Эталоны правильных ответов к задаче №41
1. У больного С., 38 лет при осмотре выявлены клинические симптомы и синдромы бивентрикулярной хронической сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). О наличии левожелудочковой хронической сердечной недостаточности свидетельствуют: одышка при незначительной физической нагрузке и в покое из-за чего больной принимает вынужденное положение ортопноэ; цианоз губ, акроцианоз; тахипноэ; притупление перкуторного звука в нижних отделах обоих лёгких, где выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы; ослабленный и разлитой верхушечный толчок, смещён в VI межреберье; расширение границ относительной тупости сердца вправо, вверх и влево; тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с дефицитом пульса. О наличии правожелудочковой хронической сердечной недостаточности свидетельствуют: бледность кожных покровов, субиктеричность склер; набухшие шейные вены, не спадающиеся на выдохе; гепатомегалия; отёки стоп, голеней. Со слов больного указанные выше изменения общего состояния наблюдаются на протяжении последних 6 месяцев, первые признаки заболевания (эпизоды частого биения сердца, сопровождающиеся головной болью, головокружением, тошнотой, обильным мочеотделением, проходящие самостоятельно через несколько минут) появились около 8 лет назад, в возрасте 30 лет. Начало заболевания связывает с эмоциональными переживаниями. Из семейного анамнеза известно о смерти отца больного от сердечного заболевания в молодом возрасте. На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Осложнение: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. ХСН II Б, ФК IV.
2.План дополнительного обследования больного С., 38 лет должен включать следующие лабораторно-инструментальные методы: общий анализ крови; анализ мочи; исследование суточного диуреза; биохимическое исследование крови (липидный спектр, глюкоза, АЛАТ, АСАТ, мочевина, креатинин, общий, прямой и связанный билирубин, тиреотропный гормон, калий, натрий); коагулограмму; обзорную рентгенографию органов грудной полости; ЭКГ-исследование (ЭКГ покоя в 12 общепринятых отведениях и холтеровскоемониторирование); эхокардиографическое исследование (в том числе трансэзофагеальное для диагностики тромбоза предсердий), перфузионно-вентиляционная сцинтиграфию лёгких, радиовентрикулографию, генетическую консультацию.
3. На основании жалоб, данных объективного осмотра и полученных результатов дополнительных методов исследования у больного диагностированы симптомы застойной сердечной недостаточности; дилатация и снижение систолической сократительной функции левого и правого желудочков, при этом отсутствуют данные о специфической причине, вызвавшей эти изменения (алкоголь, инфаркт миокарда, порок сердца, миокардит и др.). Окончательный клинический диагноз: идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Гидроперикард. ХСН II Б, ФК IV.
4. Лечение больного С., 38 лет. Немедикаментозное лечение: ограничение физической активности; дыхательная гимнастика; диета с ограничением жидкости до 1 л/сут, поваренной соли до 3 г/сут, употребление продуктов богатых солями калия. Медикаментозное лечение: ингибитор ангиотензипревращающего фермента (периндоприл), титрование дозы под контролем АД, начальная доза 2 мг/сут; диуретик (раствор фуросемида в/в), доза подбирается с учётом разницы между выпитой и выделенной жидкостью (это соотношение должно быть не менее 500 мл и не более 1 л в сутки), начальная доза 2 мл; сердечный гликозид (дигоксин 0,25 мг/сут под контролем ЧСС, ЭКГ); бета-адреноблокатор (бисопролол), титрование дозы под контролем АД, частоты сокращения желудочков, ЭКГ, начальная доза 1,25 мг/сут; антикоагулянты – варфарин (доза подбирается под контролем международного нормализованного отношения) или гепарин (10 тыс. Ед болюсно, затем по 5 тыс. Ед под кожу прямой мышцы живота 4 раза в сутки под контролем активированного частичного тромбинового времени); дезагрегант (кардиомагнил 75 мг/сут). Хирургическое лечение: ресинхронизация левого и правого желудочка трёхкамерным электрокардиостимулятором, искусственный левый желудочек, трансплантация сердечно-лёгочного комплекса.