Побочные эффекты слабительных средств.

Следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Их применение сопровождается повышением потери белка, калия через кишечник, снижением тонуса кишечной мускулатуры, привыканием рецепторного аппарата, требующего все больших доз слабительных средств, нередко запоры сменяются поносами из-за возникающего медикаментозного колита. При хроническом запоре следует избегать длительного ежедневного приема слабительных средств.

Различные препараты обладают и разным спектром побочных эффектов. Очень часто больной сталкивается с ситуацией, когда на фоне первоначального благоприятного действия при повышении дозы возникает привыкание, которое в дальнейшем ведет к злоупотреблению слабительными препаратами со всеми отрицательными последствиями. Во многих случаях приходится проводить кропотливую работу, направленную на отвыкание пациентов от приема слабительных, особенно тогда, когда к жалобам, связанным с задержкой стула, присоединяются жалобы, свойственные синдрому раздраженного кишечника (тянущие, иногда схваткообразные боли в животе, метеоризм и др.).

Общие противопоказания: кишечная непроходимость, синдром острого живота, аппендицит и другие воспалительные процессы в брюшной полости, острые лихорадочные состояния. Слабительные средства не рекомендуется назначать длительно во избегание нарушения функций кишечника (развитие диареи с метаболическими расстройствами, дегидратация, снижение функции кишечных ферментов, общее нарушение питания организма, атония толстого кишечника и др.). Слабительные средства нельзя назначать при спастических запорах, кишечной непроходимости. Следует учитывать возможность отрицательного влияния усиленной перистальтики при беременности и способность антрагликозидов переходить в молоко кормящих матерей.

Для борьбы с метеоризмом (особенно у лиц пожилого и старческого возрата) применяют так называемые ветрогонные средства.

ВЕТРОГОННЫЕ СРЕДСТВА

При метеоризме (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) часто применяют так называемые ветрогонные средства.

Классификация ветрогенных средств:

1. Адсорбенты: активированный уголь, Медикас Е, полифепан и др. Это вещества, обладающие высокой способностью поглощать газы, соли тяжёлых металлов, токсины и др. В качестве адсорбентов широко применяется активированный уголь при диспепсии, метеоризме, пищевых интоксикациях и др. отравлениях. Побочные эффекты: окрашивание стула в чёрный цвет, запор, понос, обеднение организма витаминами, гормонами, жирами, белками. Противопоказан при язвенной болезни желудка, язвенных поражениях кишечника, желудочно-кишечных кровотечениях.
2. Препараты, снижающие поверхностное натяжение пузырьков газа: диметикон, симетикон. Препараты относятся к группе «пеногасителей», то есть веществ, снижающих поверхностное натяжение пузырьков газа. Применяются для уменьшения «вспенивания» желудочного сока и избыточного газообразования в кишечнике и облегчения удаления из него газов. При приеме внутрь не всасываются, а проходят в кишечник и снижают поверхностное натяжение газов. Применяют при метеоризме, рефлюкс-эзофагите, аэрофагии, синдроме раздражения толстой кишки, а также при подготовке больных к диагностическим (рентгенологическим, ультразвуковым) исследованиям желудка и кишечника.
3. Растительные ветрогенные средства: настои из цветков ромашки, плодов тмина, семян укропа, листьев мяты перечной, настоя аниса, плодов фенхеля, травы тысячелистника и др. Благодаря их компонентах (гликозиды, флавоноиды), вызывают раздражающее действие на слизистую кишечника, тем самым незначительно стимулируют перистальтику и расслабляют сфинктеры.
4. Парасимпатомиметики:

М-холиномиметики: ацеклидин.

Антихолинэстеразные препараты: неостигмин, галантамин.

Благодаря прямому (М-холиномиметики) и непрямому (Антихолинэстеразные препараты) действию на гладкую мускулатуру ЖКТ, стимулируют перистальтику и расслабляют сфинктеры.

1. Заместительные ферментные препараты в нарушениях кишечного пищеварения: фестал, дигестал, панкреатин, панзинорм, трифермент и др.

Путем замещения пищеварительных ферментов, при их недостаточности в кишечнике, нормализуются процессы расщепления пищевых продуктов с улучшением процессов усвоения и предотвращения образования газов.

1. Комбинированные препараты: малокс, гестид плюс, метеоспазмил, насигел, панкреафлот, зимоплекс.

Действие этих средств связано преимущественно с умеренной стимуляцией моторики кишечника и легким спазмолитическим действием на мускулатуру сфинктеров.

АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА

Данная группа препаратов снижает интенсивность усиленной перистальтики и регулирует частоту дефекаций. При диарее, вызванной инфекционными агентами, назначаются противомикробные средства и препараты, регулирующие кишечный биоценоз (средства для лечения и профилактики дисбактериоза). К антидиарейным средствам симптоматического действия относятся также вещества, снижающие афферентную импульсацию (обволакивающие и вяжущие), М-холиноблокаторы, спазмолитики. Выраженным антидиарейным действием обладают агонисты опиатных рецепторов, в частности - лоперамид (иммодиум).

Классификация антидиарейных препаратов:

1. Этиотропные препараты: антибиотики, химиотерапевтические препараты, антипротозойные препараты.

2. Заместительные препараты: ферментные препараты (панкреатин, фестал, энзистал и др.), растворы для регидратации.

3. Симптоматические и патогенетические препараты:

3.1. Обволакивающие и вяжущие: танин (галодубильная к-та), танальбин, дуба коры отвар, зверобоя травы отвар, настойка змеевика корневища отвар, кровохлёбки корень и корневища (отвар, экстракт), ольхи соплодий настой, лапчатки корневищ отвар, череды травы настой, шалфея листа настой, ромашки цветков настой, чай (и ромазулан, рекутан), лабазника цветков отвар, сушеницы травы настой, черёмухи плода настой, отвар, черники плода настой, отвар, кисель, меди сульфат, серебра нитрат, висмута нитрат, ксероформ, дерматол.

3.2. Опиоиды: кодеин, лоперамид, даларгин, дифеноксилат - в составе реасека.

3.3. Нестероидные противовоспалительные средства.

3.4. Адсорбенты: активированный уголь, Медикас – Е, полифепан, билигнин, холестирамин, каолин, пектин, поливидон, алюминия гидроксид, висмут субсалицилат.

3.5. Антихолинэргические: атропин, платифиллин, бутилскополамин, метацин.

3.6. Альфа-, бета-адренэргические антагонисты (клонидин).

3.7. Пробиотики: бактисубтил, линекс, биоспорин, лактобактерин, энтерол.

3.8. Комбинированные препараты: реасек (ломотил) (дифеноксилат + атропина сульфат), энтероседив.

АНТИБИОТИКИ. В настоящее время принцип этиотропной терапии диареи подвергается ревизии, поскольку антибиотики усиливают иммунно-микробиологические сдвиги в кишечнике, связанные с ними нарушения мембранного пищеварения и интестинальную аллергию. У части больных недостаточность бактериостатического эффекта приводит к бактерионосительству. Оксихинолины, макролиды, метронидазол, антибиотики с антибеталактамазной активностью (комбинация аугментина, анзамицина и кларитромицина) эффективны при лечении диареи, ассоциированной с Campilobacter jejunum. Оксихинолины (интетрикс в дозе 1,2 - 2,4 г/сут) эффективен в отношении Schigella, грибов, V.cholerae, Klebsiella. Производные метронидазола - трихопол, камезол, нидазол, филмет - активны в отношении анаэробов, оказывают антипротозойное действие, участвуют в иммунных реакциях восстановления спонтанной и стимулированной липополисахаридами миграции лейкоцитов.

ИНГИБИТОРЫ ПРОСТАГЛАНДИНОВ. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют секрецию, вызванную патогенной микрофлорой, токсинами. Наиболее активны в этом плане 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). В клинической практике также используются мезакол, салофальк, колитофальк, роваза, пентаза, клаверсал и др. При дистальном поражении кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) они также назначаются в виде свечей и в клизмах.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ОПИАТОПОДОБНОГО ДЕЙСТВИЯ в отличие от природных не оказывают побочного влияния на ЦНС и эффективны при диарее легкой и средней тяжести благодаря способности уменьшать количество дефекаций, тенезмов, замедлять транзит химуса, улучшать реабсорбцию жидкости. Даларгин (в дозе 2 мг/сутки, подкожно, внутривенно), реасек (2,5 мг 2-4 раза/сутки) - уменьшают число дефекаций, тенезмов. Лоперамид (имодиум), близкий по химической структуре к нейролептикам (в дозе 2-10 мг/сутки), увеличивает число и амплитуду непропульсивных сокращений, оказывает спазмолитическое действие, замедляет кишечный транзит. Однако из-за риска развития токсической дилатации он не показан при тяжелых формах диареи (язвенный колит, болезнь Крона).

Лоперамида гидрохлорид(иммодиум). Препарат по химической структуре сходен с фентанилом, но не обладает анальгетической активностью.

Механизм действия. Связывается с опиатными рецепторами кишечника и вызывает торможение перистальтики.

Показания. Острая и хроническая диарея.

АДСОРБЕНТЫ, ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА. Наличие большой абсорбирующей поверхности у препаратов этой группы способствует сорбированию газов, бактерий, токсинов, алкалоидов, гликозидов, желчных кислот. Пищевые волокна, пшеничные отруби, пектин-цитрат (в дозе 10 г/сут) подкисляют пристеночный рН до 6, снижают внутрикишечное давление при дивертикулярной болезни, при ферментации кишечными бактериями образуют летучие жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную), играющие важную роль в регуляции абсорбции воды.

АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА обладают селективным действием на моторику, секрецию, всасывание, уменьшают проявления диареи. Альфа-, бета-адренэргические антагонисты (клонидин), М-холиномиметики уменьшают кишечную секрецию.

ПРОБИОТИКИ способствуют нормализации индигенной микрофлоры кишечника.

СПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Спазмолитические средства (от спазм и лизис), различные по химическому строению фармакологические вещества, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов: кровеносных сосудов (см. Сосудорасширяющие средства), бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих, мочевых путей и т. д. По механизму действия их разделяют на нейротропные и миотропные. Спазмолитические средства применяют при многих заболеваниях, сопровождающихся усиленным сокращением гладких мышц: при бронхиальной астме, почечной колике, спазмах сосудов мозга и т. д.

КЛАССИФИКАЦИЯ СПАЗМОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ:

I. НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА:

1.Холинолитические средства:

1.1. М-холинолитики группы атропина

· Атропина сульфат

· Гиосцина гидробромид (скополамин)

· Гоматропина гидробромид

· Платифиллин гидротартрат

· Гиосциамин

· Радобеллин (препараты красавки)

1.2. Cинтетические М-холинолитики

· Метациний иодид (метацин)

· Хлорозил хлорэтилат

· Пропантелина бромид (про-бантин)

· Изопропамид - в составе бишпана

· Ипратропиума бромид (атровент)

1.3. Н-холинолитики

· Азаметоний

· Гексаметоний

· Трепирий

1.4. М-Н-холинолитики

· Апрофен гидрохлорид

· Арпенал гидрохлорид

· Спазмолитин гидрохлорид

· Гастриксон

· Фубромеган йодметилат

2. Адреномиметики м симпатомиметики: изопреналин, орципреналин, салбутамол, фенотерол, эпинефрин, эфедрин и др.

II. МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ:

(ингибиторы фосфодиэстеразы и блокаторы аденозиновых рецепторов)

2.1. Нитриты и нитраты — амилнитрит нитроглицерин, нитросорбид и др.;

2.2. Производные пурина и ксантина:

· Теобромин

· Теофиллин и его пролонгированные пр-ты (теопэк, теобиолонг)

· Аминофиллин (эуфиллин)

· Дипрофиллин

· Ксантинола никотинат (компламин, теоникол)

· Пентоксифиллин (трентал, агапурин)

· Этофиллин - в составе инстенона

2.2. Производные изохинолина:

· Папаверина гидрохлорид

· Дротаверина гидрохлорид (но-шпа)

2.3. Производные бензофурана:

· Феникаберан гидрохлорид

2.4. Производные имидазола:

· Бендазола гидрохлорид (дибазол)

2.5. Блокаторы кальциевых каналов — фенигидин, верапамил, дилтиазем.

2.6. Других групп:

· Дипрофен гидрохлорид

· Нафтидрофурила оксалат (дузодрил)

· Бенциклан фумарат (галидор)

· Питофенон - в составе баралгина

· Никотиновая кислота

III. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:

· Баралгин (анальгин, питофенон, фенпивероний) - триган, спазган, спазмалгин, спазмолгон, максиган, баралган)

· Бишпан (изопропамид + дротаверин)

· Никошпан (никотиновая кислота + дротаверин)

· Никоверин (никотиновая кислота + папаверин)

· Папазол (папаверин + бендазол)

· Андипал (анальгин + бендазол + папаверин + фенобарбитал)

· Бепасал (фенилсалицилат + папаверин + экстракт красавки)

· Тепафиллин (платифиллин + папаверин + фенобарбитал + теобромин)

· Палюфин (платифиллин + папаверин + фенобарбитал)

· Теоверин (теобромин + папаверин + барбамил)

· Теодибаверин (теобромин + папаверин + дибазол)

· Амазол (амидопирин + бендазол)

· Теминал (теобромин + амидопирин + фенобарбитал)

· Теофедрин (теофиллин, теобромин, кофеин, амидопирин, фенацетин, эфедрин, фенобарбитал, экстракт красавки, цитизин)

Миотропные спазмолитические средства снижают тонус гладкомышечных органов путем прямого влияния на биохимические процессы, протекающие в гладкомышечных клетках. В опытах на изолированных органах они понижают тонус гладких мышц, сосудов, бронхов, кишечника, мочевыводящих и желчных путей и др. В условиях целого организма отдельные группы миотропных спазмолитических средств проявляют неодинаковый тропизм к различным гладкомышечным органам и в связи с этим используются преимущественно по определенным показаниям, например в качестве бронхорасширяющих средств, гипотензивных средств, а также при болях, обусловленных спазмами гладких мышц органов желудочно-кишечного тракта.

Спазмолитические средства миотропного действия принадлежат к разным классам химических соединений. К миотропным спазмолитическим средствам разного химического строения с выраженным сосудорасширяющим эффектом относятся диазоксид, апрессин и натрия нитропруссид, которые по основной направленности действия обычно рассматриваются как сосудорасширяющие средства. В качестве спазмолитических средств, эффективных при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, используют блокаторы кальциевых каналов — фенигидин, верапамил и дилтиазем. В качестве гипотензивного средства применяется также ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, который оказался эффективным не только при ренинзависимых, но и других формах артериальной гипертензии.

Миотропные спазмолитические средства из числа производных пурина расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, расширяют венечные сосуды сердца, сосуды мозга, снижают тонус периферических сосудов и понижают АД, давление в легочных сосудах и стимулируют работу сердца, повышая его потребность в кислороде. Однако наибольшее практическое значение имеет бронхолитическое действие препаратов этой группы.

Практически важными нейротропными спазмолитическими средствами являются м-холиноблокаторы препараты красавки, атропин и др., а также м- и н-холиноблокаторы, например спазмолитин (см. Холиноблокирующие средства), ганглиоблокаторы. Спазмолитический эффект холиноблокаторов обусловлен способностью препаратов данной группы угнетать холинергическую иннервацию гладкомышечных органов. Вместе с тем некоторые холиноблокаторы, например платифиллин, обладают наряду с этим миотропными спазмолитическими свойствами. Нейротропные спазмолитические средства из числа м-холиноблокаторов наиболее широко используют для предупреждения и купирования спазмов гладкой мускулатуры органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, а также в качестве бронхолитических средств. Ганглиоблокаторы применяются в основном как гипотензивные средства.