применяются при гипертонических кризах.
Симпатолитики
Резерпин приводит к снижению функции симпатического отдела нервной системы и относительному преобладанию функции парасимпатического отдела (см «Адреноблокирующие средства»). Снижает артериальное давление и периферическое сопротивление сосудов, вызывает брадикардию. Чаще для лечения артериальной гипертензии используется в качестве комбинированных ЛС: «Адельфан», «Трирезид-К»,«Бринердин»,«Кристепин» и др., входит в состав таблеток Раунатин, получаемых их корней раувольфии змеиной. В настоящее время считаются малоэффективными средствами.