Распространение болезни в XXI веке

За последние годы заболевания нарколепсией участились. Если во времена Вестфаля и позже, врачи описывали лишь отдельные случаи болезни, то теперь врач на своем веку сталкивается с десятками больных.

Автору этих строк пришлось наблюдать более двухсот человек с синдромом нарколепсии. И дело здесь не только в том, что в наши дни врачи стали обращать внимание на то, чего не замечали прежде, и что люди стали чаще обращаться к врачам. Повсеместно уменьшилась доля бодрящего мускульного труда; автоматизация облегчила труд, но, к сожалению, принесла с собой опасную монотонность; тысячи людей проводят свои дни в сидячем положении, а вместе с тем от них требуется повышенный уровень бодрствования. К этой категории относятся операторы, диспетчеры, водители, машинисты, пилоты. У тех, кто предрасположен к повышенной сонливости, у кого аппараты, поддерживающие необходимый уровень бодрствования, находятся не в идеальном состоянии, все это сразу и выявляется.

Портрет больного

Нарколепсию описали врачи — Вестфаль и Желипо. Другое заболевание, связанное с повышенной сонливостью, описал в "Записках Пикквикского клуба" Диккенс. Приоритет писателя увековечен в названии болезни — пикквикский синдром.

Предоставляем слово Диккенсу:

" — Несносный мальчишка, — сказал пожилой джентльмен, энергично окликнув Джо, — он опять заснул

- Удивительный мальчик! — произнес мистер Пикквик. — Неужели он всегда так спит?

— Спит! — подтвердил старый джентльмен. — Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом.

— В высшей степени странно! — заметил мистер Пикквик.

— Да, очень странно, — согласился старый джентльмен. — Я горжусь этим парнем... Ни за что на свете я бы с ним не расстался. Это чудо природы! Эй, Джо, Джо, убери посуду и откупорь еще одну бутылку, слышишь?

Жирный парень привстал, открыл глаза, проглотил огромный кусок пирога, который жевал в тот момент, когда заснул, и не спеша исполнил приказание своего хозяина".

Больные пикквикским синдромом отличаются болезненной полнотой. Лицо у них круглое, синюшное; они засыпают в любом положении, громко храпят; дыхание периодически задерживается, иногда на целую минуту. Приступы дневных засыпаний похожи на нарколептические, но не бывает ни резкого падения мышечного тонуса, ни других проявлений нарколепсии.

Одного нашего больного, любителя рыбалки, жена часто заставала дома спящим в позе рыболова, сидящего с удочкой. Другой засыпал с горящей сигаретой и не просыпался, даже когда она падала ему на грудь. Во сне больные "держат в руках" выпавшую газету или книгу. Эта особенность характерна для пикквикского синдрома.

Иногда после пробуждения больные плохо соображают и не сразу ориентируются в обстановке. Походив немного, они могут заснуть опять, но уже в другом месте, а потом удивляются, каким образом они туда попали.

Несколько слов об избыточном весе

Ожирение — непременный признак пикквикского синдрома, и жир у больных откладывается, в основном, на животе. Избыточный вес тяжким бременем ложится на сердечно-сосудистую систему, затрудняет ходьбу, вызывает одышку.

Когда больной засыпает, задняя часть языка у него западает и мешает воздуху пройти в легкие. А тут еще отложения жира в области глотки — явление редкое, но весьма неприятное. Как тут не захрапеть!

Но храп — полбеды; как только больной засыпает глубоко, сразу наступает закупорка дыхательных путей. Он не просыпается, но сон у него волей-неволей становится поверхностным. Ему не хватает ночью ни полноценного быстрого сна, ни дельта-сна, вот и приходится добирать их днем.

Подводя итог

Пикквикский синдром — собирательное название состояний, в патологии которых участвуют три фактора — ожирение, нарушение центральной регуляции дыхания и неполноценность активирующих систем. Нарушение цикла бодрствование-сон в первую очередь связано с неполадками с дыханием во сне. Первопричина же болезни коренится в дефекте гипоталамуса. Гипоталамус ведает жировым обменом и потребностями в еде и питье. Отсюда и ожирение, и повышенный аппетит, и вечная жажда; кроме того, у больных ослаблена половая функция, тоже связанная с гипоталамусом. Имеет гипоталамус отношение и к эмоциям: пикквикские больные совсем не так добродушны и покладисты, как лакей Джо; порой их охватывает депрессия, а порой и эмоционально-двигательное возбуждение. Как только больной садится на строжайшую диету и начинает худеть — дыхание у него улучшается, сон нормализуется, дневная сонливость пропадает и все эмоции возвращаются к норме. Но предрасположение к полноте остается на всю жизнь, так что выздоровевшим приходится вечно ограничивать себя в еде.

Загадки летаргического сна

Бопалханд Лодха был министром по общественным работам одного индийского штата. На основании каких-то туманных обвинений его отстранили от дел; желая оправдаться, он потребовал расследования, но правительство штата медлило с расследованием. Полтора месяца Лодха жил в состоянии постоянного душевного напряжения, а затем впал в глубокий летаргический сон. Сон длился семь лет, с 1944 по 1951 год. Все семь лет Лодха лежал как мертвый, ни, разу не открыл глаз и не сказал ни слова. Его кормили жидкой пищей через резиновые трубки, вставленные в ноздри, делали ему инъекции витаминов, массировали мышцы и на протяжении семи лет днем и ночью каждые полчаса меняли положение тела, чтобы не было застоя крови.

На четвертом году летаргии Лодха перенес воспаление легких, но пенициллин спас его. Неизвестно, сколько бы он спал, если бы не заболел малярией. В первый день приступа температура у него повысилась до сорока градусов, а на следующее утро упала до тридцати пяти. В этот день больной начал чуть заметно шевелить пальцами руки, а через несколько дней — пальцами ног. Вскоре он открыл глаза, а через месяц уже мог поворачивать голову и самостоятельно есть. Зрение вернулось к нему лишь через полгода, а окончательно он пришел в себя только через год. Лодха был здоров физически и психически. В 1957 году он благополучно отпраздновал в кругу семьи свое семидесятилетие.

Несколько лет назад в печати появилось сообщение о женщине, которая проспала двадцать лет. Женщину звали Надежда Артемовна Лебедин. Выросла она в селе Дрюкивна, под Днепропетровском, работала в колхозе птичницей. Муж ее погиб на войне. После войны она снова вышла замуж, родила дочь. В 1953 году, когда ей было тридцать пять лет, она заснула. Перед этим ее целый год клонило ко сну.

"На работе ли, дома, в кино ли — все спать хотелось, — рассказывала она впоследствии. — Домой, бывало, приду и даже не могу до постели добраться: на пол сяду, головой прислонюсь к кровати — и засыпаю. Как-то белье замочила для стирки, а стирать уж, чувствую, не могу. Тут муж пришел, я ему говорю: умираю! Больше ничего не помню..." Первые пять лет Надежда Лебедин пролежала в больнице, затем ее взяла к себе старуха мать. Умер ее муж, дочь училась в школе-интернате. Проснулась Надежда в день смерти матери.

Подобные случаи известны медицине с незапамятных времен. В одном медицинском сочинении XVII века рассказывается о греческом поэте Эпими-нидесе из Креты, который проспал в пещере 57 лет. История, рассказанная И.П. Павловым о двух пациентах, которых он наблюдал, обошла многие издания: некто Качалкин, "уснув" в 1898 году, "проспал" более двадцати лет! Второй пациенткой, которую также наблюдал ученый, была девочка, "уснувшая" в четырехлетнем возрасте и "проснувшаяся" взрослой девушкой.

Что касается пятилетнего или семилетнего сна, то это совсем не редкость. Все газеты мира обошло сообщение о девятнадцатилетней Марии Елене Тельо из Аргентины, заснувшей в день убийства президента Кеннеди, в 1963 году. В 1970 году она еще спала. К сожалению, мы не знаем, продолжает она спать или уже проснулась.

В поисках ответа

Классификация подобных случаев начинается с так называемой периодической спячки, при которой сон продолжается от нескольких часов до двух-трех недель. Мышцы туловища у спящих расслаблены, артериальное давление понижено; на электроэнцефалограмме — сонные веретена. Несмотря на это, разбудить спящих не удается. Люди, которые спят по двое-трое суток, спят особенно крепко. Организм их заметно обезвоживается, они убавляются в весе; просыпаясь, они жалуются на головную боль и слабость. Мы называем эту форму спячки коматоподобной. Когда сонливость длится две или три недели, больные просыпаются, ходят в уборную, съедают что-нибудь и немедленно засыпают снова. Это сомнолент-ная форма спячки. Обе формы спячки встречаются у молодых людей, чаще у женщин.

Спячка может настигнуть человека без видимых причин. Однако иногда она может быть спровоцирована физическим или умственным переутомлением. Иногда причиной спячки является органическое поражение мозговых структур, но чаще, пожалуй, виноват в ней психогенный фактор. Взаимоотношения между органическим и функциональным при этом заболевании настолько сложны, что трудно не согласиться с одним крупным неврологом, который сказал, что определение происхождения спячки во многом зависит от личных взглядов исследователя.

Иногда врачам приходится иметь дело с синдромом Клейна-Левина. Это комбинация сомнолентной формы спячки и возникающей на это время прожорливости. Просыпаясь, больной набрасывается на все съестное, что попадается ему под руку. В эти минуты он агрессивен, возбужден, напряжен. Насытившись, он снова засыпает. И так — несколько недель. Синдром Клейна-Левина встречается чаще всего у молодых людей и является проявлением серьезных неполадок в психике и нарушения функции гипоталамических структур.

Результатом психического потрясения может быть и длительный беспробудный сон. Такое потрясение, например, испытал индийский министр и девушка, заснувшая в день убийства американского президента Джона Кеннеди. Повышенная чувствительность к внешним обстоятельствам в сочетании с

Почему человек засыпает летаргическим сном? Что с ним происходит в этом состоянии и почему спустя долгое время он просыпается?

функциональными нарушениями нервной системы — благоприятная основа для летаргического сна, который так занимал воображение поэтов. Вспомним пушкинскую мертвую царевну:

Как под крылышком у сна, Так тиха, свежа лежала, Что лишь только не дышала. Ждали три дня, но она Не восстала ото сна.

Заснувшие летаргическим сном, конечно, дышат, но дыхание у них такое слабое и сердце бьется так редко и тихо, что и впрямь можно подумать, что человек мертв. Так и рождались в прежние времена таинственные легенды о похороненных заживо.

В долгом летаргическом сне умственное развитие затормаживается. Вспомните вторую пациентку Павлова — девочку, заснувшую в четыре года и проснувшуюся через 18 лет. После "пробуждения" она спросила про свои игрушки — восемнадцатилетняя девушка интересовалась куклами, как маленький ребенок. Это наблюдение показывает, что развитие мозга и психики происходит вместе с ростом всего организма. В данном случае мозг, находящийся в состоянии глубокого торможения, совершенно не развивался, в то время как физическое развитие (рост и вес тела) все-таки продолжались. В клинике, где находилась больная, за ней следили, кормили через зонд питательными смесями, мыли, следили за опрятностью.

Иногда у человека, впадающего в летаргический сон, физическое старение задерживается. В бельгийских газетах промелькнуло сообщение о женщине, проспавшей двадцать лет. Проснувшись, она выглядела почти такой же юной, как и в первые месяцы сна. Но чудо длилось недолго: за год она постарела на те же двадцать лет.

Первая мировая война вызвала целую гамму истерических приступов сна. При бомбардировках и артиллерийских обстрелах наступала "истерическая нарколепсия": солдаты засыпали внезапно, разбудить их не удавалось. Приступ длился от нескольких минут до нескольких часов. Более длительные приступы охватывали жителей прифронтовых городов. Они выглядели как спящие, но глаза у многих были открыты, и пищу, вложенную им в рот, они проглатывали. Чтобы выйти из этого состояния, требовалось несколько дней.

В те же военные годы объявился летаргический, или сонный, энцефалит, сыгравший важную роль в изучении сна и бодрствования. У больных двоилось в глазах, и они почти все время спали. Как мы уже говорили в главе "Жертвы "Ноны", вирус энцефалита поражал задние отделы гипоталамуса и верхние отделы ствола, где расположена восходящая активирующая система. Сходным образом страдают аппараты бодрствования и от опухолей, черепно-мозговых травм, закупорки сосудов.

Список вариантов патологической сонливости заканчивается сонной болезнью, или "сонной немочью". Вызывает ее микроб тринаносома, который разносит знаменитая муха це-це. Через несколько месяцев после укуса у человека наступает дневная сонливость, сочетающаяся с ночной бессонницей. Особым признаком сонной болезни оказалось отсутствие стадии сонных веретен и некоторых других электроэнцефалографических феноменов. Постепенно у больного весь сон складывается из дельта-сна и быстрого сна; впрочем, все это не так уж важно; важно то, что благоприятного исхода при сонной болезни не бывает. Во всех остальных случаях врачам удается побороть патологическую сонливость у своих пациентов, и те возвращаются к нормальной жизни.

Часов однообразный бой

По части бессонницы тоже есть свои рекордсмены. В конце шестидесятых годов всю Европу облетело сообщение о бельгийском таможеннике Жорже Мазюи, который за 30 секунд извлекает в уме корень сорок седьмой степени. Нормальный человек прокорпел бы над этой бессмысленной операцией часов двенадцать. Когда Мазюи было 38 лет, он стал плохо спать. Чтобы заснуть, он начал считать в уме овец — не помогло. Постепенно он увлекся более сложными вычислениями. Тоже не помогло. С тех пор прошло уже тридцать лет. Все эти годы Мазюи спит по два часа в сутки и все ночи занимается упражнениями в арифметике.

В 1886 году журнал "Русская старина" рассказал об одном слуге императрицы Елизаветы Петровны, который круглые сутки бодрствовал у ее покоев, охраняя ее жизнь. Спал он только минут пятнадцать днем, после обеда, где-нибудь в уголке, и этот сон полностью возвращал ему силы. Но он все-таки спал, хоть и пятнадцать минут. А вот Абд Саад Муса, шестидесятилетний иракский рабочий, не спит совсем уже тридцать лет. Началось это с сильного нервного потрясения: у Мусы в один день умерли мать и сын. С тех пор он и не смыкает глаз. Иракские врачи считают, что его организм в основном функционирует нормально. Более тридцати лет провела без сна пятидесятилетняя крестьянка из Андалузии Инее Паломита Фернандес. Она обращалась ко всем врачам, к каким могла, перепробовала все снотворные, какие есть на свете, но безрезультатно. Всю жизнь она проводила ночи за шитьем и газетами. Теперь, когда зрение у нее ухудшилось, она коротает время, занимаясь домашним хозяйством. Усталости она не чувствует.

К сожалению, автору этих строк не приходилось видеть людей, которые не спят ни секунды, и он не верит в их существование. Тысячи людей утверждают, что они не смыкают глаз, но электроэнцефалограмма показывает, что они заблуждаются. Пьерон говорил: "Не спит никогда тот, кто спит постоянно". Люди, не смыкающие глаз, могут спать ночью понемногу и задремывать незаметно для себя днем — их сон похож на сон акул и дельфинов. Но хорошего в этом, конечно, ничего нет: жизнь таких людей ненормальна и неполноценна; умение извлекать корни сорок седьмой степени — слабое утешение.

Тысячи людей... Не тысячи — миллионы! Каждый второй недоволен своим сном, каждый четвертый вступает в борьбу с недосыпанием. На полочках и в холодильниках прочно свила себе гнездо столь любезная нашему сердцу химия — снотворные, транквилизаторы, седативные средства...

Кто виноват?

Но как же не бороться с бессонницей, когда она так мучительна! Ворочаешься с боку на бок, думаешь об одном и том же и почти всегда о невеселом. Ничего путного в голову не приходит — одна умственная жвачка. И эту жвачку уже гвоздит одна мысль: заснуть больше не удастся, завтрашний день пропал... Так и есть, уже светает. Уже заворковали голуби. Уже захлопали двери подъездов. А вот и автобус со своими тормозами... Поистине прав был Тютчев:

Часов однообразный бой — Томительная ночи повесть! Язык для всех равно чужой И внятный каждому как совесть!

Нарушениям сна подвластны все возрасты. Конечно, малыши спят лучше нас с вами, но и они иногда недосыпают. Об этом мало известно, потому что они не умеют жаловаться и не знают, кому пожаловаться. А им мешают спать то прорезывающиеся зубы, то глисты, то кишечная колика. Дети постарше плохо спят из-за неправильного режима, переутомления, боязни темноты. По данным нашего обследования, о котором подробнее мы скажем ниже, 24% детей в возрасте от 10 до 14 лет и 38% от 15 до 17 лет недовольны своим сном. Юноши и девушки жалуются в основном на то, что сон у них слишком короток и что им трудно бывает заснуть. Людям старше сорока кажется, что сон недостаточно глубок; но больше всего жалоб у тех, кому за пятьдесят, — и на затяжное засыпание, и на частые ночные пробуждения, и на то, что сон покидает их утром слишком рано. Старики тоже недовольны сном, но они хоть не сетуют на утреннюю усталость.

В Глазго и Данди было проведено интересное анкетное обследование. Врачи опросили 2446 человек, подобранных предварительно так, чтобы среди них получилась та же возрастная и социальная пропорция, что и во всей Шотландии. Это была маленькая модель страны. Людей спрашивали, когда они обычно ложатся спать, когда засыпают, в котором часу встают, как они оценивают свой сон, чувствуют ли они себя отдохнувшими. Среди сорокалетних нашлось всего 7%, которые сообщили, что спят менее пяти часов в сутки; среди семидесятипятилетних таких было 22%. Только 5% двадцатилетних сказали, что они просыпаются на рассвете и часто просыпаются ночью. У семидесятилетних эта доля выросла до 38%. Женщины на плохой сон жаловались больше, чем мужчины; каждая третья женщина из тех, кому исполнилось 65 лет, утверждала, что на засыпание у нее уходит не менее полутора часов. Среди мужчин таких на нашлось.

Группа наших сотрудников тоже провела обследование среди населения. Мы распространили среди жителей разных кварталов Москвы анкеты, в которых было больше ста вопросов, касающихся оценки сна, возраста, профессии, состава семьи, перенесенных болезней, домашних условий. 5650 анкет были проанализированы с помощью ЭВМ, и вот что у нас получилось: 57% опрошенных были довольны своим сном, 43% недовольны: 10% — только глубиной сна, 13% - только длительностью и 20% — глубиной и длительностью вместе. Около 20% опрошенных систематически или время от времени принимали снотворное. Между теми, кого не удовлетворяет только длительность сна и кого — только глубина, разница оказалась принципиальная. Первые — назовем их мало спящими — близки по своим показателям к тем, которые были довольны своим сном, то есть к хорошо спящим. Это были по большей части молодые люди — школьники и студенты, здоровые, активные, эмоционально подвижные. Жаловались они только на дневную сонливость, с которой боролись крепким чаем и кофе. На сон им просто не хватало времени.

У плохо спящих, жаловавшихся на недостаточную глубину и длительность сна, были серьезные основания для недовольства. Это были люди, в основном, старше сорока лет, страдавшие кто сердечно-сосудистыми заболеваниями, кто нарушениями психики — страхами, депрессией, навязчивыми привычками. Одни перенесли энцефалит, менингит, черепно-мозговые травмы, у других оказалась не в порядке эндокринная и половая сферы. У них была вся гамма моторно-вегетативных феноменов — во сне они разговаривали, вскрикивали, храпели, скрежетали зубами, расхаживали по квартире, часто им приходилось просыпаться от удушья и сердцебиения. Стоит ли удивляться тому, что все они жаловались на частые пробуждения (наиболее распространенная жалоба), затяжное засыпание, страшные сны, а кое-кто — и на ранние пробуждения. Большинство из плохо спящих принимали снотворное. Спящие неглубоко по многим показателям примыкали к этой группе, но на первом месте у них были жалобы на долгое засыпание.

Судя по результатам анкетного опроса, женщины чаще жалуются на плохой сон, чем мужчины: 59 и 39% соответственно. Но факт этот нуждается в проверке, ибо среди тех, кто обращается к нам в клинику, женщины не преобладают. У женщин конфликтные ситуации, сказывающиеся на качестве сна, чаще всего связаны с личными делами, а у мужчин — с общественными и производственными. Меньше всего жалоб на нарушения сна предъявили нам работавшие на транспорте и на конвейере, больше всего — пенсионеры и домашние хозяйки. Среди тех, кто не состоял в браке, преобладали мало спящие, среди состоявших — неглубоко и плохо спящие, среди разведенных было всех поровну, в том числе и спящих хорошо; больше всего плохо спящих оказалось среди вдов и вдовцов.

Почти половина опрошенных призналась в дневной сонливости. Можно было предположить, что большинство из них недовольны ночным сном. Ничего подобного: более трети хорошо спящих тоже склонны к дневному сну. Скорее всего, эта склонность отражает свойственную многим людям потребность в длительном сне, о которой мы говорили в главе о психической защите.

Отражают ли результаты анкетного опроса истинное положение вещей? Да, конечно, если не сделать поправку на то, что часть тех, кто жалуется на сон, спят ничуть не хуже тех, кто не жалуется. Добавим к этому, что мало спящих в группу с нарушениями сна можно отнести лишь условно. Но все это в принципе не меняет дела: субъективная оценка сна не менее важна, чем объективная, ибо от нее зависят и настроение, и работоспособность.

Таково положение в городе. А в деревне? Сотрудники Харьковского института психиатрии и неврологии провели анкетный опрос в селах Полтавской области. Результаты оказались почти такие же, как у нас. Правда, среди недовольных сном было больше мало спящих (34%) и меньше плохо спящих (13%). Деревенским жителям приходится вставать раньше, чем городским, а ложатся они теперь благодаря телевизорам одновременно с городскими. Не обнаружилась у них и тяга к дневному сну.

Больше всего люди жалуются на позднее засыпание. Они действительно засыпают поздно, и какие-нибудь полчаса кажутся им двумя часами, а два часа — вечностью. К этим ощущениям прибавляется истинная нехватка сна — вместо пяти циклов четыре или три. Какое-то количество времени уходит на ночные пробуждения: больные просыпаются раза в четыре чаще, чем здоровые. Но главное тут не во времени, а в том, что эти пробуждения каждый раз заставляют человека волноваться: а вдруг больше заснуть не удастся? Утром человек чувствует себя разбитым отчасти потому, что недоспал, а отчасти от "компенсирующей сонливости", которая наступает как раз в это время.

Одни утверждают, что не спят вообще, другие — что спят часа два-три, третьи говорят, что спят шесть часов, но этого им мало. Они жалуются на то, что их сон поверхностен, что они просыпаются на рассвете и больше не спят, что ночью они не находят себе места, что голова у них упорно работает даже во сне и тяжелые мысли не оставляют их ни на минуту. И они их действительно не оставляют: в стадиях дремоты и сонных веретен у них начинается активная психическая деятельность. Как при нарколепсии, сознание у них раздваивается: одна половина видит "мысли", другая ощущает это, и весь этот полусон воспринимается как бодрствование. Субъективные ощущения тесно переплетаются с объективными нарушениями сна, и одно усиливает другое. Человек думал, что он совсем не спал, а спал он, оказывается, в общей сложности четыре часа. Но разве четырех часов достаточно? Человек чувствует себя разбитым, но в этом повинны не только его ночные страхи, навязчивые идеи и наблюдения за своими мыслями, но и сокращение глубокого сна. Большое значение имеет и то, какое место занимает сон в системе ценностей того или иного человека.

На первый взгляд даже удивительно, что такая устойчивая, жизненно важная и универсальная биологическая функция, как сон, оказывается столь уязвимой: при всех поправках получается, что у трети взрослого населения есть веские основания быть недовольными своим сном. Но именно универсальность этой функции, ее тесная связь с психической деятельностью, с вегетативной регуляцией, с активностью мозговых структур и процессами обмена и делает ее столь чувствительной ко всякого рода воздействиям. Однако мы должны все время помнить, что нарушение сна — не самостоятельная болезнь, а синдром, встречающийся при разных заболеваниях.

Всех, кто страдает нарушениями сна, можно разделить на пять групп. Самая многочисленная — это люди с функциональными нарушениями нервной системы, легко возбудимые, склонные к дурному настроению и к фиксации на собственных ощущениях. Почти все они жалуются на бессонницу. К ним примыкает сравнительно небольшая группа людей, у которых поражены отделы головного мозга, участвующие в регуляции сна и бодрствования. Третью группу, весьма многочисленную, составляют люди с заболеваниями внутренних органов или периферических нервов; спать им мешает боль или какие-нибудь иные неприятные ощущения. К четвертой группе относятся люди с психическими заболеваниями и различными формами депрессии, вызванной внутренними причинами, и, наконец, в пятую попадают люди со случайными нарушениями сна. С этих нарушений мы и начнем следующую главу, а самые распространенные, невротические, оставим напоследок.

Почему они не жалуются?

"Шум, вечный шум! — читаем мы в "Дневнике" братьев Гонкуров. — Словно кто-то нарочно преследует нас. Мне нездоровится, я не мог заснуть днем; ночью меня мучит бессонница; в глубине желудка у меня словно притаилось какое-то ухо, болезненно воспринимающее всякий шум; и я придумал мрачную сказку, сюжет которой я хотел бы подсказать тени Эдгара По. Человек, вечно преследуемый шумом, переезжает с квартиры на квартиру, из одного купленного им дома в другой, из города в город, в леса, где, как в Фонтенбло, трубят в рог загонщики ланей; прячется в келье, устроенной в пирамиде, и там его оглушает стрекот кузнечиков; он все ищет и ищет безмолвия и никак не может его найти — и, наконец, убивает себя, чтобы обрести безмолвие вечного покоя, но и тут не находит его: могильные черви мешают ему спать".

Написано это было сто десять лет назад. Что сказали бы Гонкуры сегодня, поживши хотя бы недельку среди нынешних "загонщиков ланей", пускающих во всю мочь свои магнитофоны, прогуливающих на заре собак, не отучив их лаять в это время, выпускающих по жителям поселков пулеметные очереди мопедов? И однако... Неумолимая медицина, безоговорочно осуждающая любые помехи сну, констатирует вместе с тем, что, когда люди жалуются на внешние факторы, в основе их жалоб лежит функциональное нарушение нервной системы. Один наш пациент сетовал па то, что его всю жизнь преследуют шумы: сначала это был шум, который устраивали соседи по общежитию, потом шум трамвая, потом шум на стройплощадке у дома. Все это он не выдумал, но смолоду он был психически неуравновешен; вечно у него случались служебные и личные конфликты; он фиксировал свое внимание на шумах — вот в чем беда!

Кроме шума и ему подобных зол, сон могут нарушить самые разнообразные обстоятельства. Многие люди жалуются на последствия дальних перелетов: перемешиваются день и ночь. Нарушается сон во время акклиматизации к условиям Севера, особенно во время полярного дня, когда солнце сияет круглые сутки. Сон становится короток, поверхностен, сновидений словно бы и нет, появляется беспричинная агрессивность. При переходе к полярной ночи начинается сонливость, апатия, кошмары, сон удлиняется до 10-13 часов. Человек становится раздражителен и обидчив.

"Человек, вечно преследуемый шумом, переезжает с квартиры на квартиру, из одного купленного им дома в другой, из города в город... он все ищет и ищет безмолвия и никак не может его найти". Из "Дневника" братьев Гонкур.

От шума можно избавиться, с Севера можно перебраться поюжнее, труднее уехать от себя. Бывает, некоторые нарушения сна сопровождают человека всю жизнь. Еще ребенком его мучили ночные страхи. Он вскакивал с кровати, вытягивал руки и кричал, содрогаясь от ужаса. Утром он ничего не помнил. Ему уже под пятьдесят, но иногда он так же, как и в детстве, просыпается от собственного крика. Это те самые кошмары, на которые жалуется Фауст. Есть и другие, более серьезные, это вегетативно-сосудистые кризы. Человек просыпается с сильным сердцебиением, с затрудненным дыханием, на душе у него безотчетная тревога. Он не спит, его начинает знобить, у него повышается кровяное давление, поднимается температура, в брюшной полости возникают какие-то неприятные ощущения. Нередко эти кризы закрепляются и начинают систематически беспокоить людей. Автор этих строк высказал предположение, что возникают они в часы быстрого сна, на фоне обычных вегетативных сдвигов, свойственных сну, но несколько перешедших свои границы; нередко эти кризы связаны с неприятными сновидениями.

Довольно распространены нарушения сна при заболеваниях печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Эти заболевания часто сопровождаются неприятными сновидениями, кошмарами, двигательным беспокойством. При обострении язвенной болезни под утро спать не дают сильные боли. Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями засыпают довольно быстро, но нередко просыпаются через полтора-два часа с ощущением тревоги и долго не могут уснуть. Часто это пробуждение вызывается сердцебиением, одышкой или болью. Приступы стенокардии, инфаркты миокарда и гипертонические кризы — привилегия быстрого сна, а приступы бронхиальной астмы — медленного.

Расстройства сна при внутренних болезнях обусловлены вегетативными сдвигами; именно поэтому большая часть сосудистых катастроф случается под утро, когда преобладает быстрый сон. У всех людей в быстром сне меняется пульс и давление, но у кого не в порядке склонные к спазмам коронарные сосуды, резкие перемены пульса и давления могут спровоцировать приступ стенокардии или пароксизмальной тахикардии, и сон как рукой снимет. У всех меняется во сне секреция желудочного сока, но больному язвой желудка эта перемена грозит болью, а боль почти несовместима со сном.

Своеобразен механизм нарушения сна при интоксикациях. Угнетая мозговой метаболизм, яды вызывают резкие эмоциональные расстройства и тем самым лишают человека сна. При отравлении алкоголем человек спит менее шести часов, причем у него подавляется быстрый сон. Возвращается быстрый сон к норме нескоро, иногда на десятый день после прекращения запоя: алкоголь выводится из организма не сразу. Но не всегда быстрый сон способен на столь длительное ожидание — он может прорваться в бодрствование, и тогда у человека, отравляющего себя алкоголем, может начаться белая горячка с ее бредом и галлюцинациями.

Если в мозге у человека существует эпилептический очаг, то тогда присущая медленному сну нейронная синхронизация может принять патологические размеры и привести к возникновению эпилептического разряда. У тех, кто страдает "дневной эпилепсией", благоприятным фоном для зарождения разряда является пониженный уровень бодрствования, а у тех, кто болен "ночной эпилепсией", — стадия сонных веретен. Раньше считалось, что приступ кончается в результате "истощения" эпилептического фокуса, но теперь ясно, что подавление приступа осуществляется активно — его гасит быстрый сон со своей десинхронизацией ритмов. Так же активно и тем же механизмом быстрого сна подавляется и приступ "дневной эпилепсии".

У больных эпилепсией структура сна нарушена. Иногда им не хватает быстрого сна, иногда чересчур увеличивается стадия дремоты. Но несмотря ни на что, они никогда не жалуются на сон. С позиций современных гипотез это можно объяснить тем, что во время приступа некоторые конфликты и проблемы, накапливающиеся в бессознательном, изживают себя максимальным образом.

То, что больной эпилепсией не жалуется на сон, понятно, но то, что не жалуется маниакальный больной, это поразительно. У человека, находящегося в маниакальном состоянии, самый короткий сон на свете — иногда два часа, иногда час, а о желании спать нет и помину. Больной возбужден, в постели он долго быть не может. Он вскакивает, принимается за дела, но тут же их бросает, охотно ввязывается в разговор на любую тему, но собеседник он никудышный: мысли у него перескакивают с пятого на десятое. Проведя в таком состоянии несколько часов, он внезапно засыпает коротким и глубоким сном и просыпается полный сил. Очевидно, глубина сна компенсирует его количественный дефицит. Иногда маниакальная активность достигает таких масштабов, а сон бывает столь краток, что наступает истощение организма: больной вынужден отлеживаться. После лишения быстрого сна компенсаторной отдачи в маниакальном состоянии не бывает: все конфликты у этих больных разрешаются в их бурной деятельности.

Особая логика

Полная этой картине противоположность — состояние депрессии. На нарушения сна жалуются все, и это не удивительно, так как и депрессия, и плохой сон связаны одним происхождением, берущим начало в структурах лимбико-ретикулярного комплекса и одной (медиаторной) химией.

У больных депрессией есть все основания жаловаться на сон. Правда, спят они в среднем не намного меньше здоровых, но зато структура сна и качество отдельных стадий у них далеко не в блестящем состоянии. Столь необходимая организму IV стадия медленного сна вдвое короче обычной, быстрого сна тоже иногда не хватает, и в результате преобладают дремотные стадии. Во время быстрого сна на электроэнцефалограмме можно заметить сонные веретена, а во время бодрствования — дельта-волны. Бывает и "альфа-дельта-сон" — смесь дельта-волн с альфа-ритмом. Засыпают больные с трудом, просыпаются окончательно рано, ночью их донимают частые пробуждения.

Депрессии бывают реактивные и эндогенные. Для первых толчком служит какая-нибудь травмирующая ситуация, для вторых — причины внутреннего характера. Признак эндогенной депрессии - благополучное засыпание и внезапные пробуждения среди ночи. Человек лежит без сна в самом мрачном настроении; тяготит его не определенная проблема или навязчивая идея, а смутное, но очень тяжелое ощущение тоски, страха, вины и безнадежности. В таком состоянии под утро у него может даже появиться тяга к самоубийству. Жалуется он на то, что голова у него не отдыхает, что всю ночь он думает; в то же время он признает, что думает во сне. Очевидно, это и есть те самые "мысли", которые свойственны поверхностному сну, только очень невеселые мысли.

Когда эндогенная депрессия достигает известной остроты, больной уже засыпает с трудом. Отг бодрствования он может перейти либо к долгой дремоте с пробуждениями, либо сразу к быстрому сну.. Под утро, когда у здорового человека преобладает (быстрый сон, он только дремлет или бодрствует. По данным одного исследования, бодрствование между пятым и седьмым часом сна длится у больных депрессией около часа и просыпаются они окончательно на полчаса раньше здоровых людей.

Депрессия — одна из распространенных причин расстройств сна. Больной жаждет заснуть, забыться в сновидениях, но сделать этого не может и депрессия лишь усугубляется.

Картина сна при депрессии демонстрирует нам прежде всего повышенную активность пробуждающих механизмов и угнетение IV стадии. В острой форме депрессии быстрый сон появляется чаще обычного, но так как больной то и дело просыпается, сон этот никак не может реализоваться. Зато после лечения он возвращается к норме, а IV стадия не возвращается; сон остается недостаточно глубоким.

Когда у больных эндогенной депрессией в восстановительную ночь происходит компенсаторная отдача быстрого сна, их психическое состояние быстро