Эритроцитарные антигены и группы крови
В составе гликопротеинов и гликолипидов на поверхности эритроцитов существуют сотни антигенных детерминант, или антигенов (Аг), многие из которых определяют групповую принадлежность крови (группы крови). Эти Аг потенциально могут взаимодействовать с соответствующими им антителами (АТ), если бы такие АТ содержались в сыворотке крови. Однако такое взаимодействие в крови конкретного человека не происходит, так как иммунная система уже удалила клоны секретирующих эти АТ плазматических клеток (см. подробнее в главе 29). Однако, если соответствующие АТ попадают в кровь (например, при переливании чужой крови или её компонентов), развивается реакция взаимодействия между эритроцитарными Аг и сывороточными АТ с зачастую катастрофическими последствиями (несовместимость по группам крови). В частности, при этом происходит агглютинация (склеивание) эритроцитов и их последующий гемолиз. Именно по этим причинам столь важно определение как групповой принадлежности переливаемой крови (донорская кровь), так и крови того лица, кому переливают кровь (реципиент), а также неукоснительное выполнение всех правил и процедур при переливании крови или её компонентов (в РФ порядок переливания крови регламентирован приказом МЗ РФ и приложенной к приказу инструкцией по применению компонентов крови).
Из сотен эритроцитарных Аг Международное общество переливания крови (The International Society of Blood Transfusion — ISBT) к системам групп крови по состоянию на 2003 г. отнесло следующие (в алфавитном порядке): ABO [в англоязычной литературе принято наименование ABO (буква «O»), в русскоязычной — AB0 (цифра «0»)], Cartwright, Chido/Rodgers, Colton, Cost, Cromer, Diego, Dombrock, Duffy, Er, Gerbich, GIL, GLOB (Globoside), Hh, Ii, Indian, JMH (John Milton Hagen), Kell, Kidd, Knops, Kx, Landsteiner–Wiener, Lewis, Lutheran, MNS, OK, P, Raph, Rh, Scianna, Wright, Xg, Yt. В практике переливания крови (гемотрансфузия) и её компонентов обязательная проверка на совместимость по Аг систем AB0 (4 группы) и Rh (2 группы), итого по 8 группам. Остальные системы (они известны как редкие) к несовместимости по группам крови приводят значительно реже, но также должны учитываться при гемотрансфузиях и при тестировании возможности развития гемолитической болезни новорождённого (см. далее «Rh-система»).
Таблица 24–6. Системы групп крови
| Имя | Символ | Ген(ы) | Локус | Соединение |
| AB0 | AB0 | AB0 | 9q34.2 | Галактозил(амино)трансфераза |
| Chido/Rodgers | CH/RG | C4A, C4B | 6p21.3 | |
| Colton | CO | AQP1 | 7p14 | Аквапорин 1 |
| Cromer | CROM | DAF | 1q32.2 | CD55 |
| Diego | DI | SLC4A1 | 17q21.31 | Анионообменник, полоса 3 эритроцита |
| Dombrock | DO | DO | 12p12.3 | АДФ–рибозил трансфераза 4 |
| Duffy | FY | FY | 1q23.2 | Рецептор ИЛ-8 |
| Gerbich | GE | GYPC | 2q14.3 | Гликофорины C,D |
| Globoside | GLOB | B3GALT3 | 3q26.1 | b-1,3-Галактозилтрансфераза 3 |
| GIL | GIL | AQP3 | 9p13.3 | Аквапорин 3 |
| H | H | FUT1 | 19q13 | Фукозилтрансфераза 1 |
| I | I | GCNT2 | 6p24.2 | Глюкозаминил (N-ацетил) трансфераза 2 |
| Indian | IN | CD44 | 11p13 | Десмойокин |
| John Milton Hagen | JMH | SEMA7A | 15q24.1 | Семафорин 7А |
| Kell | KEL | KEL | 7q34 | Zn-хависимая эндопептидаза |
| Kidd | JK | SLC14A1 | 18q12.3 | Переносчик мочевины |
| Knops | KN | CR1 | 1q32.2 | Рецептор 1 комплемента |
| Kx | XK | XK | Xp21.1 | Трансмембранный белок |
| Landsteiner–Wiener | LW | ICAM4 | 19p13.2 | Молекула межклеточной адгезии 4 |
| Lewis | LE | FUT3 | 19p13.3 | Фукозилтрансфераза 3 |
| Lutheran | LU | LU | 19q13.32 | Молекула адгезии B-лимфоцитов |
| MNS | MNS | GYPA, GYPB, GYPE | 4q31,21 | Гликофорины A, B, E |
| Ok | OK | BSG | 19p13.3 | Базигин (эммприн) |
| P | P1 | P1 | 22q11.2-qter | Олигосахарид (параглобозид) |
| Raph | RAPH | CD151 | 11p15.5 | CD151 |
| Rh | RH | RHD, RHCE | 1p36.11 | |
| Scianna | SC | ERMAP | 1p34.2 | |
| Xg | XG | XG, MIC2 | Xp22.33, Yp11.3 | Поверхностноклеточный Аг с 50% гомологией с CD99 |
| Yt | YT | ACHE | 7q22.1 | Ацетилхолинэстераза |
По классификации Международного Общества Переливания Крови (The International Society of Blood Transfusion — ISBT), 2003.
ISBT имеет собственную цифровую классификацию эритроцитарных Аг, номера присваиваются в порядке открытия систем (так, AB0 имеет номер 001, Rh — 004). Помимо перечисленных в табл. 24–6 систем (26 систем Аг с номерами от 001 до 026), ISBT зарегистрировало 6 коллекций Аг (номера 205, 207–211, Аг: Cost; Ii; Er; P, P1, LKE; Lewis-like: Le-c, Le-d; Wright соответственно), а также не входящие ни в системы, ни в коллекции «публичные» Аг (номер 911, 11 Аг) и «частные» Аг (номер 700, 36 Аг).
AB0-СИСТЕМА
Эритроцитарные Аг системы AB0 — A, B и 0 — относятся к классу гликофоринов. Их полисахаридные цепи содержат Аг–детерминанты — агглютиногены А и В. Формирование агглютиногенов А и В происходит под влиянием гликозилтрансфераз, кодируемых аллелями гена АВ0. Этот ген кодирует три полипептида (А, В, 0), два из них (гликозилтрансферазы А и В) модифицируют полисахаридные цепи гликофоринов, полипептид 0 функционально не активен. В результате поверхность эритроцитов разных лиц может содержать либо агглютиноген А, либо агглютиноген В, либо оба агглютиногена (А и В), либо не содержать ни агглютиногена А, ни агглютиногена В. В соответствии с типом экспрессии на поверхности эритроцитов агглютиногенов А и В в системе AB0 выделено 4 группы крови, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и IV. Эритроциты группы крови I не содержат ни агглютиногена А, ни агглютиногена В, её сокращённое наименование — 0(I). Эритроциты группы крови IV содержат оба агглютиногена — AB(IV), группы II — A(II), группы III — B(III). Первые три группы крови обнаружил в 1900 г. Карл Ландштайнер, а четвёртую группу немного позже Декастрелло и Штурли.
Агглютинины. В плазме крови к агглютиногенам А и В могут содержаться АТ (соответственно a- и b-агглютинины). Плазма крови группы 0(I) содержит a- и b-агглютинины; группы A(II) — b-агглютинины, B(III) — a-агглютинины, плазма крови группы AB(IV) агглютининов не содержит.
Таблица 24–7. Содержание в крови разных групп (система AB0) агглютиногенов (Аг) и агглютининов (АТ)
| Антигены | Антитела | |
| 0(I) | нет | a, b |
| A(II) | A | b |
| B(III) | B | a |
| AB(IV) | A, B | нет |
Таким образом, в крови конкретного человека АТ к эритроцитарным Аг системы AB0 одновременно не присутствуют (табл. 24–7). Однако при переливании крови от донора с одной группой к реципиенту с другой группой может возникнуть ситуация, когда в крови реципиента одновременно будут находиться и Аг, и АТ именно к этому Аг, т.е. возникнет ситуация несовместимости. Кроме того, такая несовместимость может возникнуть и по другим системам групп крови. Именно поэтому стало правилом, что переливать можно только одногруппную кровь. Если точнее, то переливают не цельную кровь, а компоненты, так как «показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или их взвесь» (из приказа МЗ РФ). И именно поэтому теоретическое представление об «универсальном доноре» с кровью группы 0(I) на практике оставлено.
Rh-СИСТЕМА
Каждый человек может быть Rh-положительным либо Rh-отрицательным, что определяется его генотипом и экспрессируемыми Аг Rh-системы.
Ú Антигены. 6 аллелей 3 генов системы Rh кодируют Аг: c, C, d, D, e, E. С учётом крайне редко встречающихся Аг системы Rh возможны 47 фенотипов этой системы.
Ú Антитела системы Rh относятся к классу IgG (не обнаружены АТ только к Аг d).
Rh-положительные и Rh-отрицательные лица. Если генотип конкретного человека кодирует хотя бы один из Аг C, D и E, такие лица резус–положительны (на практике резус-положительными считают лиц, имеющих на поверхности эритроцитов Аг D — сильный иммуноген). Таким образом, АТ образуются не только против «сильного» Аг D, но могу образоваться и против «слабых» Аг c, C, e и E. Резус–отрицательны только лица фенотипа cde/cde (rr).
Резус-конфликт (несовместимость) возникает при переливании Rh-положительной крови донора Rh-отрицательному реципиенту либо у плода при повторной беременности Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом (первая беременность и/или роды Rh-положительным плодом). В этом случае развивается гемолитическая болезнь новорождённого.
Наследование. Индивидуальные комбинации Аг (фенотипы) определяются гаплотипами системы Rh (c/C, d/D, e/E) каждого родителя. Гаплотипы системы Rh в настоящее время обозначают по системе Фишера: гаплотип Cde как R1, cDE — R2, CDE — Rz, cDe — Ro, Cde — r', cdE — r", CdE — Ry, cde — r.
Rh-фактор был обнаружен в 1939 (Левин и Стетсон) и 1940 г. (Ландштайнер и Винер). Авторы у кроликов и морских свинок изучали образование АТ к эритроцитам обезьян из рода макак (Macaca rhesus). Оказалось, что сыворотка иммунизированных грызунов не только агглютинировала эритроциты макак, но также эритроциты 85% европейцев (их кровь Rh-положительна, у остальных 15% — Rh-отрицательна). В то же время только около 1%) американских индейцев и коренных жителей азиатского континента Rh-отрицательны.
РЕДКИЕ СИСТЕМЫ
MNSs-система (номер по классификации ISBT — 002). Генные локусы: M/N и S/s; Аг: M, N, S, s; 37 фенотипов (групп). АТ обычно класса IgM, но при беременности или гемотрансфузии возможна изоиммунизация с образованием АТ класса IgG.
P-система (003). Аг P1 имеет разной выраженности экспрессию. АТ — анти-P1 (IgM).
Lutheran (Lu)-система (005). Аг: Lua и Lub; 37 фенотипов (групп); АТ класса IgG.
Kell-система (названа по фамилии больной Kellacher, 006) 2 локуса: K (Kell) и k (cellano); 4 Аг: K, k, Kpa, Kpb; 18 фенотипов, фенотип Knull [K- k- Kp(a-b-)] ассоциирован с хронической гранулематозной болезнью (врождённый дисфагоцитоз). АТ класса IgG.
Lewis-система (007). 2 локуса и 2 растворимых Аг: Le(a), Le(b); 3 фенотипа: Le(a-b-), Le(a+b-), Le(a-b+). АТ (IgM) известны только при фенотипе Le(a-b-). Единственная система, для которой не наблюдали развития гемолитической болезни новорождённого.
Duffy-система (названа по фамилии продуцента АТ, 008). 1 локус, 2 Аг Fy(a) и Fy(b), 6 фенотипов, редко встречающийся повсеместно фенотип Fy(a-b-) распространён в регионах с высокой частотой малярии и обеспечивает некоторый иммунитет от инфицирования Plasmodium falciparium (Аг Duffy — рецептор паразита). АТ класса IgG.
Kidd (Jk)-система (009). 1 локус, 2 Аг: Jka и Jkb; 4 фенотипа: Jk(a-b-), Jk(a+b-), Jk(a-b+), Jk(a+b+); АT класса IgG.
Переливание крови
Далее приводятся выдержки из инструкции по применению компонентов крови, утверждённую приказом МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г.
Общие положения
Переливание (трансфузия) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло реципиента компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и её компонентов, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).
Переливают компоненты, а не цельную кровь, так как «показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или свежезамороженная плазма, эритроцитная масса или взвесь». Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорождённых. Кровь доноров на станциях переливания крови или в отделениях переливания крови в ближайшие часы после получения должна быть разделена на компоненты.
Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус–принадлежности, которая имеется у реципиента.
По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по жизненным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV)-группой, независимо от его резус–принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).
Во всех без исключения случаях переливания эритроцитсодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии — биологической пробы.
Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента:
Перепроверить группу крови реципиента по системе АВ0, сверить полученный результат с данными в истории болезни.
Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера.
Сравнить группу крови и резус-принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесёнными в историю болезни и только что полученными.
Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВ0 и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.
Провести биологическую пробу.