Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН)

Угрожающим жизни больных XHH должен быть признан аддисонический криз — острая надпочечниковая недостаточность (ОНН), развивающаяся вследствие быстрого снижения продукции гормонов коры надпочечников. Это состояние может развиваться после многолетнего субклинического течения XHH, либо появлению ОНН предшествует острая инфекция или другая стрессовая ситуация (травма, операция). Усиливаются слабость и гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, аппетит прогрессивно ухудшается вплоть до отвращения к пище. Тошнота переходит в рвоту, с развитием криза она становится неукротимой, появляется жидкий стул. У некоторых больных возникают резкие боли в животе. Ведущими клиническими симптомами ОНН обычно являются: глубокое снижение артериального давления, пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, слизистые бледные, периферический акроцианоз, профузный пот, конечности холодные, гипотермия. Нарастают электролитные нарушения, гипогликемия, гиперазотемия. Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на миокард и может привести к остановке сердца.

Основным принципом заместительной терапии XHH и аддисонического криза является сочетанное использование препаратов глюкокортикоидов и минералокортикоидов, которые поддерживают жизненно важные функции: обеспечивают адаптацию организма к стрессовым воздействиям внешней среды и сохранение водно-солевого баланса. Предпочтение отдают гидрокортизону, преднизолону, флудрокортизону. Гидрокортизон обладает как глюкокортикоидным, так и минералокортикоидным действием.

Адреногенитальный синдром - врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) - группа наследственных заболеваний. В настоящее время в нашей стране вводится скрининг на выявление адреногенитального синдрома.
С 2007 года в РФ введен скрининг в родильных домах на выявление адреногенигального синдрома у новорожденных, что связано с достаточно высокой частотой заболевания, трудностью выявления некоторых форм в раннем возрасте, возможностью предотвращения тяжелых осложнений при проведении заместительной терапии с рождения ребенка.
Все формы ВГКН наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Ген, кодирующий синтез фермента 21- гидроксилазы, находится в коротком плече 6 хромосомы. Снижение активности ферментов сопровождается недостаточным синтезом кортизола и апьдостерона и накоплением промежуточных метаболитов выше ферментного блока.
Недостаток кортизола приводит к избыточной секреции АКТГ, что вызывает гиперплазию сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцию андрогенов.
Дефицит альдостерона приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы.

Клиническая картина:
Недостаточность 21-гидроксилазы клинически проявляется в виде простой вирилизирующей, сольтеряюшей и стертой (позднопроявляющейся) форм. При недостаточности 11-гидроксилазы развивается гипертензионная форма.
Простая форма встречается у 1/3 больных и характеризуется внутриутробно начавшейся гиперандрогенией (у новорожденных девочек отмечается гипертрофия клитора, мошонкообразные половые губы, урогенитальный синус: у мальчиков - макрогенитосомия).
В дальнейшем отмечается ускорение физического развития и темпов окостенения с ранним закрытием зон роста и длиной тела не более 150 см, ложное преждевременное половое развитие (по изосексуальному типу у мальчиков и по гетеросексуальному типу у девочек).
Любая стрессовая ситуация (интеркуррентное заболевание, операция, травма и др.) может вызвать у ребенка криз острой надпочечниковой недостаточности (ОНН).
Сольтеряющая форма встречается у 2/3 больных и характеризуется как гиперандрогенией и гиперпигментацией у новорожденных, так и развитием клиники острой надпочечниковой недостаточности в первые недели жизни ребенка: плохие прибавки массы, потеря массы, срыгивания, рвота "фонтаном", диарея, полиурия, дегидратация, нарушение периферической микроциркуляции, падение АД, тахикардия, глухость сердечных тонов. При отсутствии адекватной терапии больные погибают в возрасте 1-3 месяцев.
Стертая форма проявляется в препубертатном и пубертатном возрасте: у девочек ускорением физического развития и умеренной вирилизацией, у мальчиков протекает практически бессимптомно, но может приводить к олигоспермии и бесплодию.
Гипертензионная форма развивается при недостаточности; 1 –гидроксилазы, обусловлена накоплением промежуточных продуктов стероидогенеза, обладающих минералокортикоидной активностью, что приводит к задержке натрия и воды и артериальной гипертензии.
У детей с рождения отмечаются признаки внутриутробной гиперандрогении, хронической надпочечниковой недостаточности в сочетании с гипертонией, резистентной к гипотензивным препаратам. На первом году могут наблюдаться кризы острой надпочечниковой недостаточности.
Осложнения: ОНН при любой форме, кровоизлияния в мозг при гипертензионной форме.
Лабораторные и инструментальные методы, необходимые для подтверждения диагноза:
1. биохимический анализ крови и мочи - определение промежуточных продуктов синтеза стероидов коры надпочечников: 17-гидроксипрогестерон при недостаточности 21 -гидроксилазы (выше 12 нмоль/л в сыворотке крови) и 11-дезоксикортизол при недостаточности 11-гидроксилазы (выше 35 нмоль/л):
2. рентгенограмма кисти (определение "костного возраста");
3. электролиты сыворотки крови (гиперкалиемия, гипонатриемия гипохлоремия при сольтеряющей форме), уровень глюкозы;
4. ЭКГ:
5. определение генетического пола ребенка (половой хроматин, кариотип);
6. молекулярно-генетическая диагностика (выявление в клетках больного дефектного гена).
Лечение: заместительная терапия кортизоном или сочетанием преднизолона и минералокортикоидов. Контролем терапии служит нормализация физического и полового развития, скорости нарастания "костного возраста", уровня электролитов крови, суточной экскреции 17-КС. При стрессовых ситуациях дозу ГК повышают в 1,5-5 раз.
Прогноз: при простой форме - благоприятный для жизни, а при раннем начале лечения - и для нормального роста и полового развития.
При гипертензионной и сольтеряющей формах - прогноз серьезный за счет развития осложнений.

Врождённый гипотиреоз.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) — заболевание щитовидной железы, встречающееся с частотой 1 случай на 4000–5000 новорожденных. У девочек заболевание выявляется в 2–2,5 раза чаще, чем у мальчиков.

В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, которая приводит к задержке развития всех органов и систем. В первую очередь страдает от недостатка тиреоидных гормонов центральная нервная система. Установлена прямая связь между возрастом, в котором начато лечение, и индексом интеллектуального развития ребенка в дальнейшем. Благоприятного (адекватного) умственного развития можно ожидать, только если заместительная терапия была начата в первый месяц жизни ребенка.