Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций

ризнаки	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная инфекция	Респираторно-синцитиальная инфекция	Риновирусная инфекция
Поражение респираторного тракта	Трахеит	Ларингит	Фарингит	Бронхит, бронхиолит, пневмония	Ринит
Начало заболевания	Внезапное, лихорадка	Постепенное	Острое	Чаще острое	Острое
Внешний вид больного	Гиперемия лица	Обычный	Бледность лица	Мацерация кожи возле носовых ходов
Интоксикация	Выраженная	Умеренная	Слабая
Температура тела	Высокая	Умеренная	Высокая, длительная	Умеренная	Субфебрильная
Головная боль	Сильная	Слабая	Умеренная	Редко
Боль в глазах	Выраженная	Отсутствует	Редко	Отсутствует
Миалгия, артралгия	Выраженная	Отсутствует	Умеренная	Редко	Отсутствует
Рвота	Бывает	Редко	Отсутствует	Редко	Отсутствует
Кровотечение	Бывает	Отсутствует
Ринорея	Умеренная	Резко выражена
Кашель	Сухой	Сухой, грубый, «лающий»	Бывает	Приступообразный, нередко с астматическим компонентом	Редко
Конъюнктивит	Часто	Отсутствует	Часто	Отсутствует
Гиперемия ротоглотки	Яркая	Слабая	Яркая, увеличения миндалин, налеты	Слабая
Лимфаденит	Отсутствует	Полиаденит	Редко, шейный, подчелюстной	Отсутствует
Размеры печени	Не увеличена	Часто увеличена	Увеличена	Не увеличена
Размеры селезенки	Не увеличена	Иногда увеличена	Не увеличена
Диарея	Отсутствует	Бывает	Отсутствует

Энтеровирусная инфекция нередко является причиной вспышек острых респираторных заболеваний в летнем периоде («летний грипп»), начинается остро, повышается температура тела до высоких цифр с выраженными симптомами интоксикации. Больные жалуются на многократную рвоту, мышечные боли, отмечается гиперемия лица, возможна диарея, увеличение печени. Кроме отмеченных симптомов у некоторых больных на покрасневшей слизистой оболочке дужек, язычка, задней стенки глотки появляются папулы бело-серого цвета, которые впоследствии превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком (герпангина). Изменения в ротоглотке обычно сопровождаются болезненностью при глотании, слюнотечением, увеличением лимфатических узлов.

Корь. При кори, как и при гриппе, в продромальном периоде имеют место катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь. Н.Ф.Филатов обращал внимание на то, что «чихание при кори значительно чаще, чем при гриппе, а покраснение неба пятнистое, при гриппе же - сплошное». Решающее значение в первые дни заболевания корью имеют пятна Бельского-Филатова. Внешний вид больного (одутловатость лица, отек век, резкая гиперемия конъюнктив нижнего века), высыпания, которые распространяются поэтапно (с головы на туловище и дальше на конечности), облегчают установление диагноза.

Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ и пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженной интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10-15 дней. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15-40 дней), острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После периода лихорадки до 39-40°С в течение 7-12 дней (то есть более продолжительного, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2-4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативны, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.

Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) - клиническая форма болезни легионеров, по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические изменения, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ. Характерны эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основным фактором передачи является водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Решающее значение имеют данные серологического (РНИФ) и микробиологического исследования.

Сибирская язва. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 40°С, общей слабости, конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы), катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов тяжелое, отмечаются сильные боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия, артериальное давление снижено, профузный пот. Мокрота имеет примесь крови вязкой консистенции. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии, плеврита, медиастинита. Диагноз подтверждается эпидемиологическими и клиническими данными, лабораторной идентификацией палочки сибирской язвы.

Бруцеллез. Многообразие клинических проявлений заболевания создает трудности при определении диагноза и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным, признаки общей интоксикации отсутствуют. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена, учитываются данные эпидемиологического анамнеза.

Менингококковая инфекция. Локализованные и генерализованные формы инфекции по началу развития заболевания и ряду клинических симптомов имеют много общего с гриппом. При менингококковом назофарингите наиболее частыми жалобами является головная боль, преимущественно в лобно-теменной области, боль в горле, сухой кашель, заложенность носа. Эти симптомы сопровождаются в большинстве случаев ухудшением общего самочувствия больных: недомоганием, вялостью, слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Кожные покровы бледные, склеры инъецированы. Заметна яркая гиперемия, крупная зернистость и отек задней стенки глотки («булыжная мостовая»). У многих больных задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом (гнойная «дорожка»). В периферической крови часто регистрируется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Диагноз подтверждается бактериоскопически, бактериологически, также используются ИФА, РНГА, ПЦР.

Лептоспироз. Острое начало заболевания с ознобом и высокой лихорадкой, сильная головная и мышечная боль, развитие катарального синдрома характерны и для гриппа, и для лептоспироза. Очевидно, это послужило основанием для С. Тарасова назвать один из сероваров лептоспироза Leptospira grippotyphosa. Болезнь начинается остро, среди полного благополучия, без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, температура тела быстро достигает высоких цифр. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Патогномоничным признаком лептоспироза являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедер и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больным тяжело передвигаться или они не могут двигаться совсем (при тяжелых формах). При объективном обследовании обращает на себя внимание гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, нередко появляется экзантема. Для диагностики существенную роль имеют эпидемиологические данные (водный анамнез). Диагноз «грипп» в летний период всегда сомнителен. В крови больных лептоспирозом выражен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфопения, значительно увеличена СОЭ. Подтверждение диагноза проводится на основании РА, РНГА и ПЦР.

В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы, малярией, гепатитом А, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом. Осуществить это возможно при знании типичной клинической симптоматики, свойственной каждой этиологической форме заболевания, а также при использовании специфических лабораторных исследований.