В тоже время гиперстенический тип телосложения с ожирением часто

Рис. 1. встречается у больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом.

Схема по СД Больные, находящиеся в коме, находятся в пассивном положении (рис.2)

Подымовной, 1984г. У больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени и др.) при

ходьбе отмечается характерная поза с выпирающим вперед большим животом за счет асцита и отведенным назад плечевым поясом для удержания равновесия тела, которая создает иллюзию солидности и величавости –

«походка гордеца» (рис 9.). Особое диагностическое значение при заболевании органов пищеварения имеют вынужденные положения больных. Больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки и сильными болями в животе нередко занимают по­ложение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях но­ги, что несколько уменьшает напряжение брюшно­го пресса (рис.3).

Рис. 2. При резких болях в животе, обусловленных забо­леваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согну­тые ноги (рис.4.).

Иногда такие больные, а также с осложненной пенитрирующей язвой находятся в колено-локтевом положении. Такое положение уменьшает да­вление воспаленного органа на солнечное сплете­ние и несколько облегчает страдания больного. Больные с панкреатитом избегают лежать на спине.

Нередко наблюдается изменение массы тела: ожирение (например, при

желчно­каменной болезни (рис.5) или похудание, вплоть до кахексии (рис. 6;

7; 11), при раке желудка, поджелудочной железы, язвен­ной болезни и др.).

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. Внешний вид Рис. 6. Внешний вид

Больной с желчно- больного с опухолью

Каменной болезнью и желудка, раковой

Ожирением. кахексией, метастазами

Рака в печень и кости и вторичной

Анемией.

Важное значение имеет осмотр состояния кожи и слизистых покровов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения окраски кожи бывают диффузными и локальными. Наибольшее значение имеют диффузные изменения окраски кожи. Постепенно развивающаяся бледность кожи чаще всего наблюдается при анемиях различного происхождения, обусловленных патологией органов пищеварения, Рис. 7.

нередко является следствием хронической кровопотери при злокачественных опухолях, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и проявлением других патологических состояний (рис. 7). Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая распространенная бледность кожи характерна для острой массивной кровопотери в связи с внутренним кровотечением.

Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление желтухи, обусловленной нарушением обмена билирубина, который накапливается в крови и пропитывает кожные покровы и склеры. В начале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, затем ладони и подошвы, а потом кожа. Следует отличать истинную желтуху, обусловленную гипербилирубинемией, Рис. 8

От ложной, которая возникает при отравлении акрихином, пикриновой кислотой, избыточным потреблением каротин содержащих продуктов (морковь, цитрусовые). При «ложной» желтухе кожа ладоней и подошв приобретает жёлто-оранжевый цвет, тогда как склеры и слизистые оболочки сохраняют обычный цвет. Развитие истинной желтухи обусловлено несколькими патогенетическими механизмами, среди которых выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую). Надпеченочная желтуха обусловлена

Рис. 9 усиленным распадом зритроцитов и чаще всего бывает слабо выраженной, сочетается с бледностью кожи, что придает ей лимонно-желтый оттенок. Наиболее частой причиной печеночной желтухи является поражение печеночных клеток при гепатитах и циррозах печени, при которых в выраженных случаях кожа приобретает ярко-желтый цвет (Рис. 8; 9). Подпеченочная (механическая) желтуха возникает вследствие закупорки камнем общего желчного протока (холедоха), либо сдавлением его извне опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. Для механической желтухи, особенно возникшей на почве рака головки поджелудочной железы, характерна прогрессивно нарастающая желтуха с темно-зеленым оттенком (Рис.10). При механической и паренхиматозной желтухе, сопровождающихся холестазом на коже обнаруживаются расчесы и геморрагии в результате накопления желчных кислот и развития гипокоагуляции в связи с дефицитом факторов свертывания крови (Рис. 6, 11).

Рис. 10 . Внешний вид больной с механической желтухой (а,б). Рис.11.

Основные лабораторные признаки паренхима­тозной, механической и гемолитической желтухи представлены в таблице 2. Таблица 2.

Лабораторные признаки	Виды желтух
Оттенок кожи	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
	Оранжевый	Зеленоватый	Лимонный
Билирубин в крови	Прямой и непрямой повышены	Прямой повышен	Непрямой повышен
Билирубин в моче	Имеется	Имеется	Отсутствует
Уробилин в моче	Имеется (мезобилиноген)	Отсутствует	Имеется (стеркобилиноген)
Цвет мочи	Темный	Темный	Соломенный
Стеркобилин в кале	Снижен	Отсутствует	Имеется
Цвет кала	Светлее обычного	Обесцвечен	Плейохромия

Среди других видов окраски кожных покровов можно выделить коричневую (бронзовую) окраску кожи развивающуюся при надпочечниковой недостаточности в связи с Аддисоновой болезнью (рис.12 ). Для раннего хлороза характерна бледность кожи с зеленоватым оттенком, а при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта и поражении печени кожа может приобретать землисто-серый оттенок кожи. Выраженная гиперпигментация может быть у больных с циррозом печени при нарушениях обмена железа (гемохроматоз) – кожа приобретает бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин. Очаговая гиперпигментация в виде коричневых пятен (тигровая кожа) может наблюдаться при

Рис.12 многократном применении грелок, например, при желчекаменной болезни в области правого подреберья. Рис.13

При нарушении дезинтоксикационной функции печени можно выявить так на­зываемые печеночные знаки, причиной которых яв­ляется увеличение содержания в крови эстрогенов и некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени: пальмарную эритему – гиперемия thenar, hypothenar (рис.13), гинекомастию – увеличение грудных желез у мужчин (рис.14), гиперемию скуловых дуг, пальцы Гиппократа – ногти в виде часовых стекол в сочетании с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног (рис. 15), эмалевые ногти – белая полоса по краям рис.15