Методика ЛФК при оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Методика ЛФК в предоперационном периоде аналогична описанной выше. Послеоперационный период имеет следующие особенности.
Лечебной гимнастикой начинают заниматься в день операции – с выполнения дыхательных упражнений. Помимо активизации вентиляционной функции легких, они способствуют лучшему отхождению мокроты – особенно если через каждые 2-3 дыхательных упражнения проводится легкий массаж грудной клетки. Во избежание резких болей в операционной ране дыхание не должно быть глубоким. Наряду с выполнением дыхательных упражнений, рекомендуются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей.
На 2-3-й день больной может поворачиваться на бок. Методика обучения такова: из и.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (стопы стоят на постели), больной, опираясь на руки и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его ближе к краю кровати. После этого он наклоняет колени вправо (влево) и одновременно, отрывая левую (правую) руку от постели, поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении он выполняет 2-3 дыхательных упражнения. Затем целесообразно провести сеанс легкого массажа грудной клетки со стороны спины, что способствует ликвидации застойных явлений, активизации крово- и лимфообращения, улучшению дыхания.
На 3-5-й день больному разрешают садиться с опущенными ногами (под ноги ставят скамейку). Чтобы сесть, больной из и. п. лежа на боку, опираясь обеими руками о кровать, поднимает туловище, опускает ноги и садится. В и.п. сидя выполняются упражнения для верхних и нижних конечностей (имитация ходьбы, слегка отрывая пятки от опоры), упражнения для мышц туловища (повороты, наклоны вперед). Дыхательные упражнения чередуются с общеукрепляющими.
После операции на желудке вставать, опираясь руками о спинку стула, рекомендуется на 6-9-й день. С 9-10-го дня занятия проводятся в зале ЛФК. Акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания; в занятия включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для коррекции дефектов осанки, упражнения с предметами. Продолжительность занятия – 20-25 мин. В самостоятельные занятия включают ходьбу по коридору и по лестнице (подъем по лестнице осуществляется на выдохе).
После выписки из стационара больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой в поликлинике.
Методика ЛФК после холецистэктомии
Методика ЛФК после холецистэктомии примерно такая же, как и после оперативных вмешательств на желудке. Отличие состоит в том, что после холецистэктомии разрешается сидеть с опущенными ногами на 6-8-й день. При выполнении различных упражнений необходимо следить за тем, чтобы не выпала дренажная трубка. В занятия ЛГ в и.п. сидя включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы и круговые движения головой, упражнения для мышц туловища, а также имитацию ходьбы. Вставать, опираясь вначале о спинку стула, рекомендуют на 10-12-й день. Для профилактики образования грыжи на область послеоперационного рубца целесообразно накладывать поддерживающую повязку.
После выписки из стационара больной продолжает занятия ЛГ в поликлинике или санатории. В комплекс ЛГ включают общеразвивающие, дыхательные, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса; упражнения для формирования подвижного послеоперационного рубца и правильной осанки.
Ампутации конечностей
Ампутация – это операция по удалению периферического отдела конечности. Термин «ампутация» чаще применяется по отношению к операции по удалению части конечности. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикулицией).
Ампутацию производят при: полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистральных сосудов или нервов, раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц; при гангрене конечности, вызванной облитерирующим эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением, и других заболеваниях; при злокачественных новообразованиях (саркоме, раке и др.).
Уровень, на котором производят ампутацию, зависит от характера, локализации и тяжести повреждения. Его принято определять в пределах сегмента конечности: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей.
Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показаниям. В мирное время вопрос об ампутации тщательно продумывается, так как операция очень тяжело переносится больными и физически, и морально – делает их инвалидами.
Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза.
После ампутаций конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:
1) ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
2) период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);
3) период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК:
- профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);
- улучшение кровообращения в культе;
предупреждение атрофии мышц культи;
- стимуляция процессов регенерации.
Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высокая температура тела; опасность кровотечения.
Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2-3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем (приподнимание таза, повороты). С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутвующем суставе; которая очень важна дли профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить.
После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение – для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях. После снятия швов начинается 2-й период – период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава; при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. Типовые упражнения 2-го периода после ампутации нижней конечности представлены на рисунке 26.
После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей – с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности – в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх-вперед, а также развитием «крыловидных лопаток» – на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела: центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь, приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса; поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие.
В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы.
Через 3-4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4 недели)
И. п. – лежа на спине
1. Сгибание и разгибание здоровой ноги в голеностопном суставе. 10-12 раз.
2. Сгибание ног с помощью рук – до касания бедрами живота. 3-5 раз.
3. Переход в положение сидя с последующим наклоном туловища вперед – до касания руками пальцев ног. 3-4 раза.
4. Имитация езды на велосипеде.
И. п. – сидя на полу
5. Поворот и наклон туловища в сторону культи, с опорой на руки. 3-6 раз.
6. Поднимание культи и разгибание ее с помощью рук. 6-8 раз.
7. Отведение бедра оперированной ноги в тазобедренном суставе. 5-8 раз.
8. Приподнимание туловища с опорой на руки. 4-6 раз.
9. Поднимание ног вперед-вверх.
И. п. – лежа на животе
10. Сгибание ног в коленных суставах. 6—8 раз.
11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах. 4-6 раз.
12. Разгибание туловища, разводя руки в стороны (вперед). 4-6 раз.
И. п. – стоя (держась за спинку стула или кровати)
13. Приседания. 4-6 раз.
14. Поднимание на носок и перекат на пятку. 6-8 раз.
15. Отведение культи назад. 6-8 раз.
16. Удержание равновесия, стоя на здоровой ноге, с различным положением рук.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного.
При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также с людьми пожилого возраста необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы.
Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза.
Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным пальцевым захватом; для более грубой физической работы – протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мышц плечевого пояса). Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.
Реконструктивные операции
При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации первой пястной кости. При ампутации кисти и предплечья в нижней и средней трети производят расщепление культи по Крукенбергу с образованием двух «пальцев» – лучевого и локтевого. В результате этих операций создается активный хватательный орган, который, в отличие от протеза, обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.
При реконструктивных операциях на культях верхних конечностей ЛФК применяется в пред- и послеоперационном периодах и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций.
Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из: массажа мышц культи; оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования «пальцев»); восстановления с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья.
После операции задачей лечебной гимнастики является выработка захвата – за счет сведения и разведения новообразованных «пальцев» культи предплечья (рис. 27). В нормальных условиях это движение отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму; при этом вначале он пользуется специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца).
После расщепления предплечья больных в эстетических целях снабжают протезом руки.
Контрольные вопросы и задания
1. При каких заболеваниях выполняют операции на сердце? В чем суть этих заболеваний?
2. Клиническая картина заболеваний сердца в предоперационном периоде (хроническая сердечная недостаточность I-III степени).
3. Механизм лечебного действия физических упражнений при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки.
4. Задачи и методика ЛФК при операциях по поводу врожденного и приобретенного пороков сердца в предоперационном периоде.
5. Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде.
6. Задачи и методика ЛФК при аортокоронарном шунтировании.
7. В каких случаях применяются оперативные вмешательства на легких? В чем суть этих операций?
8. Назовите Периоды ЛФК при оперативных вмешательствах на легких.
9. Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде.
10. Профилактика каких осложнений осуществляется с помощью ЛФК в раннем послеоперационном периоде?
11. Задачи и методика ЛФК в позднем и отдаленном послеоперационных периодах.
12. При каких заболеваниях органов брюшной полости необходимо оперативное вмешательство?
13. Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости.
14. Профилактика каких осложнений с помощью ЛФК осуществляется в раннем послеоперационном периоде?
15. Задачи и методика ЛФК в позднем и отдаленном послеоперационных периодах.
16. Методика ЛФК после оперативных вмешательств по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
17. Методика ЛФК после холецистэктомии.
18. В каких случаях производят ампутацию конечностей?
19. Какие периоды в методике ЛФК выделяют после ампутации конечностей?
20. Задачи и методика ЛФК в раннем послеоперационном периоде.
21. Задачи и методика ЛФК в период подготовки к протезированию.
22. Задачи и методика ЛФК в период овладения протезом.
23. В чем суть реконструктивных операций на верхней конечности?
24. Дооперационная подготовка культи и ее тренировка после операции.
Глава 12