Нейропсихологическое исследование при гемипаретической форме ДЦП

Гемипаретическая форма ДЦП является весьма интерес­ной моделью для изучения патогенетических механизмов ВПФ, поскольку имеется выраженное недораз­витие одного из полушарий головного мозга.

Были обследованы 50 детей с гемипаретической формой ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет. Выявлено что у этих больных уровень оценок по шкалам Векслера был достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников. Показатели невербального интеллекта у детей с левополушарным дефектом (ЛПД) был статистически выше таковых у детей с правополушарным дефектом (ППД) (р < 0,01). Наблюдались существенное не­доразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза и недостаточность объема зрительной памяти у детей с ППД. Например, дети с ППД при выполнении заданий субтеста «Кубики Косса» затруднялись в нахождении нужного на­правления в расположении кубиков. Общими особенностями для этой группы больных были затруднения в анализе про­странственных отношений, а также нарушения синтетиче­ской деятельности, опирающейся на сложные пространст­венные представления. Некоторые затруднения аналитико-синтетической конструктивной деятельности наблюдались и у детей с ЛПД но они были гораздо менее выражены, чем у детей с ППД. В основном у детей с ЛПД преобладал замед­ленный темп работы из-за паралича правой руки. Нейропси-хологический анализ показал, что в группе детей с ППД

у ----. _{|__________________________________________________}

Чаечалось уменьшение объема памяти как в зрительной, так в слуховой модальностях в сравнении с детьми в группе НД, а также недоразвитие свойств внимания: устойчиво­го и переключения.

Уровень развития вербального интеллекта в обеих груп-1Нх детей был снижен по сравнению со здоровыми детьми, (днако уровень развития вербального интеллекта у детей I ППД был статистически выше (р < 0,01) уровня его разви­тия у детей с ЛПД. Этот факт дополняется данными качест­венного анализа выполнения больными детьми вербальных Субтестов. Дети с ЛПД значительно хуже справлялись с за­даниями 2-го и 4-го субтестов, выполнение которых больше Связано с мыслительными процессами, опирающимися на су­щественное участие логических кодов языка.

Нейропсихологический анализ показал, что у детей О левополушарным дефектом наблюдается большее недораз­витие вербальных функций, чем у детей с правополушарным дефектом. Расхождения в развитии невербальных функций между двумя группами детей особенно выражены в разви­тии зрительно-пространственных функций. Раннее очаговое поражение мозга у ребенка по-разному сказывается на по­следующем развитии ВПФ в зависимости от того, какое по­лушарие пострадало. У больных с правополушарным дефек­том тяжесть нарушения ВПФ более выражена и структура нарушения значительно многообразнее. Эти данные говорят о высокой значимости правого полушария для развития ВПФ

в раннем онтогенезе.

Е.Л. Вассерманом (1998,1999) было установлено, что на­рушения ВПФ у детей с право- и левосторонним гемипаре-вом отличались от таковых у взрослых с аналогичными по­ражениями мозга. Было проведено Нейропсихологическое обследование детей с 6—17 лет с право- и левосторонними (ЛГ) вариантами гемипаретической формы ДЦП с помощью методики адаптированного нейропсихологического иссле­дования для детских невропатологов [Э.Г. Симерницкая с соавт., 1985], дополненной рядом других заданий (на­правленных на оценку функций активного внимания, слу­ховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мыш­ления).

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

Особые различия по сравнению со взрослыми проявились у детей с ЛПД, у которых часто выявлялись расстройства речевых функциональных систем, что соответсвовало пред­ставлениям о том, что в детском возрасте речь, связанная пре­имущественно с наглядно-образным мышлением, в большей степени опирается на структуры правого, а не левого полу-1 шария [Э.Г. Симерницкая, 1985; и др.]. Более выраженные нарушения эмоционально-личностной сферы были также об­наружены в подгруппе с ЛПД и особенно отчетливо прояви­лись у детей младшего возраста; к тому же раннее пораже­ние правого полушария тормозило формирование коммуни­кативных навыков. Косвенно это сказывалось на развитии речи и вербального интеллекта. У больных с правосторонним гемипарезом речевые расстройства встречались чаще, чем при левостороннем, но носили негрубый характер и зачастую вы­являлись лишь с помощью сенсибилизированных проб.

Не было обнаружено достоверных различий между сред­ними показателями состояния ВПФ в подгруппах с право-и левосторонним гемипарезом, в целом, но структура и степень выраженности нарушений большинства ВПФ различались в зависимости от латерализации поражения. Так, в подгруп­пе больных с ЛПД достоверно сильнее были выражены на­рушения зрительно-пространственной организации движе­ний!, зрительного гнозиса, сукцессивных функций, слуховой оперативной памяти, конструктивного мышления, функций активного внимания, а при ПЛД — стереогнозиса при исполь­зовании паретичной руки, чтения и вербально-логического мышления. Сопоставление качественных особенностей нару­шений ВПФ выявило различие между подгруппами в струк­туре расстройств, в частности, таких функциональных сис­тем, как оптико-кинестетическая организация движений, конструктивная деятельность. Дефицитарность функций внимания обнаруживалась у больных с ДЦП независимо от стороны поражения, но была сильнее выражена у больных с ЛПД (иногда — с явлениями игнорирования левой полови­ны пространства), однако грубых расстройств обйаружено не было.

У больных с ЛПД большое влияние на недостаточность ВПФ оказывали нейродинамические расстройства и расстройства

§ 4. Нейропсихологическое исследование при ДЦП

вгуляторных функций, а у больных с ППД трудности при •ьшолнении заданий возникали в основном за счет наличия -рарциальных расстройств ВПФ, таких, как легкие нарушения [кинестетических основ движения, нарушение стереогнозиса, | иедостаточный объем кратковременной слухо-речевой памяти, ! дислексия и дисграфия.

При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных воз-1 растных группах оказалось, что у младших детей с левосто-' ронним гемипарезом Дефицитарность ВПФ была выражена Вначительно сильнее, чем при правостороненнем, в средней | Возрастной группе степень выраженности нарушений ВПФ у больных с обеими формами гемипареза была примерно оди­наковой, а в старшей группе более выраженные нарушения 1 были у больных с ППД.

В целом поражение правого полушария у детей приводит К более серьезным последствиям, чем левого: темп развития ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в ран­нем возрасте. Менее выраженные правополушарные пораже­ния приводят к такой же выраженности расстройств ВПФ, что и более распространенные левополутарные.

Нарушения ВПФ в большей степени зависят от внутри полушарной локализации мозгового повреждения. Отсутст­вие у больных с гемипарезом связи интегральных показа­телей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии демонстрирует высокие компен­саторные возможности развивающегося мозга.

У детей с гемипаретической формой ДЦП по речевым функциям в большинстве случаев доминирует правое полу­шарие независимо от стороны мозгового повреждения. Сте­пень выраженности доминирования у детей и подростков с этой патологией в среднем более чем в 2 раза превышает таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария она прямо зависит от объема его морфологического дефекта: чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внут-риполушарные перестройки и большую — межполушарный перенос.

Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП независимо от латерализации приводит к диффузным на­рушениям высших психических функций вследствие более

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

глубокого нарушения их развития. Существенной в количе­ственном отношении разницы в их дефиците при поражении правого и левого полушария не наблюдается, но структура и выраженность нарушений различны.

Раннее поражение правого полушария у больных с геми-паретической формой ДЦП оказывает большое негативное влияние на темп развития ВПФ и приводит к более выражен­ным нарушениям нейродинамических и регуляторных про­цессов высшей психической деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невербальных функций. Раннее пора­жение левого полушария приводит к более выраженным пар­циальным нарушениям ВПФ и проявляющейся с возрастом дефицитарности вербально-логического мышления. В случае постнатального поражения дефект левого полушария ока­зывает значительно большее негативное влияние на общее состояние высших психических функций, чем дефект пра­вого, которое приводит к нарушениям преимущественно не­вербальных функций.

При осуществлении психолого-педагогических воздейст­вий при поражении левого полушария основное внимание не­обходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, а при поражении правого полушария — учитывать наличие нейродинамических расстройств регуляторных функций, с этой целью осуществлять стимулирующую и организую­щую помощь, особенно при работе с детьми младшего воз­раста.

В школе редко используются полученные при нейропси-хологическом обследовании данные, хотя они представляют большую ценность для разработки индивидуальных про­грамм социальной адаптации и реабилитации. Обычно не находится специалиста, который сопоставил бы данные, по­лученные при исследовании-одного ребенка невропатологом, психологом и специальным педагогом. Это приводит к тому, что нарушения, выявление которых формально не преду­смотрено в ходе рутинного, часто минимального по объему осмотра, остаются без внимания, хотя их наличие нередко очевидно, а значение своевременной диагностики для успеш­ного лечения, абилитации и даже, в некоторых случаях, без­опасности больного ребенка весьма велико. Тем более редко

§ 4. Нейропсихологическое исследование при1 ДЦП___________

реформация о неврологических и психических особенностях ••Ьльного ребенка доходит до педагогов, шынужденных само-•ГОятельно искать индивидуальный подхсод к каждому, не по-Щучая при этом реальной помощи от спещиалистов-медиков.

Первый пример [Е.Л. Вассерман и соавт., 1999] Ученица К., 8 лет, от первой, нормально шротекавшей беременно­сти, неосложненных родов. Ранний период — «с небольшой задержкой Психомоторного развития. В возрасте 13 месетцев выявлена слабость • правых конечностях, диагностирована гешипаретическая форма ДЦП, Неоднократно проходила стационарные и амбулаторные курсы I восстановительной терапии. С 7 лет — в специальной школе-интерна-\> те, обучение по общей программе. Учителя отгмечают, что нередко во | Время урока девочка совершает странные, неадекватные действия: вне-| панно встает и ходит по классу, что-то достаем и начинает есть, пере-| бирает свои вещи и т. д., причем в это время (совсем не реагирует или реагирует не сразу на замечания учителя. Наблюдаются также при-¹ Ступы немотивированной агрессии, направлешной на одноклассников. При неврологическом осмотре — клиника правосторон­него церебрального гемипареза средней тяжессти с примерно одинако-' вой выраженностью нарушения функции рук:и и ноги и нарушениями чувствительности по гемитипу. Электроэнце;фалографическим (ЭЭГ) исследованием выявлен устойчивый очаг эпилептической активности » левой височной области.

Нейропсихологическоеисследов!ание выявило негрубые нарушения кинестетического, динамическсого и конструктивного нраксиса, недостаточность слухомоторных координации, нарушение моторной функции речи (сложности при переключении с одной арти-5 куляции на другую), нарушение процессов а;нализа и синтеза. Недос-, таточность познавательной деятельности прюявлялась в слабом кон­троле и программировании своих действий, в трудности поддерживать активное внимание, в исключительно игроком характере интересов. ! Повышенная двигательная и речевая актившость, слабая произволь­ность, непоследовательность и импульсившость интеллектуальной | деятельности обусловливали несформировашность школьных навыков. Все это свидетельствовало о функциональной: недостаточности лобных, | височных и теменных областей левого полушария мозга.

На основании имеющихся данных у девочки диагностирована эпи-лепсия (со сложными парциальными припаджами в виде амбулаторных •, явтоматизмов и интеллектуально-личностныши изменениями).

У девочки не был распознан эпилептический синдром, проявления-

ми которого во многом и объясняются «странности» в ее поведении,

[ двигательная и речевая расторможенность>, нестойкость внимания,

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

импульсивность. Припадок амбулаторного автоматизма, во время ко­торого девочка совершала сложные последовательные действия, неуме­стные в конкретной ситуации, но кажущиеся осмысленными, проте­кали при полном или частичном нарушении сознания. Пытаться кор­ригировать ее поведение во время припадка бессмысленно, а делая за­мечания по его окончании, можно только обидеть ничего не понимаю­щего ребенка. Если же припадок развивается, например, на улице, в отсутствие взрослых, это может привести к несчастному случаю.

Второй пример

Больной Б., 12 лет, от первой, соматически отягощенной беремен­ности, вызванных родов на 34-й неделе. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 6 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма ДЦП. Неоднократно проходил стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. На компьютерной томограмме ат-рофические изменения в зад нетеменной области левого полушария. По поводу непостоянного расходящегося косоглазия и небольшого снижения остроты зрения правого глаза регулярно осматривался оф­тальмологами. Ученик VI класса средней школы, обучение по общей образовательной программе. В классе часто отвлекается, не следит за действиями учителя, находясь на улице и в незнакомых местах, произ­водит впечатление неловкого, натыкается на предметы, спотыкается.

При неврологическом осмо т р е — клиника правосторон­него церебрального гемипареза легкой степени тяжести с примерно одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нару­шениями чувствительности (больше — глубокой и сложных видов) по гемитипу. Было выполнено ЭЭГ-исследование, выявлены признаки врожденной сенсорной депривации зрительных областей коры левого полушария.

Нейропсихологическое исследование выявило нарушения кинестетической основы движений и стереогнозиса при использовании правой руки, нарушение моторной функции речи (затруднения при переключении с одной артикуляции на другую), недостаточность вербальной памяти (сниженный объем кратковремен­ной памяти, повышенная тормозимость следов после интерференции), легкие нарушения планирования при рисовании пространственных объектов, явления дисграфии и дислексии. Мыслительная деятель­ность характеризовалась возможностью поддерживать произвольное внимание, программировать и контролировать свои действия. Уровень развития абстрактно-логического мышления соответствовал возраст­ной норме. Трудности при обучении по общей школьной программе преимущественно были связаны с негрубыми нарушениями вербальных функций и повышенной утомляемостью. Результаты исследования

§

Нейропсихологическое исследование при ДЦП

Идетельствовали о недостаточности заднелобных и теменно-ви-1НЫХ областей левого полушария.

I Мальчик был направлен к нейроофтальмологу для периметрии, ||Ц)де которой выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия Ведствие поражения зрительной лучистости в левом полушарии. Р У этого мальчика — врожденное, полное и некомпенсируемое на-Йнение восприятия зрительной информации, предъявляемой в пра-(XI поле зрения, типичное для поражения указанных выше мозговых Юуктур и выявляемое даже при обычном неврологическом осмотре. Нине менее, несмотря на многократные обращения к офтальмоло­га, оно не было диагностировано из-за привычно упрощенного под-да к детям с врожденной церебральной патологией. Как выяснилось, Ввдпринятая однажды попытка периметрии была признана врачом |удачной, так как отрицательные ответы мальчика при предъявле-ии предмета (метки) со стороны дефекта поля зрения он посчитал бедствием... «дебильности» (!) интеллектуально сохранного пациен-|, А ведь такого ребенка надо приучать быть особенно внимательным 1П улице, ему нельзя ездить по дорогам на велосипеде, работать ('Школьной мастерской на станке и т. д. Повышенная утомляемость •бенка на уроках также во многом объясняется необходимостью по-цтоянно удерживать в поле зрения происходящее в классе, поскольку •И учитель, ни сам мальчик не подозревали о том, что от расположения •Го парты зависят качество и количество воспринимаемой им зритель-Кной информации. В данном случае мальчик должен сидеть за первой | Нйртой в правом ряду, чтобы классная доска и стол учителя находи-дись в левом поле зрения.

Как отчетливо показано в приведенных примерах, к каж-[ дому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с меди-[ цинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хо-•Я детский мозг и обладает большой пластичностью, полное [ Восстановление или компенсация нарушенных функций про-; исходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов — возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза

• и распространенности поражения и т. д.), психологическая

* коррекция также может не привести к желаемому результа-
I ту. Необходим индивидуальный подход к обучению
[ таких детей, учет последствий заболевания, а не перевод их
[В специальные классы из-за плохой успеваемости по отдель-
? ным предметам, чтобы не тормозить дальнейшего интеллек-

туального развития. В старших классах специальных школ для таких детей нужно предусмотреть возможность продол-

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

§ 4. Нейропсихологическое исследование при ДЦП

жения обучения по различным программам с преимущест­
венным преподаванием гуманитарных, технических, биоло­
го-химических и других предметов (подобно массовым шко­
лам). Это будет способствовать формированию у них
нормальной самооценки, мотивационной

и эмоциональной сфер, в то время как длительный неуспех по тому или иному предмету приводит к возникновению и закреплению отрицательных качеств личности, школьной и социальной дезадаптации.

Особый подход к таким детям необходим и в процессе психокоррекции. Специальный педагог должен хорошо пред­ставлять себе нейропсихологический диагноз, а именно — ла-терализацию и внутриполушарную локализацию областей мозга, функциональная недостаточность которых приводит к нарушению ВПФ, поскольку в зависимости от этого меня­ются и приемы психокоррекции. Например, у правши при левополушарной недостаточности заднелобных и теменных областей конструктивная апраксия не носит такого грубого характера, как при правополушарном дефекте, и коррекци-онные действия педагога заключаются в помощи ребенку при составлении конструктивного плана, такие дети лучше ри­суют по образцу, а не по словесному заданию. Когда же выяв­ляется нарушение конструктивного праксиса при правопо­лушарном дефекте (больные зачастую не могут скопировать образец, допускают большое число ошибок в пространствен­ных отношениях), коррекцию следует направить на форми­рование адекватных пространственных представлений.

В случае когда у детей с органической патологией мозга возникают затруднения при овладении навыками чтения и письма, знание преимущественной латерализации пораже­ния оказывается важным фактором при выборе адекватных психокоррекционных приемов. Так, у ученицы К. с пораже­нием левого полушария, когда затруднены процессы анализа и синтеза, нарушается слухоречевая память, предпочтитель­ными окажутся такие приемы обучения чтению и письму, где акцент делается на сохранные зрительную память и пра-вополушарную тактику интеллектуальной деятельности (восприятие стимулов целиком, т. е., например, не разло­женные на отдельные слоги слова, а запоминание написания

Параметры	Баллы
Кинестетический праксис (правая рука)
Кинестетический праксис (левая рука)
Зрительно-пространственная организация движений
Динамический праксис (правая рука)
Динамический праксис (левая рука)
Реципрокная координация движений
' Слухомоторные координации
Стереогнозис
Зрительный гнозис
Номинативная функция речи					•
Сенсорная функция речи
Моторная функция речи
Чтение
Письмо
Объем кратковременной вербальной памяти
Тормозимость вербальных следов после интерференции			':': - - |
Порядок воспроизведения вербальных стимулов
Объем кратковременной зрительной памяти
Самостоятельный рисунок
Рисунок по образцу
Конструктивный праксис
Внимание
Сукцессивные функции
Счетные операции
Решение задач
Абстрактно-логическое мышление

зона ближайшего развития

оценка исследуемого параметра

Рис.10. Расширенный нейропсихологический профиль больного Б.

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

полностью). А для школьников с правополутарным дефек­том при обучении чтению и письму более успешными окажут­ся приемы, использующие левополушарную тактику (анализ отдельных букв в слоге или отдельных слогов в слове).

Весьма важной является динамика оценки развития ребен­ка. С этой целью нейропсихологическое обследование прово­дят в динамике обучения, а его результаты оформляют в виде нейропсихологическогопрофиля (см. рис. 10).

Это позволяет наглядно представить степень выражен­ности и структуру нарушений ВПФ у ребенка и оценить его зону ближайшего развития [по Л.С. Выготскому, 1956], ко­торая указывается на профиле для каждой функции, что да­ет возможность специальном у педагогу выбрать адекватные методы коррекции. При использовании унифицированных бланков для такого профиля можно легко прослеживать ди­намику развития ребенка в течение нескольких лет.

Таким образом, многократное нейропсихоло­гическое и ее л е д о в а н и е каждого ребенка необходимо для выявления и оценки степени выраженности дефектов ВПФ в соотношении с результатами клинических и психолого-педагогических исследований.

§ 5. Нейропсихологическое исследование при гиперкинетической...

Качественный анализ деятельности детей при выполне­нии конструктивных заданий показал, что они внимательно изучали образцы-модели, контролировали свои действия. И.ч-за расстройства произвольной моторики у некоторых де­той имелись случайные ошибки, однако они сразу же их за­мечали и пытались исправить.

Выявлены некоторые трудности запоминания в слухо-рочевой модальности. Наблюдалась замедленность, растяну-

•ость во времени процесса запоминания на слух, кривые за­поминания, как правило, носили ригидный характер. При иоспроизведении у некоторых детей наблюдалось инертное повторение одного и того же слова. Однако, несмотря на сни­жение успешности заучивания, конечный результат его был достаточно эффективным и сохранялся в течение длитель­ного времени. У детей с выраженным нарушением экспрес­сивной речи объем слухоречевой памяти был значительно ни­же. Смысловые структуры дети запоминали значительно лучше, чем неструктурированный материал.

В целом уровневые оценки интеллекта в данной группе детей располагались в диапазоне нормы, грубых нарушений

•Со стороны вербальных функций, перцептивных процессов, внимания и памяти у детей при этой форме ДЦП не наблюда­лось.

Сравнительный анализ нейропсихологических исследований при разных формах ДЦП

Подводя итоги комплексного психологического исследо­вания гностических процессов у детей с различными форма­ми детского церебрального паралича с использованием ней-ропсихологического и психометрического методов, можно отметить ряд важных моментов. Задержка психического развития у детей с диплегической формой ДЦП связана с разнообразными по степени и локали­зации нарушениями ВПФ, которые носят как специфиче­ский, так и общий характер.