Эталоны правильных ответов к задаче №46
1. У больного Б, 65 лет, с жалобами на одышку, кашель, выделение мокроты при объективном осмотре выявлены признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Из анамнеза известно, что страдает ХОБЛ на протяжении последних нескольких лет. Среди факторов риска, способствующих развитию ХОБЛ у данного больного, следует обратить внимание на курение. Индекс курящего человека составляет 240; анамнез курения – 40 пачек/лет, что позволяет отнести пациента Б. к категории злостных курильщиков. При исследовании функции внешнего дыхания (5 лет назад, согласно выписке из истории болезни) диагностированы признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
Данные объективного осмотра свидетельствуют о выраженной степени бронхиальной обструкции: диффузный тёплый цианоз, набухшие шейные вены, изменение форм ногтей и дистальных фаланг кистей рук, тахипноэ, ортопноэ, бочкообразная форма грудной клетки, коробочный звук при сравнительной перкуссии лёгких, увеличение границ лёгких и снижение подвижности нижнего края лёгких при топографической перкуссии лёгких, при аускультации лёгких ослабленное дыхание, сухие свистящие рассеянные хрипы на выдохе, расширение границ относительной тупости сердца вправо, эпигастральная пульсация, акцент II тона над лёгочной артерией.
Предварительный диагноз больного Б., 65 лет: ХОБЛ III стадии, обострение, бронхитический тип. Осложнение: хроническое лёгочное сердце, стадия субкомпенсации. Лёгочно-сердечная недостаточность II стадии.
2. План обследования больного Б., 65 лет, должен включать следующие методы дополнительного обследования: общий анализ крови (острофазовые изменения в период обострения, полицитемический синдром); анализ мочи (гипостенурия, протеинурия); контроль суточного диуреза; биохимическое исследование крови (липидный спектр, глюкоза, АЛАТ, АСАТ, мочевина, креатинин, общий белок, общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды); коагулограмму (повышение факторов свёртывающей системы гемостаза); анализ мокроты (лейкоциты, атипичные клетки, микроскопия с окраской по Грамму и бактериологическое исследование с оценкой чувствительности к антибиотикам); обзорную рентгенографию органов грудной полости (оценка степени выраженности эмфиземы, пневмосклероза, дифференциальная диагностика с пневмонией, туберкулёзом, опухолью); ЭКГ-исследование (ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях для выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца; холтеровское или кардиореспираторное мониторирование для диагностики аритмий сердца и нарушений дыхания во сне); исследование функции внешнего дыхания (оценка объёмных и скоростных показателей); бронхоскопию с биопсией (выраженность воспалительных изменений бронхов, дифференциальный диагноз с опухолью); эхокардиографию (оценка размеров полостей сердца, уровень давления в стволе лёгочной артерии); компьютерную томографию грудной клетки; радионуклидную вентрикулографию; катетеризацию правых отделов сердца и лёгочной артерии (определение уровня лёгочной гипертензии и дифференциальный диагноз с тромбоэмолией лёгочной артерии); определение мозгового натрийуретического пептида.
3. На основании жалоб, данных объективного осмотра и полученных результатов дополнительных методов исследования у пожилого больного, с длительным анамнезом курения (злостный курильщик) диагностированы симптомы выраженной необратимой бронхиальной обструкции и правожелудочковой сердечной недостаточности. Данные инструментального исследования подтвердили наличие признаков увеличения правого предсердия и правого желудочка, а также лёгочной гипертензии. После проведения дифференциального диагноза были исключены такие заболевания, как туберкулёз, рак лёгких, тромбоэмболия лёгочной артерии.
Окончательный клинический диагноз больного Б., 65 лет: ХОБЛ III стадии, обострение, бронхитический тип. Осложнение: хроническое лёгочное сердце, фаза субкомпенсации. Лёгочно-сердечная недостаточность II стадии.
4. Лечение больного Б., 65 лет. Немедикаментозное лечение. Питание: ограничение углеводов, соли; разгрузочные дни (молочные, картофельные); ограничение жидкости до 1 л в день. Соблюдать режим труда и отдыха с исключением чрезмерных физических нагрузок. Дыхательная гимнастика. Избегать простудных заболеваний. Снижение альвеолярной гипоксии посредством проведения длительной оксигенотерапии с уровнем кислорода в воздушной смеси 28-38% (скорость подачи 1-4 л/мин) или неинвазивной вентиляции лёгких путём создания положительного давления в конце выдоха.
Медикаментозное лечение. Бронхорасширяющие лекарственные средства (дозированный комбинированный ингалятор беродуал по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день; теопек 300 мг/сут); муколитик (амброксол 90 мг/сут); глюкокортикостероиды (раствор дексаметазона 4 мг в/в 10 дней); блокатор медленных кальциевых каналов (дилтиазем 180 мг/сут или амлодипин 10 мг/сут, под контролем АД); ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл 5 мг/сут под контролем АД); диуретик (торасемид 5мг/сут, под контролем суточного диуреза и уровня К+ в крови); коррекция микроциркуляторных нарушений (улучшение реологических и коагуляционных свойств крови); антиагреганты (трентал, курантил, гепарин), ингибитор фосфодиэстеразы-4 (даксас 500 мкг/сут), изоволемическая гемодилюция.